FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Metro Jaya

Tempat Praktek : Ruang KANA
Tanggal Praktek : 17-30 oktober 2022

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. I
Tanggal Lahir : 29-05-1999
Alamat : Ngrandu 9/1 Katongan Nglipar Gunung Kidul
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn. Y

Tanggal Masuk RS : 25-10-2022

Diagnosa Medis : Post SC Re SC H0 G2 P1 A0
No. RM : 00475xxx
Tanggal pengkajian : 26-10-2022
Tanggal Persalinan (jam) : 26-10-2022 jam 10:30
Status Obstetri : P2 A0

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri perut Post Op SC

Riwayat kehamilan Sekarang (keteraturan ANC, konsumsi Fe dan obat-obatan, komplikasi

penyerta)

Pasien datang ke poli dengan G2 P1 A0 hamil 39+5 hari dengan rencana SC atas indikasi Re SC
6 tahun yang lalu
Pasien selama kehamilan ini rutin kontrol di puskesmas sesuai jadwal pada buku KIA

Riwayat Penyakit sebelumnya

Persalinan pertama tahun 2017 dengan persalinan SC

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini
 Lamanya persalinan 45 menit
 Posisi Janin Normal dan tidak sungsang
 Tipe Kelahiran Operasi SC
 Penggunaan analgesik dan anestesi
 Masalah selama persalinan, Tidak ada masalah

Riwayat penggunaan kontrasepsi

 Jenis kontrasepsi : IUD CUT 380A mulai tahun 2017 dan tidak ada keluhan

DATA BAYI
 Panjang Badan 49cm
 Berat Badan Lahir 3000gram
 Apgar skore 4/5=8/10

Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan sangat lega setelah proses persalinan dengan operasi SC dan ibu menerima
bayinya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menular

Riwayat Ginekologi
Tidak ada

Riwayat Obstetri
Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan saat
No selama Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir ini
persalinan
1 Perempuan SC Rumah 3.200g Tidak ada Normal dan 6 thn
Sakit sehat

Tanda Tanda Vital (TD, Suhu, RR, Nadi,)

TD:110/70 mmHg

N : 84 kali/menit

T : 36,5 OC
 RR : 20 kali/menit

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pola Nutrisi
Asupan Nutrisi : (Nasi Sayur,Ayam Buah )

Nafsu Makan : (Baik)

Asupan Cairan : (Cukup)

Masalah Khusus : Tidak ada Masalah Khusus

Pola eliminasi
a. Urin : Kebiasaan BAK sebelum sakit Kurang Lebih 6x sehari

BAK Saat Ini Pasien Terpasang Kateter dengan urine tertampung Kurang Lebih
2000cc/12jam,BAK Lancar Warnah jernih, Tidak Nyeri saat berkemih

b. Fakal : Kebiasaan BAB Sebelum Dirawat Pasien Mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi Lembek dan Berwarna kecoklatan

BAB saat ini pasien Belum BAB

Masalah Khusus : Tidak Ada Masalah

Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien masih kesulitan dikarenakan Post OP SC

Pola Istirahat tidur

Lama : 6 jam/hari Dengan Kualitas Baik Tampa Terbangun

Frekuensi 2x1/Hari

Pola Tidur Saat Ini : Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam sehari karena belum beradaptasi
dengan lingkungannya

Pola Persepsi terhadap diri

Pasien Dapat Menerima Keadaan Yang di alaminya dan dapat Menerima Bayinya

Pola Hubungan peran

Pasien Menerima Bayi Tanpa Adanya Kekecewaan

Pola Stress dan koping

Tidak Ada Masalah Khusus Yang Dialami
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Bentuk ovale,keadaan rambut kusam,tidak ada benjolan atau kelainan fisik

Dada dan Payudara

Simetris,bersih,puting susu menonjol, produksi ASI keluar sedikit

Abdomen
Terdapat luka sayat,bising usus 10 kali/menit,terdapat nyeri tekan area post SC

Genetalia
Terpasang kateter,bersih,lochea rubra

Ekstremitas
Atas 5/5, Bawah 5/5 ROM Aktif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal dan jenis

Hasil dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
25-10-2022 12.3 dan 12-16
Hemoglobin
CT 5 dan 2-6
BT 3 dan 1-5
Anti HIV Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif

TERAPI MEDIS (tuliskan terapi setiap hari)

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

26-28 Cefazoline IV 2g single
oktober dose
2022 Inj Dolac IV 30mg/8jam
SF PO 200mg/12jam
Vit C PO 50mg/12jam
As.Mefenamat PO 500mg/8jam
27oktober Inj. Ketrolac IV 10mg/8jam
2022 SF PO 200mg/12jam
 Vit.C PO 50mg/12jam
28oktober As.Mefenamat PO 500/8jam
SF PO 200mg/12jam
Vit.C PO 50mg/12jam
Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS.
Ny.I mengatakan nyeri pada
luka bekas post SC.
P : nyeri bertambah ketika
banyak bergerak, Nyeri akut Agen cidera fisik
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
(post SC)
R :nyeri dibagian perut,
S :skala nyeri 5,
T :nyeri hilang timbul.

