ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

M INTRA NATAL (INC)

PENGKAJIAN INTRANATAL

I. DATA UMUM
A. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny. M.I
Umur : 37 Tahun
Alamat : Likupang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sanair
Pendidikan Terakhir : SMP
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami : Tn. H.B
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan Terakhir : SD
II. DATA UMUM KESEHATAN
A. Tinggi Badan : 155 cm
B. Berat Badan : 55 kg
C. Berat Badan Sebelum Hamil : 43 kg
D. Masalah Kesehatan Khusus : Tidak Ada
E. Obat-Obatan : Tidak Ada
F. Alergi (Obat/Makanan/Bahan Tertentu) : Tidak memiliki riwayat alergi
G. Diet Khusus : Tidak Ada
H. Menggunakan : Gigi Tiruan/Kacamata/Lensa Kontak
I. Lain-Lain Sebutkan :-
J. Frekuensi BAK : 8 – 10 kali/hari
K. Masalah : Tidak Ada
L. Frekuensi BAB : 1 kali/hari
M. Masalah : Tidak Ada
 N. Kebiasaan Waktu Tidur : Tidak Ada
III. DATA UMUM KEBIDANAN
A. Kehamilan Sekarang Direncanakan (Ya/Tidak) : Ya
B. Status Obstretikus : G4P3A0 Usia Kehamilan 38-39 Minggu
C. HPHT : 20 Februari 2021
D. Jumlah Anak di Rumah :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan

1 Laki-Laki Normal 2.900 gr Sehat
2 Laki-Laki Normal 3.200 gr Sehat
3 Laki-Laki Normal 3.300 gr Sehat

E. Mengikuti Kelas Prenatal : (Ya/Tidak)

F. Jumlah Kunjungan Pada Kehamilan Ini : 6 kali
G. Masa Kehamilan Yang Lalu : Tidak Ada
H. Masa Kehamilan Sekarang : Tidak Ada
I. Rencana KB : Tidak Ada
J. Makanan Bayi Sebelumnya : ASI/PASI/Lain-Lain
K. Pelajaran Apa yang di Inginkan Saat Ini : Relaksasi Pernafasan
L. Setelah Bayi Lahir, Siapa yang di Harapkan Membantu : Suami
M. Masalah dalam Persalinan Lalu : Tidak Ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
A. Mulai Persalinan (Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam) : 02/11/2021
Jam 00.15 Nyeri perut ingin melahirkan keluar air dari jalan lahir, pada saat
di PD pembukaan (1-2)
B. Keadaan Kontraksi (Frekuensi dalam 10 Menit, Lamanya, Kekuatan) : -
C. Frekuensi dan Kualitas Denyut Jantung Janin 145 – ,0 x/menit
D. Pemeriksaan Fisik :
1. Kenaikan BB Selama Kehamilan : 12 kg
2. Keadaan Umum : Compos Mentis
3. Kepala : Bersih, rambut hitam, tidak lesi, luka
dan bengkak
 4. Mata : Simetris kiri dan kanan, sclera tidak
icterus, konjungtiva anemis
5. Hidung : Simetris, tidak ada secret, penciuman
baik
6. Mulut : Bibir tampak pucat sedikit kering,
mukosa lembab, lidah bersih
7. Telinga : Tidak ada serumen, tidak ada
gangguan pendengaran
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar getah bening, tidak ada nyeri tekan
9. Payudara : payudara keras, aerola menghitam,
putting menonjol, kontraksi
10. Ektremitas : Tidak ada edema
11. Ketuban (Utuh/Pecah) : KPD 7 Jam
V. DATA PSIKOSOSIAL
A. Penghasilan Keluarga Tiap Bulan : +- 2.000.000
B. Bagaimana Perasaan Anda Terhadap Kehamilan Sekarang : Klien
sangat senang dan tidak sabar menanti kehadiran sang buah hati
C. Bagaimana Perasaan Suami Terhadap Kehamilan Sekarang : Senang
dan merasa sangat bersyukur
VI. TERAPI YANG DIBERIKAN
IVFD D5% (Tangan Kiri)
O2 3-4 L/m
Inj. Ceftriaxone 1gr /iv
VII. HASIL LABORATORIUM
Nama : Ny. M.I
Nomor RM : 749728
Hari / Tanggal : Selasa, 2 November 2021

