BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan gizi rawat inap merupakan pelayanan gizi yang dimulai dari
proses pengkajian gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi meliputi perencanaan,
penyediaan makanan, penyuluhan/edukasi, dan konseling gizi serta
monitoring dan evaluasi gizi. Terapi gizi atau terapi diet adalah bagian dari
perawatan penyakit atau kondisi klinis yang harus diperhatikan agar
pemberiannya tidak melebihi kemampuan organ tubuh untuk melaksanakan
fungsi metabolisme. Terapi gizi harus selalu disesuaikan dengan perubahan
fungsi organ. Pemberian diet pasien harus dievaluasi dan diperbaiki sesuai
dengan perubahan keadaan klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium, baik
pasien rawat inap maupun rawat jalan. Upaya peningkatan status gizi dan
kesehatan masyarakat baik didalam maupun di luar rumah sakit, merupakan
tugas dan tanggung jawab tenaga kesehatan, terutama tenaga gizi.
Mekanisme pelayanan gizi rawat inap yaitu pertama dilakukannya
skrining gizi, selanjutnya dilakukan Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
pada pasien yang beresiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan
atau kondisi khusus dengan penyakit tertentu. Langkah langkah PAGT
meliputi assesment (pengkajian gizi), diagnosis gizi, intervensi gizi,
monitoring dan evaluasi.
Osteosarkoma merupakan keganasan primer pada tulang yang paling
sering dijumpai dan ditandai dengan adanya sel- sel mesenkim ganas yang
memproduksi osteoid atau sel tulang imature. Insidens osteosarkoma
diperkirakan sekitar 2-3 per 1 juta per tahun, pada remaja lebih tinggi yaitu 811 per 1 juta per tahun, laki-laki 1,4 kali lebih sering mengalami
osteosarkoma dibandingkan dengan perempuan. Osteosarkoma dengan
derajat keganasan tinggi sangat mudah menyebar. Puncak pertama adalah
dalam kelompok umur 10-14 tahun, bertepatan dengan percepatan

pertumbuhan pubertas. Hal ini menunjukkan hubungan yang erat antara

percepatan pertumbuhan remaja dan osteosarkoma.
Febrile neutropenia merupakan sebuah komplikasi yang sering terjadi
pada pasien dengan kanker dan telah diteliti lebih dari 30 tahun. Pasien
dengan febril neutropeni biasanya di sertai dengan penyakit kanker yang
diderita dikarenakan pengaruh yang timbul dari pengobatan kanker ataupun
dari penyakit kanker itu sendiri.
Dalam rangka Praktek Kerja Lapangan (PKL) di RSUPN Dr.Cipto
Mangunkusumo, mahasiswa PKL mempelajari MAGK dimana salah satu
tugasnya adalah studi kasus dengan tujuan agar mahasiswa mampu
memberikan terapi diet dan melakukan anamnesa riwayat gizi pasien sesuai
dengan kondisi penyakitnya sehingga pasien dapat memperoleh asupan
makanan dan zat gizi guna mempertahankan status gizi dan membantu
mempercepat penyembuhan panyakit.
B. Tujuan Studi Kasus
1. Tujuan Umum
:
Mengetahui Proses Asuhan Gizi Terstandar Pada Pasien dengan Febrile
Neutropenia, Osteosarkoma dengan Gizi Buruk Marasmik Di Ruang
Perawatan Non Infeksi Departemen Ilmu Kesehatan Anak Unit Pelayanan
Rawat Inap Terpadu Gedung A RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta.
2. Tujuan khusus
1. Mengetahui diagnosis pasien dan hasil skrinning gizi
2. Membuat pengkajian gizi berdasarkan assessment meliputi data
antropometri, biokimia, fisik/klinis dan riwayat makan
3. Membuat diagnosis gizi
4. Merencanakan dan mengimplementasikan intervensi gizi
5. Melakukan monitoring dan evaluasi
C. Waktu dan Tempat
Studi Kasus ini dilakukan di Ruang Perawatan Non Infeksi Departemen
Ilmu Kesehatan Anak Unit Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta. Pengamatan dilakukan pada
tanggal 3 5 April 2015.
D. Metode Studi Kasus
1. Wawancara
2

Menanyakan kepada pasien mengenai kebiasaan makan, frekuensi

makan, pola makan, dan asupan makan sebelum masuk rumah sakit.
2. Pengamatan
Mengamati asupan makan pasien selama 3 hari perawatan di rumah
sakit.
3. Observasi
Melakukan

pengkajian

perkembangan

penyakit

pasien,

data

laboratorium, dan pemeriksaan lain yang menunjang.

4. Food Recall
Menanyakan kembali kepada pasien atau keluarga pasien mengenai
makan pasien selama 24 jam yang lalu dengan cara mengingat ulang
makanan yang di konsumsi dari dalam rumah sakit dan dari luar
rumah sakit.
5. Food Weighing
Menimbang makaan sebelum diberikan kepada pasien sesuai dengan
intervensi yang diberikan dan sisa makanan yang tidak di konsumsi.
E. Manfaat Studi Kasus
1. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan mampu melakukan peroses asukan gizi di
rumah

sakit

dan

mengevaluasinya

berdasarkan

teori

dan

pengetahuan yang telah didapatkan saat kuliah.

2. Bagi Rumah Sakit
Dapat digunakan sebagai bahan evaluasi pelayanan gizi di rumah
sakit terutama di ruang rawat inap.
3. Bagi Pasien
Membantu dan mempercepat proses penyembuhan pasien melalui
makanan yang diberikan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Febrile Neutropenia
1.a Definisi
Febrile neutropenia (FN) adalah suatu keadaan pasien
ketika suhu tubuh melalui temperatur oral mencapai >38,5 oC atau
>38,0oC selama 2 jam dan jumlah hitung neutrofil <500 sel/mm 3
atau <1000 sel/mm3 yang diprediksi akan menurun sampai <500
sel/mm3. Febrile neutropenia merupakan suatu perkembangan
dari

demam,

sering

disertai

tanda-tanda

infeksi,

seperti

neutropenia, dengan jumlah hitung abnormal rendah dari

granulosit neutrofil (tipe sel darah putih).
Neutrofil merupakan salah satu dari tipe dari sel darah
putih.

