FARMAKOTERAPI

DIABETES MELLITUS

NURLELY, M.Sc(Pharm), Apt

Fakultas MIPA-Program Studi Farmasi
Universitas Lambung Mangkurat
2014
• DIABETES MELLITUS
Sekelompok gangguan metabolik yang ditandai dengan
hiperglikemia berhubungan dengan ketidaknormalan
metabolisme karbohidrat, lemak, protein, akibat penurunan
sekresi insulin, sensitivitas insulin atau keduanya sehingga
terjadi komplikasi mikrovaskular, mikrovaskular dan
neuropati.
 Epidemiologi
• Pada tahun 2006 jumlah diabetesi Indonesia
mencapai 14 juta orang.
• Sekitar 50 % penderita yang sadar mengidap
diabetes, 30 % melakukan pengobatan secara
teratur.
• Data WHO, Indonesia berada di urutan ke-4
terbanyak dan berdasarkan IDF terdapat 194 juta
penderita diabetes di dunia pada tahun 2003.
(www.pdfersi.co.id)
Penyebab : perubahan pola hidup (makan berlebihan,
berlemak, kurang bergerak, stress), obesitas,
genetik, gangguan sistem imun
 BATASAN DIABETES MELLITUS
Kriteria diagnostik DM apabila terdapat gejala DM (poliuria,
polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan tanpa
sebab yang jelas) ditambah salah satu dari :
1. GDA ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L )
Acak----waktu kapanpun tanpa memperhatikan jangka
waktu sejak terakhir makan.
2. GDP ≥ 126 mg/dl ( 7 mmol/L )
puasa----tidak ada asupan kalori selama 8 jam
3. GD ≥ 200 mg/dl sesudah beban glukosa 75 g pada TTGO

Apabila tidak terdapat DM maka harus terdapat hasil dua

dari kadar glukosa di atas.
 GANGGUAN TOLERANSI GLUKOSA
Kategori toleransi glukosa
Gula darah puasa : Normal : < 110 mg / dl
126 mg/dl > GTG ≥ 110 mg/dl
DM ≥ 126 mg/dl
Gula darah – TTGO : Normal : < 140 mg / dl
200 mg/dl > GTG ≥ 140 mg/dl
DM ≥ 200 mg/dl
• DM termasuk penyakit endokrin
ENDOKRIN :
1. Gladula suprenalis
a. adrenal korteks (kortikosteroid)
b.adrenal medula (NE, E)
2. Paratiroid hormon dan metabolisme kalsium
3. Tiroid (T3, T4)
4. Hormon reproduksi (pria & wanita )
5. Hipofisis Pituitari
a. anterior (ACTH, GH, LH, dll)
b.posterior (oksitosin, ADH)
6. Pankreas
a. eksokrin ( pepsinogen, lipase )
b. endokrin( insulin, somatostain, glukagon )
 Tipe sel endokrin kalenjar langerhans

Islet Cell Type Secretory Products

A cell (alpha) Glucagon

B cell (beta) Insulin, proinsulin, GABA

D cell (delta) Somatostatin

F cell Pancreatic Polypeptide

 Hormon Kalenjar Pankreas

HORMON STIMULASI INHIBISI AKSI

Penurunan glukosa Peingkatan glukosa

GLUKAGON darah, intake protein
somatostatin
darah

Peningktatan kadar Penurunan

INSULIN glukosa darah, ACH, somatostatin glukosa, sintesa
ACTH protein

SOMATOSTA pancreatic Hambat sekresi

TIN polypeptida glukagon, insulin

Inhibisi sekresi
somatostatin,
PANCREATIC Intake protein, Peningkatan kadar
kontraksi kantung
POLYPEPTIDA hipglikemi akut glukosa
empedu, sekresi
enzim pankreas
Classification of Diabetes

