DIABETES MELLITUS

OUTLINE
Nama dan Pengertian Penyakit
Insidensi/Prevalensi
Normobiologi
Etiologi
Patofisiologi
Persentasi Klinis
Diagnosis
Faktor Risiko
Penanganan non farmakologi
Penanganan farmakologi
Interaksi obat
Studi Kasus
PENGERTIAN/DEFINISI
PENGERTIAN
WHO DIPIRO BINFAR
• Penyakit Kronis • Gangguan • Gangguan
• Pankreas tidak metabolisme metabolisme kronis
cukup lemak, • Ditandai dengan
menghasilkan karbohidrat, dan kadar gula darah
protein tinggi
hormon insulin
• Penurunan • Disertai gangguan
• Insulin yang
metabolisme
dihasilkan tidak sekresi insulin karbohidrat, lipid,
bekerja efektif • Penurunan protein sebagai
sensitivitas/aktivit akibat insufiesiensi
as insulin fungsi insulin
KLASIFIKASI DIABETES
Tipe 1 DM Tipe 2 DM Gestasional DM Tipe Lain
• Diabetes • Diabetes • Intoleransi • Diabetes
akibat akibat glukosa selama akibat
autoimun resistensi kehamilan penyebab lain
• Destruksi sel β insulin dan • Terdiagnosa seperti
pankreas kurangnya pada trimester monogenic
• Terjadi pada jumlah insulin kedua atau diabetes
semua usia, ketiga syndrome
namun kehamilan ( neonatal
biasanya pada diabetes and
anak dan maturity-onset
remaja diabetes of the
young/MODY)
PREVALENSI
PREVALENSI
WHO : Jumlah WHO : Prevalensi usia
Penderita dewasa (>18 tahun)
108 (1980)  422 4,7 % (1980)  8,5%
(2014) (2014)

WHO : Prevalensi
meningkat cepat pada
negara pendapatan
menengah bawah
NORMOBIOLOGI
REGULASI
NORMAL GLUKOSA
Melibatkan multihormon : insulin,
glucagon, amylin, dan GLP-1
1. Pada saat makan amylin
berkomunikasi dengan sistem saraf
2. Untuk menakan jumlah glukosa
postprandial disekresikan glukagon
3. Terjadi perintah perlambatan
pengosongan lambung
4. Aksi tersebut mengatur glukosa di
dalam darah
5. Incretin hormon dihasilkan (GLP-1)
menigkatkan sekresi insulin
6. Menekan sekresi glukagon
SEKRESI
INSULIN
Glukosa akan masuk ke sel penghasil insulin
(Beta pankreas) melalui protein membrsn GLUT-
2. Glukosa yang telah masuk akan diubah untuk
menghasilkan ATP sehingga dengan adanya ATP
menutup ion channel K+. Ion channel tertutup
menyebabkan depolarisasi membran sehingga
ion Ca2+ banyak yang masuk ke dalam sel dan
terinduksilah pelepasan insulin
MEKANISM
E KERJA
INSULIN
Insulin akan berikatan dengan reseptornya
khususnya sub-unit alfa. Ikatan tersebut akan
mengakibatkan phoshorilasi enzim tyrosine
kinase dan akhirnya akan terjadi sinyaling PI-K.
Respon yang muncul diantaranya sintesis lipid-
protein-glikogen, aktvasi transporter GLUT-4
sehingga glukosa bisa masuk ke dalam sel.
ETIOLOGI
 ETIOLOGI
Gestasion
DM Tipe 1 DM Tipe 2 Other
al DM

Ketidakmampua
Autoimun  Sekresi insulin Intoleransi
n mengubah
Destruksi sel β berkurang dan glukosa selama
proinsulin
Pankreas resistensi insulin kehamilan
menjadi insulin
PATOFISIOLOGI
DM TIPE 1
Dimediasi oleh makrofag dan sel Limfosit T
yang mensirkulasikan autoantibodi untuk
antigen Sel β.