Neutrofil

mengandung

enzim

yang

membantu

sel

membunuh dan mengolah mikroorganisme yang dikenal dengan

fagosit. Neutrofil diproduksi di sumsum tulang dan dilepaskan ke
saluran darah. Neutrofil memiliki waktu hidup selama 3 hari.
Adanya neutropenia merupakan meningkatnya kerentanan
terhadap terjadinya infeksi bakteri. Derajat resiko terjadinya
neutropenia tergantung dari penyebab dan kegawatan dari
neutropenia, kondisi medis pasien, ada atau tidaknya pemeriksan
sumsum tulang dan cadangan dari produksi neutrofil. Infeksi yang
4

paling sering terjadi disebabkan oleh bakteri yang tempat

normalnya adalah di kulit (Stphylococcus Aureus) atau dari
traktus gastrointestinal dan traktus urinarius. Infeksi jamur juga
sering terjadi pada pasien dengan neutropenia. Infeksi terbatas di
daerah mulut, genital dan kulit atau dapat menyebar lewat
saluran darah sampai ke paru atau organ lain.
Pasien dengan keganasan hematologik memiliki risiko yang
tinggi terjadi neutropenia. Febris neutropenia merupakan ke
gawat daruratan onkologi yang mengancam nyawa yang perlu
intervensi antibiotik segera dan evaluasi sepsis. Pasien yang
pernah mengalami febris neutropenia setelah kemoterapi, maka
akan menjadi risiko tinggi dan seharusnya mendapat CSF
(Colony-Stimulating Factor) selama siklus kemoterapi kecuali
dosis kemoterapi dikurangi.
Beberapa hal yang

dapat

menyebabkan

terjadinya

neutropenia pada pasien dengan kanker dalam pengobatan

dengan kemoterapi, yaitu :
1. Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan sumsum
tulang tidak dapat bekerja dengan baik menyebabkan
menurunnya produksi neutrofil
2. Kanker mempengaruhi sumsum tulang secara langsung,
termasuk leukimia, limfoma dan myeloma atau metastase
dari kanker
3. Radioterapi juga mempengaruhi sumsum tulang terutama bila

mengenai beberapa temapat di tubuh, atau pelvis, abdomen,

kaki dan dada.
Febris neutropenia terjadi pada 10-50% pasien setelah
kemoterapi dengan tumor yang padat. Dan lebih dari 80% setelah
kemoterapi

pada

pasien

dengan

keganasan

hematologi.

Perkiraan 30% pasien dengan regimen kemoterapi kombinasi,

dapat terjadi jumlah hitung neutrofil yang absolut rendah (<500
sel/mm3) atau febris neutropenia selama kemoterapi yang
5

pertama. Infeksi terjadi 20-40% pada pasien dengan febris

neutropenia; infeksi yang sering timbul dapat merupakan infeksi
di aliran darah, infeksi gastrointestinal, pneumonia, infeksi kulit

1.b Etiologi
Febrile neutropenia dapat timbul dari semua bentuk
neutropenia. Tapi pada umumnya dikenal sebagai komplikasi dari
kemoterapi ketika terjadi myelosuppresif (supresi sumsum tulang
untuk memproduksi sel darah). Faktor-faktor seperti tipe kanker,
defisit imunologi, durasi neutropenia, rusaknya kulit karena
pembedahan,

pemakaian

kateter,

mukositis

karena

agen

sitotoksik, umur, defisiensi nutrisi, komorbid seperti COPD atau

diabetes, dapat merupakan faktor-faktor penyebab yang dapat
digunakan untuk penentuan kriteria risiko rendah, intermediet atau
tinggi. Pencegahan, diagnosis, dan penatalaksanaan komplikasi
infeksi yang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor diatas.
Tabel 3. Etiologi Infeksi pada Pasien dengan Kanker
Faktor
Defek
Malignansi
Leukimia akut
Neutropenia
Defek kualitatif
Leukimia limfositik kronik
Imunitas humoral
Multipel myeloma
Limfoma Hodgkin
Limfoma non Hodgkin
Penatalaksanaan
Kemoterapi myelosupresif
Radiasi

Imunitas seluler

Neutropenia
Barier mukosa berubah
Neutropenia
Integritas kulit berubah
Barier mukosa berubah

Tipe infeksi
Bakteri, jamur, virus
Streptococcus
pneumoniae
Haemofilus influenza
Neiseriae meningitidis
Viral, fungal

Bakteri, jamur, virus

Kolonisasi gram negatif
Bakteri, jamur, virus
Kolonisasi gram negatif

Kortikosteroid
Transplantasi

Imunosupresi

Bakteri, jamur, virus

Pneumocistis jirovecii
Bakteri, jamur, virus

sumsum Neutropenia

tulang
Imunosupresi
Malnutrisi kalori-protein
Splenektomi

Citomegalovirus
Pneumocistis jirovecii

Imunosupresi
Imunitas humoral

Streptococcus
pneumoniae
Haemofilus influenza
Neiseriae meningitidis

Nosokomial
Tunnel central

venous Integritas kulit berubah

catheter, presedur invasif

Makanan

Kolonisasi

Tanah, material organik

Staphylococcus koagulase

negatif
Staphylococcus aureus
organisme E.
coli,
Salmonella,

eksogen

Listeria,

Spora jamur udara

jejuni
Aspergillus

Campylobacter

Sumber : Cancer symptom management

1. Osteosarkoma

2.a Definisi
Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang
sering ditemui. Beberapa penulis menyatakan bahwa usia
terbanyak pasien osteosarkoma adalah remaja dengan puncak
usia 15-19 tahun. Usia lanjut menempati urutan kedua. Penyebab
timbulnya osteosarkoma belum diketahui dengan pasti. Beberapa

faktor yang diduga sebagai pemicu adalah trauma, infeksi virus,

radiasi, dan paparan zat kimia/alkylating agent. Selain itu
osteosarkoma dapat dijumpai pada beberapa kelainan genetik
seperti penyakit Paget dan retinoblastoma herediter. Pada
beberapa osteosarkoma dijumpai penurunan fungsi gen supresor
tumor yaitu gen p53 dan RB (retinoblastoma). Di dalam
kepustakaan, dikemukakan urutan lokasi tumor tersering adalah
femur distal, diikuti oleh tibia proksimal, humerus proksimal dan
fibula proksimal. Osteosarkoma pada tulang rangka lainnya atau
tulang-tulang kraniofasial biasanya ditemukan pada pasien lebih
tua.
2.b Etiologi
Etiologi osteosarcoma belum diketahui secara pasti, tetapi
ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab
osteosarcoma.

Adapun

faktor

predisposisi

yang

dapat

menyebabkan osteosarcoma antara lain :

1. Trauma Osteosarcoma dapat terjadi beberapa bulan atau
beberapa tahun setelah terjadinya injuri. Walaupun demikian
trauma ini tidak dapat dianggap sebagai penyebab utama
karena tulang yang fraktur akibat trauma ringan maupun parah
jarang menyebabkan osteosarcoma.
2. Ekstrinsik karsinogenik Penggunaan

substansi

radioaktif

dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga

merupakan penyebab terjadinya osteosarcoma ini. Salah satu
contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit
tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia,
setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarcoma.
3. Karsinogenik kimia Ada dugaan bahwa penggunaan thorium
untuk penderita tuberculosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien
berkembang menjadi osteosarcoma

4. Virus Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan

osteosarcoma

baru

dilakukan

pada

hewan,

sedangkan

sejumlah usaha untuk menemukan oncogenik virus pada

osteosarcoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa
laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel
osteosarcoma dalam kultur jaringan
5. Bahan kimia, virus, radiasi, dan faktor trauma. Pertumbuhan
yang

cepat

menyebabkan

dan

besarnya

terjadinya

ukuran

tubuh

osteosarcoma

dapat

selama

juga
masa

pubertas.
2.c Tatalaksana diet
Masalah gizi kurang atau keadaan malnutrition merupakan
masalah yang paling sering ditemui pada anak dengan kanker.
Penyebabnya bukan semata mata karena asupan makanan
yang tidak memenuhi kebutuhan energi, protein dan zat gizi
lainnya, melainkan merupakan sindroma yang komplek yaitu
gabungan antara faktor fisiologis, metabolik, psikologis dan efek
pengobatan. Manifestasinya berupa kehilangan berat badan
progresif yang berkaitan dengan anoreksia hebat, ashtenia,
anemia dan gangguan imunologik.
Tujuan diet :
1. Mengatasi efek samping terapi
2. Mengoreksi kaheksia
3. Mencegah penurunan berat badan, kehilangan protein dan
lemak tubuh
4. Mencegah infeksi dan sepsis
5. Mencukupi kebutuhan zat gizi mikro
6. Mengontrol gangguna saluran pencernaan, yang biasanya
timbul pada kondisi kehilangan berat badan lebih dari 10%
7. Memelihara dehidrasi
Syarat diet
1. Energi adekuat. Kebutuhan energi diberikan bervariasi antara
100% dari kebutuhan gizi yang dianjurkan. Perhitungan
9

kebutuhan

energi

sebaiknya

berdasarkan

BB/TB

dan

memperhitungkan penambahan energi jika demam , infeksi

dan stres
2. Protein adekuat. Kebutuhan protein berkisar antara 100% 150%

AKG

untuk

memperbaiki

jaringan

yang

rusak,

memperbaiki sistem kekebalan tubuh dan mencegah wasting

otot.
3. Lemak dapat diberikan 25-30% dari total energi. Dianjurkan
untuk jenis lemak rantai sedang (MCT)
4. Suplemen vitamin dan mineral diperlukan jika asupannya
vitamin dan mineral rendah
5. Gunakan bahan makanan yang mengandung fitokimia dan
antioksidan seperti buah dan sayur yang berwarna, serta
bumbu- bumbu dapur.
6. Porsi kecil dan diberikan sering
7. Batasi natrium 4-6 gram perhari bila ada edema
8. Jika sedang jalani kemoterapi sebaiknya hindari makanan
yang diawetkan, makanan beragi seperti tempe, tape dan
brem serta makanan mentah.
3.Gizi Buruk Marasmik
3.a Definisi
Gizi buruk adalah suatu keadaan yang ditandai dengan
berat badan menurut tinggi badan atau panjang badan <70% dari
median atau Z score <-3SD (WHO Child Standard) dengan atau
tanpa adanya edema. Bila disertai dengan edema sedang atau
berat, nilai Z skor bisa >-3SD.
Kriteria
Gizi buruk

Klinis
Sangat

Antropometri (BB/TBkurus

PB)
dan <-3

SD(

bila

ada

atau edema minimal edema BB/TB bisa >Gizi kurang

Gizi baik

kedua punggung kaki

kurus
Tampak sehat

3SD)
-3 SD - <-2SD
2 SD - + 2SD
10

Gizi lebih
Secara

gemuk
klinis gizi

>+2SD

buruk terbagi

menjadi

kwasiokor,

marasmus dan marasmik-kwasiokor, walau pada tatalaksananya

tidak ada perbedaan kecuali pengurangan jumlah cairan yang
diberikan pada fase stabilisasi bila terdapat edema berat. Dilihat
dari

penyebabnya,

marasmus

merupakan

hasil

kumulatif

masukan energi dan protein yang tidak adekuat yang terjadi

perlahan lahan. Sementara kwasiokor terjadi selain karena
kurangnya asupan makanan, juga berkaitan dengan respons
tubuh terhadap adanya infeksi dan stres oksidatif.
3b. Etiologi
Banyak faktor yang mengakibatkan terjadinya kasus gizi
buruk. Menurut UNICEF ada dua penyebab langsung terjadinya
gizi buruk, yaitu :
1. Kurangnya asupan gizi dari makanan. Hal ini disebabkan
terbatasnya

jumlah

makanan

yang

dikonsumsi

atau

makanannya tidak memenuhi unsur gizi yang dibutuhkan

karena alasan sosial dan ekonomi yaitu kemiskinan.
2. Akibat terjadinya penyakit yang mengakibatkan infeksi. Hal ini
disebabkan oleh rusaknya beberapa fungsi organ tubuh
sehingga tidak bisa menyerap zat-zat makanan secara baik,
Faktor lain yang mengakibatkan terjadinya kasus gizi buruk yaitu:
1. Faktor ketersediaan pangan yang bergizi dan terjangkau oleh
masyarakat
2. Perilaku dan

budaya

dalam

pengolahan

pangan

dan

pengasuhan asuh anak

3. Pengelolaan yang buruk dan perawatan kesehatan yang tidak
memadai.
Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), ada 3 faktor
penyebab gizi buruk pada balita, yaitu:
1. Keluarga miskin

11

2. Ketidaktahuan orang tua atas pemberian gizi yang baik bagi

anak
3. Faktor penyakit bawaan pada anak, seperti: jantung, TBC,
HIV/AIDS, saluran pernapasan dan diare.

3.c Tanda dan Gejala

Gizi buruk marasmus
Wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus
Mata besar dan dalam, sinar mata sayu
cengeng
Feces lunak atau diare
Rambut tipis, jarang, kering, mudah dicabut
Jaringan lemak sedikit atau bahkan tidak ada, lemak subkutan

menghilang hingga turgor kulit menghilang

Kulit keriput, dingin, kering dan mengendur
Iga gambang
Atrofi otot, tulang terlihat jelas
Tekanan darah lebih rendah dari usia sebayanya
Frekuensi nafas berkurang
Kadar Hb berkurang
Nafsu makan hilang dan sering muntah
Baggy pants

3c. Tatalaksana Diet

WHO 1999, telah membuat pedoman penatalaksanaan
anak gizi buruk ( Management of Severe Malnutrition ) yang disebut
dengan 10 langkah penanganan gizi buruk, yaitu :
1. Pengobatan/ Pencegahan Hipoglikemia
2. Pengobatan/Pencegahan Hipotermia
3. Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi
4. Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit
5. Pengobatan dan Pencegahan Infeksi
6. Koreksi Defisiensi Zat Gizi-Makro
7. Pemberian Makanan Awal (Stabilisasi)
8. Pemberian Makanan Tumbuh Kejar ( Rehabilitasi)
9. Stimulasi Sensoris dan Dukungan Emosional
10. Persiapan Tindak Lanjut di Rumah

12

Langkah langkah tersebut meliputi 3 fase yaitu : penanganan

awal (stabilisasi) pada minggu pertama, transisi pada minggu kedua
hingga keenam, rehabilitasi pada minggu ketujuh hingga minggu ke
26. Formula diet menurut WHO yaitu Formula 75 (F75), Formula
100(F100), Formula 135 (F135)
Berikut adalah perhitungan kebutuhan energi , protein dan
cairan pada gizi buruk untuk anak umur <5 tahun
Zat gizi
Energi

Stabilisasi
80

Protein

kkal/kgBB/hr
1-1,5

Cairan

Transisi
-100 100

Rehabilitasi
-150 150
-220

kkal/kgBB/hr
kkal/kgBB/hr
2

3 3-4

gram/kgBB/hr
gram/kgBB/hr
130 ml/kgBB/hr
150 ml/kgBB/hr
100 ml/kgBB/hr

gram/kgBB/hr
150200

bila ada edema

ml/kgBB/hr
100 ml/kgBB/hr

berat

bila ada edema

berat

Sedangkan gizi buruk untuk remaja dan dewasa :

Umur
7-10
11-14
15-18
19-75
>75

Energi/hari
75
60
50
40
35

BAB III
HASIL PENGUMPULAN DATA ASUHAN GIZI
A. GAMBARAN UMUM PASIEN
Nama
: An. S
Nomer Rekam Medik
: 399-80-74
Tanggal lahir
: 18 September 2004
Usia
: 10 tahun 4 bulan
Waktu Masuk RSCM
: 31 Maret 2015
Ruang Rawat
: 111 D
Jenis kelamin
: Perempuan
13

Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Anak ke
Tanggal Pengamatan
Diagnosa Penyakit

: Islam
: Sekolah Dasar
: Pelajar
: 5 ( dari 8 bersaudara )
: 03 05 April 2015
: Febrile Neutropeni, osteosarkoma femur kiri

post amputasi stadium IV, diare akut tanpa dehidrasi, gizi buruk marasmik
B. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
1. SKRINING GIZI
Skrining bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko,
tidak beresiko malnutrisi atau kondisi khusus. Hasil skrining pasien
dengan menggunakan strong kids yaitu dengan total skor 4 (resiko
tinggi) berdasarkan jawaban pertanyaan bahwa pasien tampak kurus
( skor 1), pasien tidak mengalami penurunan berat badan selama 1
bulan terakhir (skor 0), pasien mengalami penurunan nafsu makan
dalam seminggu terakhir (skor 1) dan pasien terdapat penyakit atau
keadaan yang dapat mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi (skor 2) , artinya pasien harus dikaji ulang setelah satu hari
(setiap hari) oleh dietisien.
2. ASSESMENT
Antropometri :
Dalam melakukan pengkajian gizi pasien , hal yang pertama
dilakukan
mengetahui

yaitu

mengukur

status

gizi

antropometri

pasien.

pasien

Berikut

adalah

untuk
hasil

antropometri pengambilan data tanggal 02 April 2015.

Tabel 1
Hasil Data Antropometri Masuk Rumah Sakit (MRS)
Antropometri
Usia : 10 tahun 6 bulan

Indeks
Height Age (HA) : 6 tahun
3 bulan

BB : 14

kg

BB/U : 40 % (gizi buruk)

TB : 117

cm

TB/U : 82,9 % (gizi buruk)

LLA : 13,7 cm

BB/TB : 66 % (gizi buruk)

BBI : 21

LLA/U

kg

buruk)

65

(gizi

14

Kesan : Berdasarkan data antropometri yang telah didapat,

status gizi pasien yaitu gizi buruk dengan tinggi badan yang
setara dengan usia 6 tahun 3 bulan dan berat badan ideal 21
kg.

Data Biokimia
Pengkajian setelah antropometri yaitu pengkajian data secara
biokimia. Hasil data biokimia berdasarkan data laboratorium
pasien.

Berikut

adalah

data

biokimia

dari

hasil

data

laboratorium pasien tanggal 31 Maret 2015.

Tabel 2
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Masuk Rumah Sakit (MRS)
Hasil Lab
Tanggal 31/3/2015

Kadar Normal

Keterangan

Hb : 10,3 gr/dl

11 16 gr/dl

Rendah

Ht : 29,5 %

33 - 38%

Rendah

Albumin : 3,49 gr/dl

4 5,2 gr/dl

Rendah

Leukosit : 0,77/ml x 103

Kesan : Berdasarkan tabel di atas dapat disimpulkan bahwa

kadar leukosit pasien tinggi melebihi normal namun kadar Hb,
Ht dan albumin lebih rendah dari kadar normal.

Pemeriksaan Klinis/ Fisik

15

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendetaksi adanya kelainan

klinis yang berkailan dengan gangguan gizi atau dapat
menimbulkan masalah gizi. Berikut adalah pengkajian data
pemeriksaan klinis/fisik pasien tanggal 02 April 2015
Tabel 3
Hasil Pemeriksaan Klinis/Fisik Masuk Rumah Sakit (MRS)
Klinis
Kesadaran : Compos mentis
Kepala : Normocephal
Mata : konjungtiva tidak anemi
Dada : gerakan dada simetris
Jantung : bunyi jantung normal
Paru : suara nafas ventrikel sebelah kanan lebih lemah
Kondisi lain : tidak ada edema, hepar tidak membesar, post
amputasi tungkai kiri, lemas, pucat, sariawan dilidah, nafsu
makan menurun, iga gambang,tidak ada mual dan muntah,
BAB cair 2x.
Fisik
Tekanan darah : 105/69 mmHg
Nadi : 130 x/menit (Normal)
Suhu : 37,9 o C (Normal)
Pernapasan : 28x/menit (Normal)
Kesan : Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami penurunan nafsu makan dan memiliki tanda tanda klinis pasien gizi buruk marasmik.

Riwayat Makan (dietary history)

Gambaran asupan makan pasien secara kualitatif diperoleh
dari hasil gambaran kebiasaan makan/pola makan sehari
berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan, berikut
adalah gambaran asupan makan pasien secara kualitatif :
Kebiasaan makan pasien SMRS, rata rata dalam 1 hari
pasien mengonsumsi bubur ayam penukar, nasi penukar,
ayam penukar, sayur penukar. Pasien biasa mengonsumsi

16

snack yang bersifat kering atau di goreng seperti keripik pisang

dan keripik jagung, biasanya pasien mampu menghabiskan 1
bungkus ukuran kecil. Selain itu pasien juga biasa mengonsumsi
agar agar untuk snack sebanyak 1 mangkuk kecil. Pasien tidak
menyukai susu dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan
apapun. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
penurunan nafsu makan semenjak awal sakit terutama pada saat
di lakukan operasi dan kemoterapi.
Pada saat awal masuk rumah sakit, pasien mendapatkan
makanan biasa 1200 kkal dan MC 2 x 100 ml. Pasien mampu
menghabiskan nasi 1 penukar, ayam 1 penukar, ikan penukar,
tahu penukar, tempe penukar, perkedel penukar, sayur
penukar, buah 2 penukar, ditambah MC 2x100 ml.
Berikut ini hasil kebutuhan energi dan zat gizi pasien
(dengan perhitungan terlampir dilaporan) :

Energi

: 1050 kkal

Protein

: 28 gr

Lemak

: 35 gr

KH

: 152,25gr

Cairan

:1200 ml

Setelah dilakukan recall atau anamnesa secara kuantitatif ,

asupan zat gizi dalam satu hari SMRS dan MRS dianalisis yang
selanjutnya dihitung persen pencapaian asupan zat gizi terhadap
kebutuhan. Berikut adalah hasil anamnesa makanan pasien SMRS
dan MRS :
Tabel 4
Hasil Anamnesa Makan Pasien Sebelum Masuk Rumah Sakit
Zat Gizi

Jumlah

Kebutuhan

% Pencapaian

Asupan

Sehat

terhadap
kebutuhan
17

Energi (kkal)

450

1050

42,8

Protein (gr)

8,75

28

17

Kesan : Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan pencapaian

asupan energi dan protein SMRS kurang (<90%).
Tabel 5
Hasil Anamnesa Makanan Pasien MRS
Zat Gizi

Jumlah

Kebutuhan % Pencapaian

Asupan Sakit

terhadap
Kebutuhan

Energi (kkal)
Protein (gr)

875
24,75

1050
28

Sakit
83
88

Kesan : Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan pencapaian

asupan energi dan protein MRS kurang (<90%).

Riwayat Personal
Pasien seorang pelajar kelas 5 SD. Pasien merupakan
anak ke 5 dari 8 besaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu,
kakak dan adiknya. Pasien lahir dengan berat badan 3000 gram,
ASI ekslusif dan di beri ASI hingga umur 2 tahun. Umur pertama
kali pasien di berikan makan selain ASI yaitu umur 6 bulan dalam
bentuk bubur susu. Awal mula pasien terdiagnosa osteosarkoma
yaitu pada saat awal bulan November 2014 pasien terjatuh saat
bermain di sekolah, kemudian setelah terjatuh pasien merasa
pegal dan nyeri pada bagian paha kiri, keluarga pasien hanya
mengatasi keluhan pasien dengan pijatan, namun kaki pasien
mulai membengkak pada bagian paha kiri, selanjutnya dibawa ke
RS karya bakti pada tanggal 23 november. Akhir bulan November
pasien di rujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut,
hasil biopsy menunjukkan bahwa adanya tumor . Tanggal 27
18

Februari pasien di lakukan tindakan operasi, dan di rawat di PICU.

Tanggal 19 Maret 2015, pasien melakukan kemoterapi protokol
osteosarcoma siklus I, namun 1 minggu pasca kemoterapi pasien
mengeluh demam dengn suhu 38,5 C, muntah 2x, dan diare 23x/hari, nafsu makan pasien turun dan berat badan pasien
semakin menurun. Tidak ada riwayat penyakit sakit berat/operasi
dalam keluarga maupun pribadi.
Tabel 6
Obat dan Interaksi dengan Makanan
Nama obat

Dosis

Indikasi

Interaksi

Obat

dengan Makanan
Leucogen

1 x 100 Memperpendek
mg

neutropenia

masa Nyeri

pada

pasien muskuloskeletal

dengan kanker tumor padat ringan - sedang,

atau keganasan non mieloid peningkatan
yang

mendapatkan enzim

kemoterapi

lactate

sitotoksik dehydrogenase,

mielosupresif.

alkaline
phosphatase,
asam urat serum
& gamma-glutamil

Cefotaxim

transpeptidase.
4 x 700 Infeksi berat yang disebabkan mg

oleh patogen-patogen yang

sensitif terhadap Cefotaxime
seperti
-

Infeksi

:
saluran

termasuk

hidung

napas,
dan

tenggorokan.
-

Infeksi

pada

telinga.
19

- Infeksi kulit dan jaringan

lunak.
- Infeksi tulang dan sendi.
- Infeksi genitalia, termasuk
gonore
Renalyte

140 ml

non-komplikata.

- Infeksi abdominal.
Pencegahan dan pengobatan dehidrasi
sedang

ringan
akibat

sampai

diare

dan

muntah - muntah
Paracetamol 3 x 150 mengurangi rasa nyeri ringan Reaksi
mg

alergi

sampai sedang, seperti sakit dapat

berupa

kepala, sakit gigi, nyeri otot, bintik

bintik

dan nyeri setelah pencabutan merah pada kulit,

gigi
demam

serta

menurunkan biduran,

sampai

reaksi alergi berat

yang mengancam
nyawa. Gangguan
darah

dapat

berupa
perdarahan
saluran cerna,

3. DIAGNOSA GIZI
Berdasarkan data data assesment yang telah dikumpulkan, di
dapatkan masalah gizi pada pasien yaitu malnutrisi dengan diagnosa
gizi sebagai berikut :

20

Malnutrisi (NI-5.2) berkaitan dengan penurunan nafsu makan

pasca kemoterapi di tandai dengan BB/TB = 66% dan LILA = 65%,
adanya iga gambang

4. INTERVENTION
a. Tujuan :
Meningkatkan asupan makan dan kebutuhan zat gizi pasien
hingga mencapai 90% sesuai kebutuhan secara bertahap.
b. Syarat diet :
1. Energi 1600 kkal.
2. Protein gram.
3. Cukup vitamin dan mineral.
4. Bentuk makanan biasa per oral + dengan F100.
c. Implementasi :
Diberikan diet biasa 1600 kkal dengan pemberian makanan
biasa 800 kkal (termasuk 2x selingan) + F100 4x 200 cc per

oral.
Jadwal makan :
Makanan biasa 2x diberikan untuk pasien yaitu siang dan
sore hari serta selingan diberikan 2x pada pagi dan siang
hari. F100 diberikan 4x yaitu pada pukul 06.00, 09.00,
15.00, dan 21.00 .

5. Monitoring dan Evaluasi

a. Monitoring Antropometri
Monitoring antropometri utama yaitu dengan melakukan
pengukuran LILA setiap hari pengamatan selama 3 hari
sedangkan untuk penimbangan berat badan tidak bisa
dilakukan dikarenakan pasien tidak mampu berdiri dan bangun
dari

tempat

tidur.

Berikut

adalah

hasil

pengamatan

antropometri :
Tabel 7
Hasil Pemantauan Data Antropometri Selama di RS

21

Antropometri
BB
TB
LILA

Hari I

Hari II

Hari III

(3/4/2015)
14 kg
117 cm
13,8 cm

(4/4/2015)
14 kg
117 cm
13,9 cm

(5/4/2015)
14 kg
117 cm
14,1 cm

Kesan : Selama 3 hari pengamatan pasien mengalami rata

rata kenaikan LILA (Lingkar Lengan Atas) sebesar 0,13
cm.
b. Monitoring Data Biokimia

Hasil laboratorium pasien hanya ada pada saat tanggal 31

Maret 2015, hal ini dikarenakan belum ada pemeriksaan
laboratoium dan data laboratorium selama pengamatan.
Berikut adalah hasil pengamatan data biokimia selama
pengamatan 3 hari.

Tabel 8
Hasil Pemeriksaan Kadar Biokimia Darah Selama di RS
Hasil
lab
Hb

Hari I
19/3/15
10,3 g/dl

Ht

29,5%

Leukosit

0,77/mlx103

Hari II
20/3/15
Belum ada
data terbaru
selama
pengamatan
hari kedua.

Hari III
21/3/15
Belum ada
data terbaru
selama
pengamatan
hari ketiga.

Kesan :

22

Selama 3 hari pengamatan data biokimia pasien hanya

ada pada hari pertama. Berdasarkan tabel di atas dapat
disimpulkan bahwa pasien memiliki kadar hb dan ht rendah.
c. Monitoring Klinis/Fisik

Berikut adalah hasil pengamatan klinis/fisik pasien selama 3

hari:
Tabel 9
Hasil Pemeriksaan Klinis Selama di RS
Pemeriksaan
3/4/15
Kesadaran
Composmentis
Kepala
Normocephal
Mata
Konjungtiva tidak

