PENGELOLAAN

KOMPLIKASI AKUT
PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS

Octo Indradjaja
Divisi Endokrin Metabolisme Diabetes
FK. Unpad/ RSHS - Bandung
 Komplikasi Diabetes

Akut Kronis

Krisis Hiperglikemia : Retinopati

Ketoasidosis Diabetik Vasculopati
Hiperglikemi Hiperosmoler non Nephropati
ketosis Neuropati
Asidosis Laktat

Hipoglikemia Infeksi :
Gangrene Diabetik
KRISIS METABOLIK
KRISIS HIPERGLIKEMIK
Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Diabetic ketoacidosis (DKA)
Keadaan Hiperglikemik Hiperosmoler
Hyperosmolar Hyperglicaemic State (HHS)

KRISIS HIPOGLIKEMIK
KRISIS HIPERGLIKEMIK
 BERKURANGNYA EFEKTIFITAS KERJA
INSULIN YG BEREDAR

+
Meningkatnya hormon
kontra - insulin
Glukagon, katekholamin Kortisol & GH

GLUKOSA HATI 
GLUKOSA GINJAL 
UTILISASI GLUKOSA 

Hiperglikemia
Osmolaritas extra sel 
DKA
“ DEFISIENSI “ Insulin + hormon kontra 

Lipolisis

Asam lemak Benda keton 

• Ketonemia
• Asidosis metabolik
HHS
KADAR INSULIN PLASMA RELATIF 

 Tidak cukup untuk memfasilitasi

utilisasi glukosa oleh jaringan

 Cukup untuk mencegah lipolisis

mencegah ketogenesis
DKA dan HHS
Hiperglikemia

Diuresis osmotic
 Glukosuria
 Kehilangan banyak
Na+, K+, dan Air
DKA HHS

+++ Ketosis +
+ Osmolalitas +++
FAKTOR PENCETUS
• Infeksi
• CVA / Stroke
• Alkoholisme
• Pankreatitis
• AMI
• Trauma fisik & Psi
• Obat-obat
• Penghentian insulin
(PD tipe I)
PADA PASIEN DM TIPE 1 MUDA

 Problem psikis Pola makan !

 Takut BB 
 Takut hipoglikemia
 Pemberontakan terhadap otoritas

Insulin distop

DKA
PEMERIKSAAN FISIK
 Turgor kulit kurang
 Takhikardia
 Hipotensi
 Syok
 Perubahan status mental
 Pernafasan Kussmaul (DKA)
 Koma
  Glukosa plasma
 BUN / Kreatinin
 Elektrolit
 Osmolalitas
 Urinalisis
 Keton – urin
 Keton serum
 BGA / AGD

Osmolalitas : 2 [ Na+ (mEq/L)] + glukosa mg/dl

18
 Diagnostic Criteria for DKA and HHS
DKA
Mild Moderate Severe HHS
Plasma glucose (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600
Arterial pH 7.25-7.30 7.00-7.24 < 7.00 < 7.30
Serum bicarbonate (mEq/L) 15-18 10-< 15 < 10 < 15
Urine ketones * Positive Positive Positive Small
Serum ketones * Positive Positive Positive Small
Effective serum osmolality Variable Variable Variable > 320
( mOsm/kg) 
Anion gap ‡ > 10 > 12 > 12 < 12
Alteration in sensorium Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma
or mental obtundation

* Nitroprusside reaction method :  calculation : 2 [measured Na (mEq/L)] + glucose

(mg/dl)/18; ‡ calculation : (Na+) – (Cl + HCO3) (mEq/L), See text for details.
TERAPI DKA + HHS YANG BERHASIL, MELIPUTI :

• Koreksi
1. Dehidrasi
2. Hiperglikemia
3. Keseimbangan elektrolit
4. Faktor presipitasi

• Monitoring yang sering

TERAPI CAIRAN
• Ekspansi cairan intra &
extra seluler
• Perbaikan perfusi ginjal
 Initial DKA Treatment in Primary Care

1. Evaluate vital signs and urine volume

2. IV line, start the rehydration
3. Check the blood glucose periodically Prepare the patient
(per hour if possible) for Hospital

12:00 12:30 1:00 2:00

30 min. 30 min. 60 min.

• Start insulin with bolus IV 0.18 U/kgBW, and continue with insulin drip 0.09
U/hour/kgBW
• Check blood glucose per hour with glucometer on the way to hospital
I Na Cl 0,9% 1 jam I 1 – 1,5 L

II Na+ tinggi Na+ normal Na+ rendah

Na Cl 0,45% Na Cl 0,9%

Glukosa darah  250 mg/dl

III GANTI Dextrose 5% &

Na Cl 0,45%
(150 - 250 cc/jam)
Insulin (0,05 – 0,1) U / kg / jam
PERTAHANKAN GLUKOSA DARAH

DKA : 150 – 200 mg/dl

HHS : 250 – 300 mg/dl

Agar osmolalitas tak terlalu 

bahaya hipoglikemi <
INSULIN
Sesudah cairan 1 jam
Reguler 0,15 U/kg I.V. sebagai bolus