a. Akibat faktor pathogenesis yang tidak pasti

diketahui, terjadi modifikasi sel islet
sehingga dihasilkan antigen sel beta.
Antigen tersebut akan dibaca oleh
dendritic sel dan dikenalkan pada sel T
dengan kompleks ikatan MHC-I dan CD8.
Akibatnya sel T menghasilkan sitokin
seperti Interferon gamma
b. Pada jalur lain, antigen sel Beta akan
dibaca oleh immature dendrtitic sel,
berpindah ke nodus limpa dan
mengenalkan antigen tersebut ke sel T
dengan kompleks MHC kelas II dan CD4.
Sel T tersebut bermigrasi ke sel Beta lain
dan menghasilkan berbagai macam sitokin
c. Sitokin yang dihasilkan menyebabkan
apoptosis atau kematian sel.
DM TIPE 2
Resistensi Insulin dan Penurunan sekresi
insulin disebabkan oleh obesitas dan
predisposisi genetik
 DM TIPE 2
The molecular linked pathway between obesity and IR
(Insulin Resistance).
(A) IR triggered by the increase in FAs through
intracellular metabolites that activate PKC (Protein
Kinase C), leading to inhibit insulin signaling by
activation of serine/threonine kinases.
(B) Insulin signaling modulated by changes in
adipokines secretion.
(C) In the adipose tissue; the increased in the ATMs
mediated the increase of the inflammatory cytokines
that inhibit insulin signaling.
(D) Insulin signaling inhibited by mediators (Endocrine
and Inflammatory) converging on serine/threonine
kinases.
(E) IR exacerbated by activation of NF-κB heightens
inflammatory responses.
(F) Adipokines induced SOCS family proteins interfering
with IRS-1 and IRS-2 tyrosine phosphorylation or by
targeting IRS-1 and IRS-2 for proteosomal degradation
inducing IR.
(G) IR triggered by activation TLR4 and innate immune
response by FAs.
(H) Alteration in peripheral IS is related to the central
response to hormonal and nutrient signals
GESTASIONAL
DM
Pada saat hamil terjadi resistensi insulin
akibat dari perubahan hormon,
perubahan komposisi lemak, dan
beberapa faktor pemicu resistensi lain.
DIAGNOSIS
CARA DIAGNOSIS

HbA1c

Glukosa puasa
Glukosa
Glukosa 2 Jam darah
post pandrial
NILAI NORMAL KADAR GLUKOSA
DARAH
Fasting Plasma Glucose (FPG) 2 Hour Postload Plasma
Kategori
(mg/dL) Glucose (mg/dL)
Normal < 100 < 140
Prediabetes 100-125 * 140-199 **
Diabetes Mellitus ≥ 126 ≥ 200

* = Glukosa darah puasa terganggu (GDPT)

** = Toleransi glukosa terganggu (TGT)

HbA1c
PERSENTASI KLINIS
GEJALA
• Poliuria • Tanpa gejala muncul tanpa
• Polidipsia diketahui  diketahui sudah
• Polifagia berkembang/komplikasi
• Penurunan BB • Lethargy/Lesu
• Cepat merasa lelah • Poliuria
• Iritabilitas • Nocturia
• Pruritus • Polydipsia

DM Tipe 1 DM Tipe 2
FAKTOR RISIKO
FAKTOR RISIKO
DM 2 GDM

• Riwayat : Diabetes dalam • Pernah hamil dengan

keluarga, melahrikan bayi BB
>4 kg, IFG atau IGT
• Obesitas
• Umur
• Hipertensi
• Hiperlipidemia
• Kurang olahraga
• Pola makan rendah serat
gestasional diabetes
• Melahirkan bayi dengan BB
lebih dari 9 pound
• Overweight/obesitas
• Lebih dari 25 tahun
• Riwayat DM pada keluarga
TERAPI
TUJUAN TERAPI

Mencegah kemungkinan
Mengontrol kadar risiko komplikasi penyakit
glukosa darah secara mikrovascular dan
makrovascular
GLUCOSE LOWERING AGENT
Insulin Sulfonil urea Biguanida

@-Glucosidase
Thiazolidindione GLP-1 Agonist
inhibitor

Meglitinide DPP IV inhibitor SGLT-2

INSULIN
• Rapid  15-30 menit. 3-5 jam. • Hypoglycemia • Tidak ada interaksi signifikan
Lispro (Humalog), Aspart • Penambahan BB  penggunaan • Obat yang mempengaruhi
(Novolog) kalori secara efektif glucose control : diuretic
• Short acting  0,5-1 jam. 3-6 • Hipersensitivitas (meningkatkan resistensi insulin)
jam. Regular (Humulin)
• Intermediete  2-4 jam. 8-12
jam. NPH
• Long  2 jam. 14-24 jam. Insulin
glargine (Lantus)

Jenis
Efek Samping Interaksi
(onset/durasi)
(FDA)
SULFONIL
UREA
(MEKANISME)
Meningkatkan sekresi insulin.
Sulfonilurea berikatan dengan reseptornya di sel beta. Ikatan
tersebut menyebabkan penutupan channel adenosine-
triophosphate dependent potassium ion (K+) sehingga
berakibat pada depolarisasi membran. Ion channel Ca2+
yang dipengaruhi oleh voltase terbuka sehingga
meningkatkan jumlah Ca2+ intracellular. Peningkatan
tersebut menyebabkan translokasi granul pengsekresi insulin
ke permukaan sehingga granul tersebut di eksositosis.
SULFONIL UREA
• Generasi pertama :
Acetohexamide, Chlorpropamide,
Tolazamide, Tolbutamide
• Generasi Kedua : Glimepiride,
Glipizide, Glyburide
• Hypoglycemia • Menggantikan ikatan protein :
• Hyponatremia Warfarin, Salicylates,
• Weight gain Phenylbutazone, Sulfonamida
• Skin rash • Mengubah metabolisme di hati
• Hemolytic anemia (Cytorome P450) : Kloramfenikol,
• GI uset MAO inhibitor, Cimetidine,
Rifampin
• Cholestasis • Mengubah ekskresi renal :
Allopurinol, Probenecid

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
BIGUANID
(MEKANISME)
meningkatkan sensitivitas insulin
sehingga uptake glucose di jaringan
meningkat.
BIGUANID
• Metformin • Gastrointestinal effect : • Cimetidine : berkompetisi di
Abdominal discomfort, perut renal tubular  konsentrasi
kembung, diare metformin menjadi tinggi
• Hypoglycemia • Obat cationic : procainamide,
• Lactic acidosis (jarang) digoxin, quinidine, trimethoprim,
dan vancomycin

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
THIAZOLIDINDI
ONES
(MEKANISME)
TZD mengaktifkan PPAR-Gamma yang
ada pada jaringan adiposa sehingga
menimbulkan diferensiasi jaringan
adiposa, berkurangnya poernghasilan
asam lemak, peningkatan sensitivitas
insulin
THIAZOLIDINEDIONES
• Pioglitazone • Hepatotoxicity • Inducer atau Inhibitor CYP3A4
• Rosiglitazone • Hypoglycemia dan CYP2C8, atau CYP2C8 dan
• CYP2C9 : Gemfibrozil, Rifampin
Infeksi saluran pernafasan atas • Pioglitazone – Gemfibrozil :
• Retensi cairan Meningkatkan konsdentrasi
• Pengurangan plasma plasma Pioglitazone
hemoglobin  anemia • Pioglitazone – Rifampin :
• Edema Rifampin menurunkan level atau
• Peningkatan BB efek pioglitazone dengan
mempengaruhi enzim CYP3A4

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
@-GLUCOSIDASE
INHIBITOR
(MEKANISME)
Menghambat enzim maltase,
isomaltase, sucrase, dan glucoamilase di
usus halus sehingga memperlambat
pemecahan sukrosa dan karbohidrat
kompleks. Efek akhir adalah mengurangi
peningkatan glukosa darah postprandial
@-GLUCOSIDASE INHIBITOR
• Acarbose • GI efek : kembung, nyeri • Pramlintide : efek sinergis
• Miglitol perut, diare terhadap penghambatan
penyerapan nutrisi
• Gemifloxacin : Antibiotik
Quinolones menyebabkan
hyper atau hypoglycemia
• Mipomersen : meningkatkan
efek hepatotoxicity

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
GLP-1 AGONIST
(MEKANISME)
Meningkatkan sekresi insulin. GLP-1
berikatan dengan reseptor mengaktifkan
cAMP lalu PKA sehingga terjadi stimulasi
sekresi insulin
Menghambat sekresi glukagon
Mmperlambat pengosonganlambung
GLP-1 AGONIST
• Exenatide • Nausea • Analgesik :
• Albiglutide • Vomit acetaminophen.
• Lixisenatide • Diare Exenatide menurunkan
• Dulaglutide level/efek
acetaminophen
• Acarbose : efek sinergis

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
MEGLITINIDE
(MEKANISME)
menstimulasi sekresi insulin dengan
menutup pompa channel K+ sehingga
terjadi depolarisasi membran. Ca2+
masuk  translokasi granul penghasil
insulin.
MEGLITINIDE
• Repaglinide • Hypoglycemia • Obat obat inducer
• Nateglinid • Infeksi saluran atau inhibitor
pernafasan atas CYP3A4 : gemfibrozil
• Headache (meningkatkan
waktu paruh
repaglinide)

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
DPP IV
INHIBITOR
(MEKANISME)
Memperpanjang waktu paruh senyawa
endogen GLP-1
DPP IV INHIBITOR
• Sitagliptin • Mild hypoglycemia • Obat yang
• Vildagliptin mempengaruhi enzim
• Linagliptin CYP3A4 dan CYP2C8
• Alogliptin • Sitagliptin
mempengaruhi kinetic
digoxin dan cyclosporine

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
SGLT-2
INHIBITOR/SOD
IUM GLUCOSE
CO-
TRANSPORTER
2 INHIBITOR
(MEKANISME)
Data keamanan dan efikasi belum terbukti
pada DM tipe 1 sehingga SLGT-2 inhibitor
ini belum diapprove oleh FDA untuk DM
tipe 1.
Penghambatan reabsorpsi glukosa sehingga
meningkatkan ekskresi glukosa urin.
SGLT-2 INHIBITOR

• Canagliflozin • Infeksi mycotic pada • Sulfonil urea  efek

• Dapagliflozin saluran genital wanita sinergis
• Empaglifozin • Meningkatnya urinasi • Insulin  Efek sinergis
• Vulvovaginal pruritus
• Infeksi saluran urinasi
• Renal impairment

Efek
Zat Aktif Interaksi
Samping
TERAPI DM TIPE 1
• Insulin
• Pramlintide
Farmakologi • Investigational agent : Metformin

• Pancreas islet transplantation

• Diet
Non-
Farmakologi
• Olahraga
 FARMAKOLOGI DM 1
INSULIN
• Multiple dose (3-4 kali) injeksi insulin per
hari
• Atau CSII  continuous subcutaneous
insulin infusion
• Disesuaikan dengan intake karbohidrat
• Gunakan insulin analog untuk mengurangi
efek hypoglycemia
• Individu yang telah sukses dengan CSII harus
melanjutkan hingga usia 65 tahun
• Short acting dan intermediete acting
PRAMLINTIDE (amylin analog)
• Agen yang memperlambat pengosongan
lambung, mengurangi sekresi glukagon oleh
pankreas, meningkatkan kekenyangan
• Sudah di approve oleh FDA dapat digunakan
pada DM type 1.
• Mengurangi penggunaan insulin sehingga
mencegah risiko hypoglycemia.
INVESTIGATIONAL AGENT
(Metformin)
• Metformin  mengurangi kebutuhan insulin
dan meningkatkan metabolisme pada
overweight
• Incretin-Based Therapies  GLP-1 dan DPP
4 not approved by FDA
• Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhobitors
(SGLT2)  insufficient data to recommend
treatment in type 1 diabetes
 NON-FARMAKOLOGI DM 1
Pankreas and Islet Cell
Transplantation
• Mengontrol glucose level
• Membutuhkan
immunosupresan  efek
samping  diperuntukkan
bagi pasien yang menjalani
transplantasi renal atau
reccurent ketoacidosis, severe
hyoglycemia
Diet
• DM 1 : mengatur administrasi
insulin dengan diet seimbang
 BB sehat
• DM 2 : pembatasan kalori 
penurunan BB
• Komposisi : Karbohidrat 60-
70%, protein 10-15%, lemak
20-25%
Aktivitas fisik
• Anak  min 60 menit aktivitas
fisik setiap hari
• Dewasa  min 150
mrnit/minggu dengan aktivitas
aerobik (50-70% maks.heart
rate). Min. 3 hari/minggu
• Mengurangi waktu diam
DIET
• Mengganti sumber karbohidrat
• Menambah gula dari biji-bijian, polong-polongan, sayuran, buah.
Karbohidrat • Konsumsi pemanis dihindari

• Diabetic kidney disease  0,8 g/kgBB/hari

Protein

• Sumber lemak dari bahan nabati (mengandung asam lemak tak jenuh)
Lemak

• Konsumsi dibatasi  <2300 mg/hari

Sodium
TERAPI DM TIPE 2
• Glucose lowering agent
Farmakologi

• Diet
Non-
Farmakologi
• Olahraga
ALGORITMA
TERAPI DM
TIPE 2 (ADA
2016)
ALGORITMA
TERAPI DM
TIPE 2 (DIPIRO
7)
PENGGUNAAN
INSULIN DM
TIPE 2 (ADA
2016)
PENGGUNAAN
INSULIN DM
TIPE 2 (DIPIRO
2016)
Pemilihan terapi insulin didasarkan pada nilai
HbA1c. Jika HbA1c ≥ 10% atau <8,5% (gagal
agen oral) maka urutan penggunaan insulin
adalah sekali sehari, multi-dose, lalu
dilanjutkan management intensive. Berbeda
jika kegagalan terapi agen oral yang
menyebabkan HbA1c ≥ 8,5%, insulin yang
diberikan terlebih dahulu adalah multi dose
indulin.
TERAPI GDM
Lifestyle Management
Terapi nutrisi Terapi Farmakologi
Aktivitas fisik
Jika hyperglycemia pada awal Target Terapi
Pengaturan berat badan
pemeriksaan tinggi
disesuaikan dengan BB sebelum
mengalami GDM Insulin sebagai first line terapi Glukosa Puasa : ≤ 95 mg/dL
Sulfonylurea  menembus Glukosa 2 jam PP : ≤ 120 mg/Dl
placenta, risiko hypoglycemia pada HbA1C : 6-6,5%
neonatus
Metformin  menembus
placenta, tinggi risiko prematur
Agen lain  tidak ada data
keamanan
KONDISI KHUSUS (OLDER
ADULT)
▪ Target Terapi
▪ Metformin  first line agent, kontraindikasi untuk pasien
dengan gangguan ginjal atau gagal jantung
▪ Sulfonil urea & insulin secretagogues lain  efek
hipoglikemia digunakan dengan perhatian
▪ Incretin based therapies (GLP-1 agonist & DPP IV inh) 
sedikit efek samping, tidak menyebabkan peningkatan efek
merugikan pada cardiovascular
▪ SGLT-2  data efficacy dan keamanan terbatas
KONDISI KHUSUS (ANAK)
▪ Target terapi

▪ DM 1  Insulin
▪ DM 2  Metformin
EVALUASI TERAPI
HbA1C
<7%

Untuk pasien yang 2 kali

mencapai target dalam
terapi dengan satu
regimen tetap tahun

4 kali Untuk pasien yang tidak

dalam mencapai target terapi atau
satu menerima perubahan terapi
tahun
KOMPLIKASI
Macrovascular
• melibatkan sejumlah besar pembuluh darah pada beberapa
bagian tubuh
• Cardiovascular disease

Microvascular
• melibatkan sejumlah kecil pembuluh darah pada beberapa
bagian tubuh
• Contoh : nephropathy, retinopathy, neuropathy
MONITORING KOMPLIKASI
▪ Pemeriksaan mata : setiap tahun untuk DM tipe 2,
pemeriksaan awal pada 3-5 tahun pertama untuk
DM tipe 1, kemudian setiap tahun.
▪ Tekanan darah dan feet (kaki) : setiap kunjungan
▪ Pemeriksaan urin (microalbumin) : setahun sekali
▪ Abnormalitas lipid : setiap tahun, dapat lebih sering
STUDI KASUS
Kondisi :
Wanita 45 tahun dengan DM tipe 2 datang melakukan kunjungan dokter setelah
mendapatkan hasil pemeriksaan HbA1c. Dia mengeluh dengan penggunaan metformin
1000 mg dua kali sehari. Pemeriksaan gula darah mandiri menunjukkan sedikit perbaikan
dan tetap tinggi. Dia mengaku tidak bijak dalam konsumsi makanan beberapa hari
terakhir, memakan beberapa desert dengan teman-temannya. Untuk aktivitas dia
berjalan 10-15 menit perhari. Dia menyangkal poliuria, polidipsia, dan pandangan kabur.
Riwayat penggunaan obat :
• Diabetes terdiagnosa 6 bulan lalu dengan nilai HbA1c 8%, pasien menerima metformin
500mg dua kali sehari dalam 3 bulan HbA1c menjadi 7,6%. Metformin dinaikan
menjadi 1000mg dan pasien tidak mengalami hipoglikemia signifikan
• Hipertensi  Lisinopril 40mg/hari
• Dislipidemia  Atorvastatin 20mg/hari
• Esfageal reflux disease  Omeprazole 20mg/hari
Petanda Klinis & Hasil Lab :
• Tekanan darah : 122/76 mmHg
• Heart rate : 82
• Respiratory rate : 18
• BB : 196 pound = 98 kg (tidak mengalami kenaikan atau penurunan BB semenjak
mulai pengobatan DM)
• BMI : 32,6
• HbA1c : 7,3%
• Glukosa puasa : 120mg/dl-150mg/dl
• Glukosa postprandial : 190-220 mg/dl
Assessment
• Target terapi HbA1c 7%, glukosa puasa <130mg/dl  HbA1c pasien mengalami
perbaikan semenjak mulai terapi dengan metformin namun masih belum mencapai
target terapi. Hal ini dapat disebabkan karena pola konsumsi pasien, masih kurangnya
aktivitas, dan obesitas.
Plan
• Edukasi pasien dan pemberian dukungan  konsultasi perubahan gaya hidup
• Jika target HbA1c tidak tercapai hanya dengan metformin maka diberi agen lain
sulfonilurea/TZD/GLP-1 agonist/DPP 4 inhibitor
• Pertimbangan pemilihan agen tambahan : kecenderungan pasien terhadap rute
administrasi, efficacy penurunan HbA1c, potensi hipoglikemia, potensi kenaikan BB,
efek samping, harga
DAFTAR PUSATAKA
▪ American Diabetes Association, 2016, Diabetes Care
▪ Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR,Wells BG, Posey LM, 2014, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Ninth Edition, Mc Graw
Hall, United States. 
▪ Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, 2005, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus, Direktorat Jenderal Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI
▪ Tibaldi, Josep M, 2013, Incorporating Incretin-Based Therapies into Clinical Pratice for Patient with Type 2 Diabetes, doi 10.1007/s12325-
014-0100-5
▪ Willimas, John A, 2014, GLP-1, The Pancreapedia, doi 10.3998/panc.2014.7
▪ Aronoff, Stephen L, et al, 2004, Glucose Metabolism and Regulation : Beyond Insulin and Glucagon, Towne Centre Drive, San Diego
▪ Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013, Riset Kesehatan Dasar 2013, Kementrian Kesehatan RI
▪ Luman, Andy, 2015, Peran Inhibitor Sodium Glucose Co-transporter 2 (SGLT2) pada Terapi Diabetes Melitus, IAI CDK-230/vol.42 no.7
▪ Dornhost, Anne, 2001, Insulinotropic meglitinde analogues, The Lancet Vol 358
▪ Pernicova, Ida, 2014, Metformin-mode of action and clonical implication for diabetes and cancer, Nature Reviews Ndocrinology, doi
10.1038/nrendo.2013.258
▪ Roncarolo, Maria-Grazia, 2007, Regulatory T-cell immunotheraopy for tolerance to self antigens and alloantigens in humans, Nature reviess
Immunology, doi : 10.1038/nri2138
▪ Wong, Eva Y, 2016, A Revies of Sodium Glucoe Co transporter 2 (SGLT2) Inhibitor for type 2 Diabetes Mellitus, MedCrave Pharmacy
&Pharmacology International Journal Vol 4 Issue 2
▪ Gallager, Emily, 2015, Obesity and Diabetes : The Increased Risk of Cancer and Cancer-Related Mortality, Physiol Rev 95, doi
10.1152/physrev.00030.2014
▪ AlSaraj, Fuad, 2015, Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus, Intech, doi 10.5772/59183
▪ http://www.medpagetoday.com/resource-center/diabetes/case%20study-uncontrolled-type%202/a/39768
TERIMAKASIH