4/4/15
Composmentis
Normocephal
Konjungtiva tidak

5/4/15
Composmentis
Normocephal
Konjungtiva tidak

anemi

anemi,

anemi,

Suara napas

Suara napas

Suara napas

vaskular,
Ronkhi/wheezing

vaskular,
Ronkhi/wheezing

vaskular,
Ronkhi/wheezing

tidak ada
Bunyi jantung I-II

tidak ada
Bunyi jantung I-II

tidak ada
Bunyi jantung I-II

reguler,
Gallop tidak ada
Murmur tidak ada
Datar, lemas
Hepar tidak

reguler,
Gallop tidak ada
Murmur tidak ada
Datar, lemas
Hepar tidak

reguler,
Gallop tidak ada
Murmur tidak ada
Datar, lemas
Hepar tidak

membesar,
Limpa tidak

membesar,
Limpa tidak

membesar,
Limpa tidak

Ekstremitas

membesar
Akral hangat,

membesar
Akral hangat,

membesar
Akral hangat,

Lain-lain

CRT <2 sec

tidak ada edema,

CRT <2 sec

tidak ada edema,

CRT <2 sec

tidak ada edema,

hepar tidak

hepar tidak

hepar tidak

membesar, post

membesar, post

membesar, post

amputasi tungkai

amputasi tungkai

amputasi tungkai

kiri, tidak lemas,

kiri, tidak lemas,

kiri, tidak lemas,

Paru-paru

Jantung

Abdomen

23

tidak pucat,

tidak pucat,

tidak pucat,

sariawan dilidah

sariawan dilidah

sariawan dilidah

berkurang, nafsu

berkurang, nafsu

berkurang, nafsu

makan membaik,

makan membaik,

makan membaik,

iga

iga

iga

gambang,tidak

gambang,tidak

gambang,tidak

ada mual dan

ada mual dan

ada mual dan

muntah, diare

muntah, diare

muntah, diare

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Tabel 10
Hasil Pemeriksaan Fisik Selama di RS
Pemeriksaan
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi
pernapasan
Suhu

3/4/15
100/72 mmHg
110x/menit
28x /menit

4/4/15
102/69 mmHg
110x /menit
20x /menit

5/4/15
117/76 mmHg
80x /menit
22x /menit

36,5 0C

36,60C

370C

Kesan :Berdasarkan tabel pengamatan di atas dapat disimpulkan

bahwa pasien sudah tidak mual, muntah ataupun diare, nafsu
makan pun membaik.

Tekanan darah pasien selalu dibawah

120/80 mmHg dan suhu tubuh masih normal.

d. Monitoring Asupan Makan

24

Monitoring asupan makan pasien untuk melihat asupan zat gizi

yang masuk ke dalam tubuh pasien. Berikut hasil pengamatan
asupan makan pasien selama 3 hari :
Tabel 11
Rata-rata Jumlah Asupan di Rumah Sakit Selama Pengamatan
Asupan

Hari I (3/4/2015)

Hari II (4/4/2015)

rata dan
Mak
ana

MB

F100

Mak

MB

F100

Mak

800

4x200
cc

ana

800

ana

800

kkal

4x200
cc

kkal

luar

Protein

Rata-

(5/4/2015)
MB
F100

kkal

Energi

Hari III

756
30,8

720
21,6

4x200
cc

luar

RS
460

746,

15,6

7
29,6

800
24

%
pencap

aian

luar

RS
210

650,

6,67

9
17

730

RS
425

1832

(101%)
64

38,9

(228%)
Kesan : Berdasarkan tabel di atas dapat disimpulkan bahwa
asupan (intake) makanan sudah meningkat. Asupan energi dan
protein rata rata pasien melebihi 90% yaitu 101% sedangkan
untuk asupan protein (228%)

25

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan diagnosis medis pasien menderita Osteosarkoma, febrile

neutropenia, gizi buruk marasmik. Pasien diketahui menderita osteosarkoma
sejak akhir bulan November 2014 dan sudah menjalani 1x kemoterapi. Febrile
neutropenia yang dialami oleh pasien sebagai akibat dari pengobatan kanker
yang di jalaninya yaitu kemoterapi. Selain itu kemoterapi juga menimbulkan efek
samping seperti mual, muntah, demam yang pada akhirnya membuat nafsu
makan pasien menjadi turun, akibatnya pasien mengalami gizi buruk marasmik.
Berdasarkan hasil skrining gizi menggunakan strong kids, pasien
meperoleh skor 4 yang menandakan bahwa pasien beresiko tinggi. Penilaian
skor ini berdasarkan pada penampilan pasien yang tampak kurus, mengalami
muntah dan diare selama 1 minggu terakhir, dan pasien memiliki penyakit
kanker yang mengakibatkan pasien berisiko tinggi mengalami malnutrisi
sehingga pasien harus dikaji asuhan gizi dan dikunjungi setiap hari untuk
memantau perkembangan kesehatannya.
26

Berdasarkan

diagnosis

gizi,

pasien

mengalami

malnutrisi

(NI-

5.2)berkaitan dengan penurunan nafsu makan paska kemoterapi ditandai

dengan BB/TB = 66 %, LILA = 65% dan adanya iga gambang. Pengobatan
kanker dengan cara kemoterapi memberikan efek mual dan muntah sehingga
menyebabkan nafsu makan pasien menjadi menurun. Apabila nafsu makan
pasien menurun berakibat pula pada kurangnya asupan zat gizi sehingga
menyebabkan pasien mengalami gizi buruk marasmik.
Penurunan nafsu makan ini di buktikan dengan kebiasaan makan SMRS
pasien yang hanya mengonsumsi makanan pokok penukar, ayam penukar,
sayur penukar, dan snack penukar. Pasien juga tidak terbiasa konsumsi
susu. Penurunan nafsu makan ini di awali dengan paska kemoterapi tanggal 19
Maret 2015. Pada saat 2 hari setelah masuk rumah sakit asupan makan pasien
meningkat dan nafsu makan membaik.
Status gizi pasien berdasarkan indeks BB/U adalah 40% ( gizi buruk),
indeks TB/U adalah 82,9%( gizi buruk), indeks BB/TB adalah 66% (gizi buruk),
indeks LLA/U adalah 65% ( gizi buruk). Dapat disimpulkan bahwa pasien
memiliki status gizi buruk khususnya gizi buruk marasmik dilihat dari klinis
pasien yang tidak di sertai oedema.
Pada saat awal MRS pasien diberikan diet MB 1200 kkal + MC 2x200 ml.
Pasien hanya menghabiskan makanan pokok 1 penukar, lauk hewani 1
penukar,lauk nabati 1 penukar, sayur penukar dan buah 2 penukar , di
tambah dengan MC 2x200 ml. Setelah didiagnosis bahwa pasien mengalami
gizi buruk marasmik, pada hari 1 pengamatan diet pasien dirubah menjadi MB
800 kkal dan F100 4x200 ml.
Untuk monitoring antropometri hal yang di perhatikan yaitu TB, BB, dan
LILA. Namun di karenakan pasien tidak bisa berdiri dan tidak bisa beranjak
ditempat tidur, pemantauan antropometri yng sangat utama adalah LILA. Pada
hari pertama pengamatan LILA pasien sebesar 13,8 cm, selanjutnya hari kedua

