TATALAKSANA Ketoasidosis Diabetik Pada Anak Baru MDC - Edit New

Ratna Dewi Artati
FK Unhas / RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo
Makassar
Pendahuluan
Diabetes
KAD
Melitus
Faktor risiko kasus DM baru Faktor risiko kasus DM lama

• Kelalaian suntik insulin
• Usia muda (<2 thn)
• Kontrol metabolik buruk
• Diagnosis terlambat • Riwayat KAD sebelumnya
• Sosek rendah • Eating disorder, gastroenteritis, remaja
• Negara DMT1 rendah • Akses yankes terbatas
Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179
Epidemiologi
• Insidens bervariasi, level of awareness ↑, angka kejadian ↓
• Insidens KAD pada DMT1 1-10% /pasien /tahun
• Europe 11% - 67%; Australia (1985-2000) 26%
• KAD saat diagnosis DMT2 25%
• Kematian akibat KAD: edema serebri 60-90%

• Mortalitas akibat edema serebri 21-24%.
• Lain: hipokalemia, hiperkalemia, hipoglikemia, komplikasi SSP,
hematoma, trombosis, sepsis, rhabdomiolisis, edema paru
Rosenbloom AL. Diabetes Ther. 2010;1(2):103-120

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12
Kriteria Biokimiawi
Hiperglikemia
 glukosa darah >200 mg/dL (>11 mmol/L)
 Pada kasus-kasus yg jarang  glukosa darah <11 mmol/L
(ketoasidosis euglikemik)
Asidosis
 Darah vena pH <7,3 dan/atau HCO3 < 15 mEq/L
Ketonemia dan ketonuria

Ogle G, eet al. Pocketbook for Management of Diabetes in Childhood and Adolescence in Under-Resourced
Countries 2nd Ed.
Patofisiologi

Klasifikasi KAD
Berdasarkan derajat asidosis
• pH >7.2 dan < 7.3 dan HCO3 <15 mmol/L

Ringan
• pH >7.1 dan < 7.2 dan HCO3 <10 mmol/L

Sedang
• pH < 7.1 dan HCO3 < 5 mmol/L

Berat

Manifestasi Klinis
Gejala klasik DM : poliuria, polidipsi, serta penurunan berat badan
Dehidrasi, dengan derajat yang bervariasi
Mual, muntah, nyeri perut, takikardi, hipotensi, turgor kulit menurun,

dan syok
Perubahan kesadaran dengan derajat yang bervariasi, mulai dari

bingung sampai koma
Pola napas Kussmaul

Tujuan Tata Laksana KAD
Koreksi dehidrasi
Koreksi asidosis dan perbaikan ketosis
Pemulihan glukosa darah hingga mendekati

normal
Pemantauan komplikasi dan penanganannya
Identifikasi dan tangani faktor pencetus

Tata Laksana KAD Clinical Signs Biochemical features & investigations
Assess dehydration
Ketones in urine
Deep sighing respiration (Kussmaul)
Elevated blood glucose
Small of ketones
Acidemia
Lathargy/drowsiness ± vomiting
Bloood gases, urea, electrolytes
Other investigations as indicated
Diagnosis confirmed
Diabetic Ketoacidosis
Contact Senior Staff
Dehydration ≥ 5%
Shock (reduced peripheral pulses) Minimal dehydraion,
Not in shock
Reduced conscious level/coma tolerating oral fluid
Acidotic (hyperventilation)
+/- vomiting
0.9% saline 10m/s per kg IV over 1 hour

Resuscitation
Airway +/- NG tube Therapy
Breathing (100% Oxygen) IV Therapy Start with SC insulin
Circulation (0.9% Saline 20ml/kg Calculate fluid requirements Continue oral hydration
as quickly as possible; additional Correct over 48 hours
10 mL/kg boluses until Saline 0.9%
circulation is stable) ECG for abnormal T-waves
Add KCl 40 mmol per litre fluid
No improvement
Continuous insulin infusion 0.1 U/kg/hr
started 1-2 hours after fluid treatment
has been initiated
Critical Observations
Hourly blood glucose
Houlty fluid input & output
Neurological status after start of IV therapy
Monitor ECG for T-wave changes
Blood glucose 17 mmol/L (300 mg/dl) Neurological deterioration