DO.
Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri.
TD:110/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

2 DS.

Ny.I

- Pasien Mengatakan Tidak Intoleransi Aktifitas Hambatan

Dapat Beraktifitas, Sakit saat mobilitas fisik
Bergerak

- Pasien Mengatakan Lemas

DO.

1. Pasien Tampak Di Bantu

Keluarga Dalam
Beraktifitas
2. Pasien Tampak
Terpasang Cateter
 3 DS.
Ketidakefektifan Pemberian Suplai ASI tidak Cukup
1. Pasien Mengatakan ASI
ASI
Kurang Atau Tidak
Lancar

DO

1. Tampak Ketidak adekuat

asupan Susu
2. Bayi Tampak Menangis
Pada Payudara

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut Berhubungan Dengan Agen Cidera Fisik
2. Hambatan mobilitas fisik Berhubungan Dengan Intoleran Aktivitas
3. Ketidak efektifan Pemberian ASI Berhubungan Dengan Suplai ASI tidak Cukup

Rencana Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI Rasional
Keperawatan
Setelah Dilakukan 1. Kaji secara 1. Mengetahui
1 Nyeri akut Tindakan komprehensif Tingkat Nyeri
Berhubungan Keperawatan tentang nyeri Yang
Selama 3x24 Jam di (PQRST) Dirasakan
Dengan Agen
harapkan masalah Sehingga
Cidera Fisik nyeri 2. Observasi dapat
hilang/berkurang Tanda-Tanda Membantu
dengan KH : Vital Menentukan
Intervensi
1. Klien dapat 3. Berikan Yang Tepat
mengontrol Lingkungan
nyeri. Yang 2. Perubahan
Nyaman TTV
2. Nyeri Terutama
berkurang 4. Ajarkan
Tehnik Suhu dan
dengan skala
Manajemen Nadi
nyeri
menjadi 1-0. Nyeri Seperti Menandakan -
Tehnik Adanya
3. TTV dalam Relaksasi Indikasi
batas Peningkatan
 normal. Napas Dalam Nyeri yang di
alami Pasien
4. Ekspresi wajah 5. Kolaborasi
tenang. dalam 3. Meningkatkan
pemberian Relaksasi
terapi
analgetik 4. Meningkatkat
Relaksasi
dapat
Mengurangi
Nyeri

5. Mengurangi
Nyeri

Setelah Dilakukan 1. Kaji Kemampuan 1. Mengetahui

2 Hambatan Tindakan Mobilitas Pasien Tingkat Kekuatan
mobilitas fisik Keperawatan motorik Pasien
Berhubungan Selama 3x24 Jam di 2. Observasi TTV
Dengan Intoleran harapkan Hambatan Pasien 2. Untuk
Aktivitas Mobilitas Fisik Mengetahui
Dapat Teratasi 3. Bantu Pasien Intervensi
Dengan Kriteria Memenuhi ADL Selanjutnya
Hasil :
4. Anjurkan Pasien 3. mendamping
1. Melaporkan Mobilitasi Secara pasien dalam
Adanya Bertahap dan aktivitas sehari-
Peningkatan Mobilitas Dini harinya
Mobilitas
5. Kolaborasi Dengan 4. Melatih Pasien
2. Memperlihatkan Keluarga Untuk Untuk
Peningkatan Membantu ADL Memenuhi ADL
Mobilitas : Klien dini Mandiri secara
Latihan Berjalan Perlahan

3. Pasien Dapat 5. Keterlibatan

Berjalan Dari Keluarga
Tempat Tidur Ke Membantu Pasien
kamar Mandi dalam
Penyembuhan

3 Ketidakefektifan Setelah Dilakukan 1. Kaji adanya 1. Mengetahui

Pemberian ASI Tindakan Faktor penyebab Penyebab
Berhubungan Keperawatan kesulitan Kesulitan
Dengan Suplai Selama 3x24 Jam di Menyusui Menyusi
ASI tidak Cukup
harapkan menyusui
efektif dengan 2. Ajarkan Bayi 2. Merangsang
kriteria hasil : Menghisap Pengeluaran ASI
Putting susu ibu
1. Menunjukan 3. Menghangatkan
Aktifitas 3. Berikan Kompres Payudara
menyusui yang Hangat Pada
memuaskan dan Areola 4. Melancarkan
efektif aliran ASI
4. Ajarkan
2. Memperlihatkan Perawatan 5. Memperlancar
aktifitas Payudara dan
menyusui setiap Memperbanyak
2 jam 5. Kalaborasi Produksi ASI
dengan dokter
3. Pengakuan Pemberian Obat
Percaya Diri Laktafit
Klien dalam
Pemberian ASI