0,1 U/kg/ jam

Bila glukosa serum tidak turun

sebanyak 50-70 mg/dl dalam 1 jam

Lipat 2 x kan setiap jam

Sampai turun 50-70 mg/dl

Glukosa  250 mg/dl

Insulin (0,05 – 0,1) U / kg / jam

Dextrose 5% & Na Cl 0,45%
(150 - 250 cc/jam)
SESUDAH FUNGSI GINJAL – O.K.
(dilihat dari diuresis)

Dipertimbangkan
pemberian K+
 Bila K+ serum < 3,3 mEq/L

Hentikan insulin
Berikan K+ 40 mEq
sampai K+ > 3,3 mEq/L

Bila K+ serum > 5,5 mEq/L

Jangan beri K+
pantau K+ setiap 2 jam

Bila K+ > 3,3 - < 5,5 mEq/L

Berikan 20-30 mEq K

dalam setiap liter cairan I.V

Pertahankan K+ antara 4-5 mEq/L

BIKARBONAT
Tentukan kebutuhan Bikarbonat

pH < 6,9 pH 6,9 - 7 pH > 7,0

Larutkan Na HCO3 50 mmol Tak perlu

(100 mmol dalam Na HCO3 dalam Na HCO3
400 ml H2O) 200 ml H2O
200 ml/jam 200 ml/jam

Ulangi pemberian bikarbonat

tiap 2 jam sampai pH > 7,0,
lalu hentikan
SESUDAH DKA & HHS TERATASI

Bila pasien NPO

Teruskan insulin IV
+ suplemen S.C.

Bila pasien bisa makan

Teruskan insulin IV
atau S.C. multipel
KOMPLIKASI PENGOBATAN
PALING SERING
• HIPOGLIKEMI Insulin >>
• HIPOKALEMI Insulin >>
• HIPERGLIKEMI Penghentian insulin I.V
BERULANG tanpa pemb. S.C.
cukup
• EDEMA SEREBRAL (t.u. anak-anak)
 Osmolalitas terlalu cepat 
KRISIS HIPOGLIKEMIK
SEBAB
• Dosis obat berlebihan :
 Insulin
 Sekretagog insulin
(Sulfonil urea dst.)
• Makan terlambat atau kurang
• Aktifitas fisik yang berat
dan mendadak
 Oral Hypoglycemic Agents (OHA)
(classified by risk of hypoglycaemia)
High risk1 Low risk1,2

Insulin Metformin

Sulfonylureas α-glucosidase inhibitors

Meglitinides Thiazolidinediones

GLP-1 receptor agonists

DPP-4 inhibitors

1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-306.

2. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636-49.
HIPOGLIKEMI AKUT
Perubahan fungsi
kognitif yg transien

HIPOGLIKEMI BERULANG
Kelainan kognitif
terakumulasi

IQ 
 Symptoms and Sign of Hypoglycemia
Hypoglycaemia

Signs Symptoms

Neuro-glycopenic Neurogenic

Pallor Cognitive Adrenergic: palpitations,

Diaphoresis impairments tremor, and anxiety/arousal
Behavioural changes Cholinergic: sweating,
Psychomotor hunger, and paresthesia
abnormalities
Seizure
Coma
Cryer PE. Diabetes. 2008;57:3169-76.
 80

70
Cathecolamine and Glucagon Secretion
Cortisol and Growth Hormone Secretion
Plasma 60
Autonomic Symptoms
Glucose
Neuroglycopenic Symptoms and Cognitive Dysfunction
(mg/dl) 50

40
Lethargy

30
Seizures and Coma

20

10

Relationships among signs, symptoms, and counterregulatory hormone responses to

progressive hypoglycemia
Hypoglycaemia and Cardiovascular Risk

Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Diabetes Care 33: 1389-94, 2010
PENCEGAHAN
• Monitor yang ketat
• OHO gol sekretagog insulin

 Dosis !
 Jadwal pemberian
 Unawareness Hypoglycemia
In elderly people receiving insulin or sulphonylureas,
the symptoms of hypoglycemia most commonly
recognized are not specific in nature:

* Transient cerebral ischemia

* Vertebrobasilar insufficiency
* Vasovagal attacks
* Cardiac dysarhythmia

McAulay V, et al. Diabet Med. 2001;18:690-705.

 Criteria for Hypoglycemia

Mild hypoglycemia Severe hypoglycemia

Still can help themselves Need help from others

Does not depend on low blood glucose level

 Management

Mild hypoglycemia Severe hypoglycemia

 Drink sugar solution or glucose tab
15-20 gr,  IV glucose 10-25 gram 1-3
 Wait for 20 min min
 Re-check blood glucose  Or glucagon 1 mg IM/SC
 If blood glucose is not ≥60 mg/dl,
 Re-administered glucose solution
 Take Home Message
• Komplikasi akut diabetes :
krisis hiperglikemi dan hipoglikemi
• Pengenalan dini komplikasi akut diabetes
• Penatalaksanaan intensif dan adekuat
• Rujuk Ke RS dengan fasilitas memadai