Acidosis not improving or WARNING SIGNS:
blood glucose falls ≥ 5 mmol/L/hour (≥ 90 mg/dl/h) headache, slowing heart
rate, irritability,
decreased conscious level,
IV Therapy incontinence, specific
Re-evaluate Change to 0.45% saline + 5% glucose neurological signs
IV fluid calculations Adjust sodium infusion to promote an increase
Insulin delivery system & dose in measured serum sodium
Need for additional resuscitation
Exclued hypoglycaemia
Consider sepsis
Is it cerebral edema?
Improvement
Clinically well, tolerating oral fluids
Management
Give mannitol 0.5-1g/kg
Transition to SC Insulin Restrict IV fluids by one-third
Start SC Insulin then stop IV insulin after Call senior staff
an appropriate interval Move to ICU
Consider cranial imaging
* Bolus added when dehydration ≥5% as only after patient stabilised
presentation are often late in less-resourced settings
Ogle G, eet al. Pocketbook for Management of Diabetes in Childhood and Adolescence in Under-resourced Countries 2nd Ed.
Tata Laksana Awal
Amankan ABC
 ABC Evaluasi
 2 kateter iv  GCS
 BB Laboratorium
 Derajat dehidrasi  glukosa plasma, elektrolit
 Infeksi serum (anion gap), analisis
 Gukosa darah dan gas darah (pH, HCO3 dan
kadar beta hidroksi pCO2) vena, kadar BOHB,
butirat (BOHB) darah tepi lengkap
 Serum kreatinin, osmolalitas
plasma, serum albumin,
HbA1c fosfor, magnesium
Urinalisis
Kultur (jika demam/tanda infeksi)
EKG

Cairan dan Insulin
-Restorasi perfusi  meningkatkan

asupan glukosa dan filtrasi glomeruler
 menghambat asidosis
-Menghentikan ketogenesis
-Mengganti elektrolit yg hilang
-Memudahkan intervensi saat komplikasi
Pemberian insulin dan cairan harus terpisah  syringe pump atau 2 jalur infus
Insulin denaturasi  Infus dan peralatan lain ganti setiap 24 jam

PEMBERIAN CAIRAN
• Syok : NaCl 0.9%/Ringer’s Laktate 20

ml/kg bolus secepatnya.
Resusitasi • Umumnya 10-20 ml/kg/jam dalam 1-2 jam,
diulang bila perlu.
• Cairan Nacl 0.9% + KCL (bila diuresis +)

Penggantian • Perhitungkan balans cairan
defisit • Kecepatan rehidrasi dihitung untuk 48 jam,
cairan/rehidrasi hiperosmolaritas kronik
penurunan osmol perlahan.
memerlukan
Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014:15(Suppl.20): 154–179

Cara Penghitungan Kebutuhan Cairan pada KAD
1. Tentukan derajat dehidrasi .... % (A)
2. Tentukan defisit cairan A x Berat Badan (kg) x 1000 = B ml
3. Tentukan kebutuhan rumatan untuk 48 C ml

jam (tabel 2)
4. Tentukan kebutuhan total dalam 48 (B+C) ml
jam
5. Tentukan dalam tetesan per jam (B+C)/48 = …. ml/jam
Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.

Clinical Paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655 14
Estimasi Derajat dehidrasi
Ringan Sedang Berat

(infants ≤5%/ (infants 6%-10%/ (infants >10%-15%/
children ≤3 %) children 4%-6%) children >6%-10%)
Keadaan klinis Sadar Somnolen, iritabel Letargi
Tekanan darah Normal Normal Low

Denyut jantung Normal Meningkat/denyut Cepat/denyut kuat
lemah
Pengisian kapiler Normal 2 detik >3 detik
Turgor kulit Normal Tenting Tidak ada
Mata Normal Agak redup/turgor Redup/soft eyeball
eyeball menurun
Mukosa oral/bibir Lembab Kering Sangat kering
Output urin Normal Kurang Anuria

Kebutuhan Cairan Rumatan
Berat Badan Kebutuhan Cairan per Hari
3 – 10 kg 100 mL/kg
10 – 20 kg 1000 mL + 50 ml/kg setiap kg BB di atas 10 kg
≥ 20 kg 1500 mL + 20 ml/kg setiap kg BB di atas 20 kg
Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.