1. Type 1 diabetes
β-cell destruction
Usually autoimmune
2. Type 2 diabetes
Insulin resistance and insulin secretory
defect
3. Gestational diabetes
4. Impaired glucose tolerance
Patogenesis Tipe 1 Diabetes Mellitus
Patogenesis Tipe 2 Diabetes Mellitus
Merupakan suatu diabetes pada
wanita hamil.
Wanita resiko tinggi harus
dideteksi sejak awal. Jika
negatif maka dideteksi kembali
pada 24-28 minggu kehamilan

Diagnosis of Gestational Diabetes

Mellitus with a
100-g or 75-g Glucose Load
1. 100-g Glucose load
Fasting ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L)
1 hour ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 hours ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L)
3 hours ≥140 mg/dL (7.8 mmol/L)
2. 75-g Glucose load
Fasting ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L)
1 hour ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 hours ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L)
Komplikasi akut diabetes mellitus :
1. Hiperglikemia
gejala : poliuri, polidipsi, polipagia
kadar glukosa darah > kemampuan reabsorbsi
renal

2. Diabetik ketoasidosis
utama pd DM tipe I
DM 2-infeksi, trauma berat, atau stress lain
nafas bau keton, mual, muntah, pain abdomen,
hilang K, Na.
glukosa darah > 500 mg/dl, osmolalitas >
340mosm/L, koma
Komplikasi akut diabetes mellitus ( lanjutan ) :
3. Koma hiperosmolar (tanpa ketosis)
terjadi pada DM tipe 2
hiperglikemia, dehidrasi berat, hipotensi, syok
gula darah 800-2400 mg/dl
osmolalitas > 340 mosm/L---koma

4. Hipoglikemia
glukosa darah < 60 mg/dl
DM tipe 1 dan 2 : aktivitas olah raga, OAD,
puasa, dosis insulin >>
Efek CNS ; bingung, koma
Komplikasi kronik Diabetes mellitus
1. Komplikasi mikrovaskular
a. Retinopati
gangguan diabetes yang tidak segera diterapi berakibat
insiden penyakit jantung, gangguan penglihatan hingga buta.
akibat poliuria ---tubuh dehidrasi---hiperosmolaritas---lensa mata
akan menjadi kabur akibat gangguan akomodasi.
b. Nefropati
kerusakan ginjal dengan hiperfiltrasi, keluarnya albumin
yang berlebihan dalam urine. Pada DM kronis diperparah dengan
kondisi hipertensi. Apabila diterapi dapat menuunkan gejala
nefropati diabetik dan infark miokard. Obat antihipertensi yang
banyak digunakan dan berguna ACE inhibitor dan antagonis
reseptor angiotensin.
Komplikasi kronik Diabetes mellitus (lanj):
c. neuropati perifer
gejala :
- allodynia, rasa tidak nyaman kontak dgn baju atau tekstil
- hiperalgasia (stimulasi rasa nyeri )
- depresi dan impotensi secara spontan
- penurunan bobot badan

d. Neuropati otonomik
beresiko pada DE dan gastrointestinal

e. Disfungsi ereksi
jaringan corpus cavernosum penderita DM mengalami
gangguan fungsional otonomik dan endotelium, yang
merupakan mediator relaksasi otot polos corpus carvenosm penis
Komplikasi kronik Diabetes mellitus (lanj):
2. Komplikasi makrovaskuler
a. atherosklerosis
peningkatan insiden infark miokard, stroke, jantung koroner,
dislipidemia, gangren pada ekstremitas bawah.
b. hipertensi
TERAPI DIABETES MELLITUS
Tujuan terapi :
1. Pengendalian kadar glukosa darah sepanjang
hari pada rentang yang dapat diterima
2. Menjaga pertumbuhan dan perkembangan
normal pada anak-anak
3. Menghindari gejala DM
4. Menghindarkan hipoglikemia
5. Meminimalkan dan mencegah komplikasi
GOALS OF THERAPY
Terapi Non Farmakologi
1. Pengaturan pola makan
makanan sehat, mempunyai nilai nutrisi tinggi namun
rendah kalori, rendah karbohidrta kompleks, rendah
lemak jenuh, dan kolesterol.
2. Pengaturan pola hidup
istirahat cukup, menghindari stress, tidak
merokok,meminum alkohol
3. Menghindari kelebihan bobot badan
4. Berolahraga secara teratur
dapat memperbaiki sensitivitas insulin,
toleransi glukosa.
Terapi Farmakologi
1. Diabetes mellitus tipe 1
* Sekresi insulin tidak konstan sepanjang hari
---terapi DM 1
• OOA, peak, duration insulin harus match dengan pola
makan dan jadwal exercise
• Metode pemberian
1. subcutaneous (most commonly used)
– single injection
– constant infusion via pump
2. intravenous: for acute or emergency situations
3. intramuscular: rarely (variable absorption rates)
Terapi Farmakologi
1. Diabetes mellitus tipe 1(lanjt) :
• Complications of treatment with insulin:
1. Hypoglycemia
2. Allergies (rare with newer insulin analogues)
3. Antibodies (also rare)
4. Reactions with other drugs: alcohol
Tidak ada interaksi yang sangat berarti antara insulin dengan beberapa
obat yang lain ( lihat tabel interaksi obat )

• Patterns of therapy (suggested):

1. Glargine insulin at bedtime or in the morning + rapid acting bolus
insulin before each meal (four shot regimen)
2. 75/25 Lispro Mix or 70/30 Aspart Mix - twice daily (two shot
regimen)
3. Insulin pump therapy which infuses lispro or aspart insulin
continuously as basal insulin and is programmed for meal boluses
by the patient based on carbohydrate counting at meals and snacks
 Insulin Preparations - (A) Bolus Insulins
Onset Peak Time Duration
Rapid Acting
Insulin Lispro 0.25 hrs 0.5 - 1.5 hrs 3-5 hr.
Insulin Aspart 0.25 hr. 0.5 - 1.5 hr. 3-5 hr.
Short Acting
Regular 0.5 hr. 2-5 hours 5-8 hr.

Insulin Preparations - (B) Basal Insulins

Onset Peak Time Duration
Intermediate Acting
NPH 1-3 hr. 6-12 hr. 16-24 hr.
Lente 1-3 hr. 8-16 hr. 18-28 hr.
Long Acting
Ultralente 6-10 hr. 10-16 hr. 18-24 hr.
Insulin Glargine 1-2 hr. No peak 24 hr.
Combination Insulins
Basal/Bolus
* 70/30 NPH/Regular
* 75/25 NPL/Lispro(Humalog Mix)
* 70/30 NPA/Aspart (Novolog Mix)
Medications That May Affect Glycemic Control

• Drug Effect on Glucose Mechanism/Comment

• Angiotensin-converting Slight reduction Improves insulin sensitivity

• Alcohol Reduction Reduces hepatic glucose production

• α-Interferon Increase Unclear
• Diazoxide Increase Decreases insulin secretion,
• decreases peripheral glucose use
• Diuretics Increase May increase insulin resistance
• Glucocorticoids Increase Impairs insulin action
• Nicotinic acid Increase Impairs insulin action, increases
• insulin resistance
• Oral contraceptives Increase Unclear
• Pentamidine Decrease, then increase Toxic to β cells; initial release of
• stored insulin, then depletion
• Phenytoin Increase Decreases insulin secretion
• β-Blockers May increase Decreases insulin secretion
• Salicylates Decrease Inhibition of I-kappa-B kinase-beta
• (IKK-beta) (only high doses,
• e.g.,4–6 g/day)
• Sympathomimetics Slight increase Increased glycogenolysis and
• gluconeogenesis
• Clozapine and olanzapine Increase Unclear; weight gain
2. Diabetes mellitus tipe 2
1. sulfonilurea
Mekanisme kerja :
1. Menekan sel β pankreas untuk memproduksi insulin
2. Menekan sel α pankreas sehingga sekresi glukagon
menurun
3. Merangsang sel δ pankreas untuk mensekresi
somatostatin
4. Menstimulasi efek insulin di jar otot dan adipose

Generasi I: tolbutamid, asetoheksamid, klorpropamid,

tolazamid
Generasi 2 : gliburid, glimepirid, glipizid, glibenklamid,
gliklazid.
1. Sulfonilurea (lanjt..)
Interaksi Obat :
• Interaction
• Displacement from
protein binding sites
• Alters hepatic metabolism
(cytochrome P450)
Drugs
Warfarin, salicylates
phenylbutazone,sulfonamides
Chloramphenicol,monoamine
oxidase inhibitors, cimetidine,

rifampin
• Altered renal excretion Allopurinol, probenecid
Efek samping :
1. Hipoglikemia
klorpropamid, glibenklamid >>, tolbutamid <<
2. Hiponatremia
tolbutamid, klorpropamid >. Beresiko >> pada lansia, pemakaian
bersama diuretik tiazid
3. BB meningkat
 1. Sulfonilurea (lanjt..)
a. Tolbutamid
* dosis awal : 1-2 g baik sbg dosis tunggal bersama sarapan
atau dosis terbagi
* dosis pemeliharaan : 0,25-2 g sehari dalam dosis terbagi
(misal 500 mg sblm makan dan sebelum tdr ½ tab)
* bisa pada px gangguan ginjal dan aman pada lansia.

b. Klorpropamid
* kontraindikasi px gangguan hati dan ginjal
* hipoglikemik lebih sering drpd tolbutamid
* dosis tunggal pagi hari, dosis pemeliharaan : 250 mg/hari
* jarang digunakan
1. Sulfonilurea (lanjt..)
c. Tolazamid
* dosis awal 100-250 mg / hari
* bila diperlukan, bisa ditambah dengan interval 100-250
mg/ hari dan maksimal 1 g / hari
* dosis 500 mg atau lebih diberikan dalam dosis terbagi
(2 x sehari )

d. Gliburid
* mekanisme : meningktakan sekresi insulin, dengan
berikatan pada reseptor SU pada membran sel B dan
mempunyai efek dalam sel B sehingga DOA lama
* dalam bentuk tablet 1,25 mg, 2,5 mg dan 5 mg sebagai
dosis tunggal pada pagi hari, Max dose : 10mg / day
1. Sulfonilurea (lanjt..)
e. Glipizide
* dosis awal 2,5 mg-5 mg 1 x sehari 15-30 menit sblm
sarapan
* dosis ditingkatkan dengan interval bbrp hari 2,5-5 mg/
hari sblm sarapan, Max dose : 40 mg/hari
* dosis yang lebih besar dari 15 mg diberikan 2x
sehari sblm makan.

f. Gliklazide
* dosis awal 40-80 mg perhari. Max dose : 320 mg,
apabila diperlukan dosis > 160 mg, diberikan terpisah,
sebelum sarapan atau makan malam.
* mengalami metabolisme di hepar, menjadi metabolit
yang non aktif
1. Sulfonilurea (lanjt..)
g. Glimepiride
* Digunakan dalam dosis tunggal atau kombinasi dengan
insulin, khusus untuk pasien yang tidak isa
mengontrol kadar gula
• DOsis 1-2 mg dan bisa ditingkatkan 4 mg/hari. Max
dose: 6-8 mg

h. Glibenklamide
* dosis awal 5 mg bersama atau sesaat setelah makan.
* Max dose : 15 mg/ day
2. biguanida
Mekanisme kerja : tidak seperti SU melalui
perangsangan sekresi insulin, tetapi langsung
bekerja pada organ sasaran dengan menunda
absorbsi glukosa dari GIT, meningkatkan
sensitivitas insulin dan ambilan glukosa oleh sel.
Tidak merangsang maupun menghambat perubahan
glukosa menjadi lemak. Pd DM yang mengalami
obesitas dapat menurunkan berat badan
Penyerapan baik pada usus, dpt digunakan bersama
insulin atau SU.
Interaksi :
1. Dengan obat , me kan kadar glukosa darah , me
kan hipoglikemi
2. Dengan obat , me kan kadar glukosa darah , me
efek biguanida
2. Biguanida ( lanjt..)
Metformin
dosis awal 500 mg, sehari dua kali, bersama makan
Atau 850 mg 1-2 kali sehari sesudah aau bersama
mkn untuk kurangi gangguan GIT
Dosis bisa ditingatkan 2-3 g sehari ( dosis > 2 g
meningktkan efek GIT ).
Tidak dianjurkan untuk PX :
1. Penderita DM tipe 1
2. Insufisiensi hepatik
3. Alkoholisme
4. Penderita yang cenderung mengalami hipoksia
jaringan.
 3. Thiazolidindion (agonis ppar-y)
• Merupakan sensitizer insulin dengan meningkatkan
glukosa disposal pada sel dan mengurangi
produksi glukosa dalam hati.
• Mengatasi dislipidemia diabetik dengan
menurunkan kadar glukosa plasma
• Golongan obat ini : ciglitazon, troglitazon,
rosiglitazon, pioglitazon
• Pioglitazon dapat meningkatkan lipolisis trigliserida
sehingga meningkatkan HDL
• Rosiglitazon dan pioglitazon, efektif secara
monoterapi atau kombinasi dengan SU, metformin,
atau insulin
 4. Inhibitor α glukosidase
• Acarbose , miglitol
• Mekanisme kerja : menghambat enzim alfa glukosidase
dalam saluran cerna sehingga menurunkan hiperglikemia
postprandial.
• Bekerja di lumen usus, tidak menyebabkan
hipoglikemia,dan kadar insulin
• ES : efek GIT seperti kembung.
a. Acarbose
dosis awal 50 mg sehari untuk meminimalkan GIT
kemudian 3 x sehari 50 mg
dapat ditingktkan setelah 6 – 8 minggu sampai 100 mg 3x
sehari. Max dose : 200 mg 3 x sehari
 4. Inhibitor α glukosidase
• Acarbose , miglitol
• Mekanisme kerja : menghambat enzim alfa glukosidase
dalam saluran cerna sehingga menurunkan hiperglikemia
postprandial.
• Bekerja di lumen usus, tidak menyebabkan
hipoglikemia,dan kadar insulin
• ES : efek GIT seperti kembung.
a. Acarbose
dosis awal 50 mg sehari untuk meminimalkan GIT
kemudian 3 x sehari 50 mg
dapat ditingktkan setelah 6 – 8 minggu sampai 100 mg 3x
sehari. Max dose : 200 mg 3 x sehari
 Penghambat Dipeptydil peptidase-4
(DPP-4)
• Cth : sitagliptin
• Mekanisme kerja : mengurangi kemampuan enzim untuk
menginaktifkan hormon incretin GLP-1 dan GIP.
 sintesis dan sekresi insulin meningkat  kadar
glukosa meningkat  fungsi sel beta pankreas akan
meningkat

• Efek samping : mual, udema, radan nasofaring

 Meglitinida (meglinida atau glinida)
• Cth : nateglinide, repaglinide
• Mekanisme kerja : secara struktur kimia mirip dengan
sulfonilurea glibenklamida. Nateglinide mengikat reseptor
sulfonilurea pada sel beta sedangkan repaglinide mnegikat
pada sisi di dekatnya untuk menstimulasi pelepasan insulin.

• Nateglinide: efek lebih besar dari repaglinide untuk sekresi

insulin ketika glukosa plasma meningkat dan menstimulasi
sedikit insulin pada saat puasa
• OOA cepat dan DOA singkat  sebelum makan
• Efek samping : gangguan GI, hipoglikemia tetapi lebih kurang
dari sulfonilurea, urtikaria
 Tiruan incretin sintetik
• Cth : exenatide
• Exenatide : suatu peptida yang membagi bagian asam
aminonya dengan incretin, suatu GLP-1, tetapi
dikembangkan dari exendin-4 dari saliva suatu kadal
amerika utara (Gila monster)
• Exenatide akan mengikat dan mengaktivasi reseptor GLP-
1  meningkatkan sintesis insulin dan sekresi insulin dari
sel beta tanpa memicu penurunan berat badan

• Efek yang tidak diinginkan : mual, muntah,sakit kepala,

reaksi pada sisi injeksi.
THANK YOU
FOR LISTENING