27

LILA pasien sebesar 13,9 cm, dan pada hari ketiga LILA pasien sebesar 14,1
cm. Kenaikan besar LILA pada pasien didukung oleh terpenuhinya asupan
makanan pasien sesuai dengan kebutuhan.
Untuk monitoring data biokimia, pengamat tidak bisa mengamati
perkembangan hasil laboratorium pasien dikarenakan tidak adanya data
laboratorium terbaru sehingga data laboratorium yang di dapatkan hanya hasil
laboratorium pada tanggal 31 Maret 2015 dengan kadar hb ( 10,3 gr/dl) dan Ht
(29,5%) rendah.
Untuk monitoring data klinis, pasien 1 minggu paska kemoterapi
mengeluh demam 38,5C, muntah 2x, diare 2-3x/hari. Pada saat pengumpulan
data tanggal 2 April 2015 pasien tampak kurus, lemas, pucat, sariawan dilidah,
nafsu makan menurun, terdapat iga gambang, namun pada saat pengamatan
hari pertama sampai hari ke tiga pengamatan keluhan keluhan klinis hampir
semua berkurang seperti sudah tidak terlalu lemas , tidak terlalu pucat, sariawan
dilidah berkurang, sudah tidak ada diare , mual ataupun muntah, nafsu makan
membaik namun os masih tampak kurus dan terdapat iga gambang. Sedangkan
untuk data fisik , tekanan darah pasien dibawah 120/80 mmHg.
Untuk monitoring asupan makan pasien, selama pengamatan pasien di
berikan diet makanan biasa 800 kkal dan F100 4x200 ml dengan snack 2x.
Pada hari pertama pengamatan, pasien dapat mengonsumsi

F100 total

sebanyak 720 ml atau 45% dari total kebutuhan sedangkan untuk makanan
biasa dan snack pasien dapat mengonsumsi hingga mencapai 47,3% dari total
kebutuhan dan pasien mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit sebesar
28% dari total kebutuhan. Pada hari kedua pengamatan, pasien dapat
mengonsumsi

F100 total sebanyak 800 ml atau 50% dari total kebutuhan

sedangkan untuk makanan biasa dan snack pasien dapat mengonsumsi hingga
mencapai 46,6 % dari total kebutuhan dan pasien mengonsumsi makanan dari
luar rumah sakit sebesar 13 % dari total kebutuhan. Pada hari ketiga
pengamatan, pasien dapat mengonsumsi

F100 total sebanyak 730 ml atau

28

45,6% dari total kebutuhan sedangkan untuk makanan biasa dan snack pasien
dapat mengonsumsi hingga mencapai 40,6 % dari total kebutuhan dan pasien
mengonsumsi makanan dari luar rumah sakit sebesar 26,5% dari total
kebutuhan. Sehingga rata rata pencapaian asupan energi untuk pasien dlam 3
hari pengamatan yaitu 101 % .

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Pasien didiagnosis menderita Febrile neutropenia, osteosarkoma
dengan gizi buruk marasmik.
2. Skor skrining gizi pasien dengan menggunakan strong kids yaitu
4, hal ini berdasarkan hasil jawaban dari pertanyaan bahwa pasien
memiliki penampilan yang tampak kurus, mengalami asupan
makan kurang selama 1 minggu terakhir, dan pasien memiliki
penyakit tertentu yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi.
3. Pasien memiliki status gizi buruk berdasarkan perhitungan indeks
BB/TB (66%) dan LILA/U (65%)
4. Berdasarkan diagnosis gizi pasien malnutrisi ( NI-5.2) berkaitan
dengan penurunan nafsu makan paska kmoterapi ditandai dengan
BB/TB = 66%, LILA =65% dan adanya Iga gambang
5. Pasien mengalami penambahan besar LILA dengan rata rata
penambahan LILA yaitu 0,13 cm
29

6. Keluhan mual, muntah,diare pada pasien sudah tidak ada, pasien

sudah tidak terlalu lemas dan pucat, sariawan berkurang, nafsu
makan pasien membaik
7. Asupan zat gizi pasien meningkat dan telah mencapai >90% dri
total kebutuhan pasien
B. Saran
Sehubungan dengan sudah berkurangnya gejala dan keluhan keluhan
klinis pasien serta nafsu makan pasien membaik, sebaiknya untuk
meningkatkan asupan zat gizi terutama energi dan protein dikarenakan
asupan Os sudah meningkat mencapai 90%. Dilakukan pemantauan
asupan makan pasien setiap harinya.
DAFTAR PUSTAKA

Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI), Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI),

Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI). 2014. Penuntun Diet Anak. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2014. 978-979-496-835-2.
Sari Pediatri. Tumpal Y Sihombing, Endang Windiastuti, Djajadiman Gatot.
2009. Osteosarcoma Pada Anak di RS. Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta,
Jakarta : s.n., 2009, Vol. 11.
https://www.scribd.com/doc/225268197/Referat-Febrile-Neutropenia 5.41 3/4/15
http://www.kalbemed.com/Products/Drugs/Branded/tabid/245/ID/4527/Leucogen
.aspx
http://www.hexpharmjaya.com/page/cefotaxime.aspx
https://www.mims.com/Indonesia/drug/info/Renalyte/
http://www.kerjanya.net/faq/4813-parasetamol.html
http://idai.or.id/public-articles/seputar-kesehatan-anak/gizi%20buruk.html

30

edu/Direktori/FPTK/JUR._PEND._KESEJAHTERAAN_KELUARGA/1967100519
93022-AI_NURHAYATI/Ilmu_Gizi,_Handout_2..pdf
http://bpk.litbang.depkes.go.id/index.php/pgm/article/view/3106/3072

31