Clinical paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655 16
Cairan Rehidrasi - Two bag system
Bag 1 : Saline + 20 mEq/L K-
Pump acetate and 20 mEq/l K-
phosphate
Bag 2 : 10 % dextrose and

Pump Saline + 20 mEq/L K-acetate
Patient
and 20 mEq/L K-phosphate
Insulin Pump : Insulin at 0.05 –

Pump 0.1 units/kg/h
Contoh:
Kecepatan infus total = 200 mL/jam
Trifuse
Jenis cairan Kec infus A Kec. Infus B
akhir (%) mL/jam mL/jam
D0 200 0
D5 100 100
D7.5 50 150
D10 0 200

Insulin
 Short-acting  Mulai 1-2 jam setelah

pemberian cairan
Jenis  Rapid-acting
 Risiko hipokalemia.
 intravena (IV)
 Lakukan flushing pada karet Rute Waktu
infus sebelum dipasang
 Dosis insulin 0,05 - 0,1 IU/kgBB/jam

 Tidak perlu bolus
Dosis  Buat line IVFD untuk insulin, kadar
cairan 1 ml = 0,1 IU insulin

Terapi insulin
Kecepatan penurunan gula darah maksimal:
75 - 100 mg/dL/jam.
Tujuan pemberian
Gula darah insulin
≤ 250 mg/dL, infus bukan hanya
diganti dengan
menormalkan
D5%/NaCl 0.9%GD, tetapi
1:1 atau D5%sekaligus
in ¼ NS
mengatasi asidosis. Jangan hentikan
insulin selama asidosis masih ada
Koreksi Natrium dilakukan atas indikasi (Na < 120
walaupunmEq/L)
GD < 250mg/dl
Atur laju kecepatan insulin dan pemberian dekstrose 19

 kadar gula darah 90 - 180 mg/dL
Kalium
Semua pasien KAD perlu koreksi kalium
Hipokalemia: kalium saat resusitasi cairan awal
sebelum insulin atau setelah resusitasi
bersamaan dengan mulai pemberian insulin
Hiperkalemia (K+ >6 mEq/L): tunda pemberian
kalium sampai diuresis normal
Digunakan kalium fosfat, klorida atau asetat

Tatalaksana Gangguan Kalium
K+ <2.5 mEq/L K+ 2.5 – 3.5 mEq/L K+ 3.5 – 5.5 mEq/L K+ >5.5 mEq/L
• Berikan KCl 40-60 • Jangan berikan KCl

• Berikan KCl 1 • Berikan KCl 20-40
mEq per liter cairan hingga K+ <5.5
mEq/KgBB – evaluasi mEq per liter cairan
tiap 1 jam IVFD mEq/L
IVFD
• Monitor EKG • Evaluasi tiap 1 jam • Evaluasi tiap 1 jam
• Evaluasi tiap 1 jam
• Tunda pemberian insulin • Monitor EKG • Monitor EKG
• Target K+ > 2.5 mEq/L
K+ 3.5 – 5.5 mEq/L

K+ <2.5 mEq/L K+ 3.5 – 5.5 mEq/L
K+ 2.5 – 3.5 mEq/L
K+ > 3.5 mEq/L
Laju pemberian maksimum : 0.5 mmol/Kg/jam

Natrium
Pseudohiponatremia : kadar Na terukur rendah karena dilusi
Rumus perkiraan koreksi natrium:

1.6 (glukosa – 100 mg/dL)
Corrected Natrium = Na (periksa) + --------------------------
100
Koreksi bila (Na+) serum < 120 mmol/L

Bila (Na+) > 160 mmol/L  hipernatremia  risiko edema otak
 rehidrasi 48-72 jam
Asidosis
Terapi bikarbonat dapat menyebabkan asidosis SSP

paradoksikal dan meningkatkan risiko terjadinya
hipokalemia
Bikarbonat dapat digunakan pada kondisi hiperkalemia

berat atau jika pH darah < 6,9
Dosis 1-2 mEq/kg BB diberikan IV selama > 60 menit

Edema Otak
• Akut dan tidak dapat diprediksi
• Terjadinya dalam 24 jam pertama pengobatan (4-12 jam
Klinis pertama)
• Usia lebih muda (<5 th)
• Penderita DM baru
• Gejala DM yang lebih lama.
• Hipokapnia
• BUN yang meningkat.
• Asidosis berat.
Faktor Risiko •
•
Pemberian bikarbonat sebagai koreksi asidosis.
Kegagalan peningkatan natrium sewaktu diterapi.
• Pemberian cairan yang massif dalam 4 jam pertama atau > 4 L/m2/24
jam
• Pemberian insulin pada awal terapi cairan

Tanda neurologis
spesifik, mis : Palsi
N.Cranialis
Perubahan status Peningkatan TD
neurologis (gelisah,
irritable, pusing) (diastolic)
Nyeri kepala Waspada

Saturasi O2 ↓
dan laju jantung/ Edema (sianosis)
nadi menurun otak
• Bila ragu-ragu segera berikan Mannitol 0.5-1 gr/kgbb IV drips (20 menit), di ulang bila tidak
respon dalam 30 menit – 2 jam
• Kecepatan cairan IV dikurangi 1/3 nya.
• Alternatif : NaCl 3 % - 2.5-5 ml/Kg dalam 30 menit
Pemantauan
Tanda vital (tiap jam)
Balans cairan tiap jam
KAD berat  EKG
Glukosa darah kapiler / jam
Lab: 4-6 jam (berat: per jam)
Tanda-tanda edema serebri

Fase Pemulihan
Belajar minum/makan setelah sebelumnya “Nil by Mouth”
Peralihan dari insulin drip ke insulin subkutan (rapid acting)
Boleh coba minum bila keadaan stabil secara metabolik, yaitu :
Gula darah (mg/dl) < 250

pH > 7,3
HCO3 (mmol/L) > 15
Cairan rendah kalori (air putih) dapat diberikan untuk dicoba apakah
penderita sudah dapat diberi per oral

Kapan Insulin IV Drip Diganti Subkutan?
Pemberian insulin iv drip dapat dihentikan, bila :
Kesadaran penderita baik

Secara metabolik keadaan stabil
Penderita sudah dapat makan sedikitnya 1 kali
Saat terbaik saat sebelum makan :
• Berikan insulin subkutan 15 – 30 menit (insulin kerja cepat) sebelum makan

dimulai
• Insulin iv drip sampai 60 – 90 menit setelah insulin subkutan diberikan

Pengaturan Insulin IV Drip pada Saat Makan
Pertahankan insulin IV drip sampai penderita sudah dapat makan sedikitnya 1 kali.
Untuk makanan kecil (snack) kecepatan insulin drip diberikan 2 kali jumlah sebelumnya
dimulai saat penderita makan dan dipertahankan sampai 1/2 jam setelah selesai makan,
lalu kembali ke dosis sebelumnya.
Untuk makan besar (breakfast, lunch, dinner) kecepatan insulin drip diberikan 2 kali
jumlah sebelumnya dimulai saat mulai makan dan dipertahankan sampai 1 jam setelah
makan. Setelah itu kembalikan insulin ke dosis sebelumnya.

TAKE HOME MESSAGE
Ketoasidosis Diabetikum
1. Urutan tata laksana KAD adalah :
atasi syok, rehidrasi cairan, pemberian
insulin iv drip, koreksi kalium, koreksi Na,
koreksi asidosis (?)
2. Jenis cairan rehidrasi : NaCl 0,9%, Ringer lactat,
(kadang-kadang diperlukan penambahan
dekstrose), bukan koloid.
3. Tujuan pemberian insulin selain menormalkan
GD, tetapi sekaligus mengatasi asidosis.
Jangan hentikan insulin selama asidosis
masih ada, walaupun GD < 250 mg/dl.
4. Koreksi insulin iv drip, bukan iv bolus.
5. Koreksi insulin iv drip jangan pada awal terapi.
6. Jenis insulin : rapid/reguler.

TATALAKSANA Ketoasidosis Diabetik Pada Anak Baru MDC - Edit New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATALAKSANA Ketoasidosis Diabetik Pada Anak Baru MDC - Edit New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ratna Dewi Artati

FK Unhas / RSUP Dr. Wahidin

Faktor risiko kasus DM baru Faktor risiko kasus DM lama

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

• Kematian akibat KAD: edema serebri 60-90%

Rosenbloom AL. Diabetes Ther. 2010;1(2):103-120

Ketonemia dan ketonuria

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

• pH >7.2 dan < 7.3 dan HCO3 <15 mmol/L

• pH >7.1 dan < 7.2 dan HCO3 <10 mmol/L

• pH < 7.1 dan HCO3 < 5 mmol/L

Rustama DS, et al. Buku Ajar Endokrinologi Anak.2017;184-92

Gejala klasik DM : poliuria, polidipsi, serta penurunan berat badan

Dehidrasi, dengan derajat yang bervariasi

Mual, muntah, nyeri perut, takikardi, hipotensi, turgor kulit menurun,

Perubahan kesadaran dengan derajat yang bervariasi, mulai dari

Pola napas Kussmaul

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

Koreksi asidosis dan perbaikan ketosis

Pemulihan glukosa darah hingga mendekati

Pemantauan komplikasi dan penanganannya

Identifikasi dan tangani faktor pencetus

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

0.9% saline 10m/s per kg IV over 1 hour

Blood glucose 17 mmol/L (300 mg/dl) Neurological deterioration

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

-Restorasi perfusi  meningkatkan

Rosenbloom AL. Diabetes Ther. 2010;1(2):103-120

• Syok : NaCl 0.9%/Ringer’s Laktate 20

• Cairan Nacl 0.9% + KCL (bila diuresis +)

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014:15(Suppl.20): 154–179

1. Tentukan derajat dehidrasi .... % (A)

2. Tentukan defisit cairan A x Berat Badan (kg) x 1000 = B ml

3. Tentukan kebutuhan rumatan untuk 48 C ml

Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.

Ringan Sedang Berat

Keadaan klinis Sadar Somnolen, iritabel Letargi

Tekanan darah Normal Normal Low

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

Berat Badan Kebutuhan Cairan per Hari

10 – 20 kg 1000 mL + 50 ml/kg setiap kg BB di atas 10 kg

≥ 20 kg 1500 mL + 20 ml/kg setiap kg BB di atas 20 kg

Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.

Bag 2 : 10 % dextrose and

and 20 mEq/L K-phosphate

Insulin Pump : Insulin at 0.05 –

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

 Short-acting  Mulai 1-2 jam setelah

 Dosis insulin 0,05 - 0,1 IU/kgBB/jam

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

Atur laju kecepatan insulin dan pemberian dekstrose 19

Yati NP, Soesanti F, Tridjaja BAAP. Panduan Praktik Klinis IDAI2017;1-12

• Berikan KCl 40-60 • Jangan berikan KCl

K+ 3.5 – 5.5 mEq/L

K+ 2.5 – 3.5 mEq/L

K+ > 3.5 mEq/L

Laju pemberian maksimum : 0.5 mmol/Kg/jam

Wolfsdorf JI, et al.Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179

Rumus perkiraan koreksi natrium:

Koreksi bila (Na+) serum < 120 mmol/L

Terapi bikarbonat dapat menyebabkan asidosis SSP

Bikarbonat dapat digunakan pada kondisi hiperkalemia