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Leukosit 19.6 4.0 – 10.0 10˄3/uL
Eritrosit 4.54 3.90 – 5.10 10˄6/uL
Hemoglobin 12.2 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 34.2 37.0 – 47.0 %
˄
Trombosit 306 150 – 450 10 3/uL
MCH 26.9 25.0 – 29.0 pg
MCHC 35.7 30.0 – 40.0 g/dL
MCV 75.3 80.0 – 100.0 fL
HITUNG JENIS
Eosinofil 0 1–5 %
Basofil 0 0–1 %
Netrofil Batang 3 2–8 %
Nertrofil Segmen 87 50 – 70 %
Limfosit 6 20 – 40 %
Monosit 4 2–8 %
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Dilatasi serviks Nyeri Melahirkan
1. Klien mengeluh nyeri
perut
2. Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
3. Klien mengatakan skala
nyeri 3
4. Klien mengatakan nyeri
hilang timbul
Do :
1. Klien tampak meringis
2. TTV
TD : 138/90 mmHg
N : 82 x/m
R : 24 x/m
SB : 36.5oc
SP02 : 97%
2 Ds : Ketidakbugaran fisik Gangguan Mobilitas
1. Klien mengatakan hanya Fisik
berbaring di tempat tidur
2. Klien mengatalan sulit
beraktivitas
3. Klien mengatakan
aktivitas hanya dibantu
oleh perawat/bidan
4. Klien mengeluh nyeri
perut dirasakan hilang
timbul
Do :
1. Klien nampak hanya
berbaring di tempat tidur
2. Aktivitas klien dibantu
oleh perawat/bidan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks

2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan ketidakbugaran fisik
3.
 RENCANA KEPERAWATAN

Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

No Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Melahirkan (D.0079) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)
Kategori : Psikologis keperawatan selama 1x5 jam Tindakan :
Subkategori : Nyeri dan maka tingkat nyeri menurun O :
Kenyamanan dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
1. Keluhan Nyeri Menurun karakteristik, durasi,
2. Meringis Menurun frekuensi, kualitas,
3. Gelisah Menurun intensitas nyeri
4. Pola Tidur Membaik 2. Identifikasi skala nyeri
T:
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
E:
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
K:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
(D.0054) keperawatan 1x5 jam, maka (I.06171)
Kategori : Fisiologis mobilitas fisik meningkat Tindakan :
Subkategori : Aktivitas dan dengan kriteria hasi : O:
Istirahat 1. Nyeri Menurun 1. Identifikasi adanya
2. Gerakan Terbatas Menurun nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
T:
1. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat,
kursi roda)
2. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
E:
1. Anjurkan melakukan
ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
(mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi
1 Selasa 1. Mengidentifikasi lokasi, S :
02 November karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Klien mengeluh nyeri
2021
kualitas, intensitas nyeri perut
2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Klien mengatakan nyeri
3. Memberikan teknik non seperti ditusuk-tusuk
farmakologis untuk mengurangi 3. Klien mengatakan skala
rasa nyeri nyeri 3
4. Mempertimbangkan jenis dan 4. Klien mengatakan nyeri
sumber nyeri dalam pemilihan hilang timbul
strategi meredakan nyeri O:
5. Menjelaskan strategi meredakan 1. Klien tampak meringis
nyeri 2. TTV
6. Mengajarkan teknik TD : 138/90 mmHg
nonfarmakologis untuk mengurangi N : 82 x/m
rasa nyeri R : 24 x/m
7. Mengkolaborasi pemberian SB : 36.5oc
analgetik, jika perlu SP02 : 97%
A:
Masalah nyeri melahirkan
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2 Selasa 1. Identifikasi adanya nyeri atau S :
02 November keluhan fisik lainnya 1. Klien mengatakan hanya
2021
2. Identifikasi toleransi fisik berbaring di tempat tidur
melakukan ambulasi 2. Klien mengatalan sulit
3. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan beraktivitas
alat bantu (mis. Tongkat, kursi 3. Klien mengatakan
roda) aktivitas hanya dibantu
4. Libatkan keluarga untuk membantu oleh perawat/bidan
 pasien dalam meningkatkan 4. Klien mengeluh nyeri
ambulasi perut dirasakan hilang
5. Ajarkan ambulasi sederhana yang timbul
harus dilakukan O:
1. Klien nampak hanya
berbaring di tempat tidur
2. Aktivitas klien dibantu
oleh perawat/bidan
A:
Masalah gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi