PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. G DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TOF (TETRALOGI OF FALLOT)
DI RUANG BONA II RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
PERIODE (10 -15 AGUSTUS 2020)

Disusun Oleh

Nama: Regina Soares Da Costa Ximenes, S.Kep

NIM: 131923143019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TRIGGER CASE STASE KEPERAWATAN ANAK
RUANG BONA II
(10- 15 AGUSTUS 2020)

By. G, umur 7 bulan, jenis kelamin perempuan, dirawat di R. Anak lantai II dengan keluhan
sesak dan sianosis. Klien datang dengan riwayat panas sejak 1 hari sebelum MRS dengan S: 38,7 0C dan
mencret 5x berupa cairan berwarna kuning, ada ampas. Dari hasil pemeriksaan didapatkan: BB saat ini
5 kg, N: 128x/mnt, S: 36,70C, RR: 36 x/mnt, sesak nafas, terpasang alat bantu napas bila tenang (nasal:
2lpm), spell (masker:6 lpm), akral hangat, clubbing finger (+), pergerakan sendi bebas, sianosis, turgor
baik, tidak ada oedem.
Terapi:
- Eritromycin 3x50 mg p.o
- Vit. A 1x5000 IU p.o
- Propanolol 3x0,5 mg p.o
- O2 nasal 2lpm
- Termoregulasi: kompres basah, paracetamol 3x60 mg p.o k/p, inj novalgin 60 mg k/p
- Jika spell: knee chest position, O2 masker 6 lpm, morfin: 0,6 mg SC/ IM, Nabic 84% 6 Meq
IV bolus
Perkembangan: klien mampu memegang dengan ibu jari danjari telunjuk, menyebut papa mama
spesifik. Ibu klien sering menanyakan kondisi anaknya, ekspresi cemas
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl. : 10 Agustus 2020 Jam : 08.00 WIB
MRS tanggal : 10 Agustus 2020 No. RM : 12.24.xx.xx
Ruang/Kelas : Bona I Diagnosa Masuk : TOF

Identitas Anak Idenitas Orang

Nama : By.G Tua : Tn. J
Tanggal Lahir : 08 Januari 2020 Nama Ayah : Ny.L
Identitas

Jenis kelamin : Perempuan Nama Ibu : Swasta

Usia : 7 bulan Pekerjaan Ayah/Ibu : SLTA
Diagnosa : TOF Pendidikan : Islam
Medis : Rungkut Ayah/Ibu :
Diagnosa
Surabaya Agama Jawa/Indonesia
Medis
Keluhan Utama : : Pasien dan Ibu Suku/Bangsa : Surabaya
Orang tua pasien mengatakan anaknya sesak dan kebiruan (sianosis)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang dengan riwayat panas sejak 1 hari sebelum MRS dengan S: 38,70C dan
mencret 5x berupa cairan berwarna kuning, ada ampas
Riwayat kesehatan sebelumnya
Riwayat Kesehatan yang lalu :
 Penyakit yg pernah diderita
Demam O Kejang O Batuk Pilek
O Mimisan O Lain-lain: Mencret / diare
 Operasi : O Ya O Tidak Tahun: klien tidak pernah operasi
 Alergi : O Makanan O Obat O Udara
O Debu O Lainnya,
 Imunisasi : BCG ( 1 bulan)
Polio 4x (1,2,3,4 bulan)
DPT 3x (2,3,4 bulan)
Riwayat Sakit dan kesehatan

Hepatitis 3x (2 3 4 bulan)
Campak (- belum cukup umur)

Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Ibu klien mengatakan anak pertamanya mengalami kelainan jantung bawaan
 Lingkungan rumah dan komunitas:
Ibu klien mengatakan keluarganya tinggal di area pemukiman dekat pabrik tekstil,
sumber air yang mereka gunakan di rumah adalah air galian sumur yang dekat
dengan tempat pembuangan limbah tekstil.
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:
Ibu klien mengatakan waktu hamil sering mengkonsumsi jamu dan ayah klien
merupakan perokok aktif dan sering merokok di dalam rumah.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Ibu klien mengatakan merasa sedih dan cemas anaknya harus menjalani pengobatan
di RS dan menjalani serangkaian pengobatan dan suntikan
Genogram

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: O Baik OTidak O Mual O Muntah
 Pola makan : O 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis : ASI dan air , jumlah: ±700cc/hari ( 4-6 kali ASI/hari)
 Pantangan makan : O Ya O Tidak
 Menu makanan : MPASI berupa beras merah, wortel, brokoli, kentang, ikan, daging
sayur-sayuran dan pisang yang di haluskan

Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : 5 Kg (Normal: 8 kg), TB : 63 cm, LLA: 9 cm
 BB Lahir : 3000 gr BB sebelum sakit: 5 Kg
 Status nutrisi : sangat kurang ( GIBU)
Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) : Klien mampu memegang dengan ibu jari
danjari telunjuk, menyebut papa mama spesifik.Berdasarkan hasil DDST dapat
diinterpretasikan hasilnya yaitu Normal (Tidak ada keterlambatan)
 Tahap Perkembangan Psikososial :
Tahap trust vs mistrust. Ditandai dengan klien lebih dekat pada ibunya dan
tampak rewel jika ibunya dipisahkan dari klien.
 Tahap Perkembangan Psikoseksual :
Tahap Oral. Ditandai dengan klien minum asi 4-6 kali perhari namun terkadang
masih rewel karena dibatasi akibat sesak napas hingga kebiruan.

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)

ROS

Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah

0
Tanda vital TD: 90/60mmHg Nadi: 128x/mnt Suhu Badan: 36,7 C RR: 36x/mnt
Pernafasan B1 (Breath)

Bentuk dada : O Normal O Tidak, jenis

Pola nafas Irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:
Suara Nafas : O Vesiculer O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk O Ya O Tidak
Retraksi otot bantu nafas : O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (2 dan 6 Lpm)
O Tidak
Lain-lain : Palpasi : Fremitus fokal simetris, perkusi: sonor/sonor, Pernapasan cuping
hidung
saturasi O2 95%, Napas cepat, sianosis pada bagian jari kaki dan tangan, klien
Masalah : Gangguan pertukaran gas (D.0003)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

(Blood)Kardiovakuler B2
Irama jantung: O teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak
Nyeri dada: O ya O tidak
Bunyi jantung: O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:
CRT: O < 3 detik O > 3 detik
Akral: O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain : Nadi 128 x/menit kuat dan teratur dan cepat, saturasi O2: 95%, sianosis pada
bagian jari kaki dan tangan, Akral teraba hangat
Masalah : Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) & Penurunan curah jantung (D.0008)

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total:15

Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus
neonatus/Infant)
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain ……..
Lain-lain :
Istirahat / tidur : siang ± 6 jam, malam ± 11 jam. Total ± 10 jam/hari
Gangguan tidur : Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu /ASI O Main Hp O Cerita /
Dongeng
Lain-lain :Suhu : 36.7 oC / axila, akral hangat
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
(Brain)Persarafan & Penginderaan B3

Penglihatan (mata)
Pupil : O Isokor O Anisokor O Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya O Tidak

Pendengaran(Telinga) :
Gangguan Pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan :
Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan:
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
n B4Perkemiha

Kebersihan: O Bersih O Kotor

Urin: Jumlah: (80-90ml/kgBB/hari)= 450 cc/hari Warna: kuning jernih Bau: khas
amoniak
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak
Kandung kencing : Membesar O Ya O Tidak 2x/hari
n B5Pencernaa

Nafsu makan: O Baik O Menurun Frekuensi:

Porsi makan:
Masalah : Tidak O adaHabis O Tidak
masalah keperawatan Ket: 2-4 sendok makan
Minum: 700cc/hari Jenis: ASI
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: O Bersih O Kotor OOTerbatas
Berbau
keleta B6Muskulos

Kemampuan pergerakan
Masalah sendi
: Defisit : O(D.0019)
Nutrisi Bebas
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit:
Tyroid: O Ikterus
Membesar O Ya O Sianotik O Kemerahan O Pucat
O keperawatan
Tidak O Hiperpigmentasi
HygienePers. Endokrin

Masalah : Tidak ada masalah

Hiperglikemia O Ya O Tidak

Hipoglikemia
Mandi Masalah Odengan
: 2 :x/hari
Tidak Ya Okeperawatan
diseka
ada masalah Tidak
Sikat gigi : 2x/hari (pagi dan malam hari)
Keramas : 2 x/minggu Memotong kuku: kuku terlihat rapi
Ganti pakaian : 2 x/hari
Masalah : Tidak ada masalah keperawatan
sosio-Psiko-

a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis

O Cemas O Marah O Diam
O Takut O Lain:
b. Hubungan dengan keluarga: O Akrab O Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi
Masalah bagi(D.0080)
: Ansietas anak:
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Pemeriksaan Laboratorium (10 Agustus 2020)
1. HCT/PVC : 40,2 % (40-52%)
2. PLT : 170 (150-400 x 103/µL)
3. WBC : 15.000 mm3 (4500-13500/mm3)
4. HGB/HB : 13,5 g/dL (12,0-14,0 g/ dL)
5. GDS : 90 gr/dL
6. AGD : PH: 6 (7,35-7,45), PCO2 : 48mmHg(35-45, PO 2: 65mmHg(80-100), HCO3:
20mEq/L(22-26)
7. Hasil Ro Thorax : ditemukan kelainan pada jantung berupa apeks jantung terangkat sehingga
tampak seperti sepatu.
8. Hasil EKG: ditemukan sumbu QRS kompreks yang cenderung berdeviasi ke kanan

Terapi/Tindakan lain:
- Termoregulasi: kompres basah, paracetamol 3x60 mg p.o k/p, inj novalgin 60 mg k/p
- Eritromycin 3x50 mg p.o
- Vit. A 1x5000 IU p.o
- Propanolol 3x0,5 mg p.o
- O2 nasal 2lpm
- Jika spell: knee chest position, O2 masker 6 lpm, morfin: 0,6 mg SC/ IM, Nabic 84% 6 Meq IV
bolus
Surabaya,10 Agustus 2020
Ners

R
(Regina Ximenes)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Interpretasi:
By. G lahir tanggal 08-01-2020, lahir preterm 38 minggu
Usia kronologis: 7 bulan
BB saat ini: 5 kg
BB berdasarkan usia (z-score) : SD-3 (BB anak lebih kurus daripada BB normal / GIBU)

Interpretasi:
By. G lahir tanggal 08-01-2020, lahir preterm 38 minggu
Usia kronologis: 7 bulan
TB saat ini: 63 cm
TB berdasarkan usia (z-score) : SD-2 (TB anak lebih pendek daripada TB normal)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Menentukan usia kronologis An. A.

Diketahui:
Tanggal lahir By. G : 08-01-2020
Tanggal periksa : 10-08-2020
Preterm : 38 minggu
Usia By.G adalah 7 bulan 2 hari yang dibulatkan menjadi 7 bulan

Interpretasi tes Denver II

By. G termasuk kategori Normal. Karena semua komponen motoric, bahasa maupun adaptif motoric
halus serta personal social memiliki hasil advance ( pass pada uji coba sebelah kanan garis umur)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISA DATA
TANGGA DATA ETIOLOGI MASALAH
L
10 Agustus DS : Faktor prenatal, Gangguan
2020 Orang tua pasien mengatakan Endogen dan eksogen Pertukaran
anaknya sesak dan kebiruan ↓ Gas (D.0003)
(sianosis) Mempengaruhi
DO: perkembangan janin
- KU Lemah, tampak pada 2 bulan kehamilan
sianosis ↓
- Terpasang O2 Nasal 2 VSD, Stenosis
Lpm pilmonal, overriding
- TTV: RR 36x/menit, Aorta, Hipertrofi
Nadi:128x/mnt Ventrikel
- SpO2 95%, Napas cepat, ↓
sianosis pada bagian jari TOF
kaki dan tangan ↓
- Pernapasan Cuping Kontraktivitas kerja
hidung jantung menjadi berat
- Hasil Lab 10 agaustus untuk memenuhi
2020:AGD : kebutuhan
- PH: 6 (7,35-7,45), ↓
- PCO2 : 48mmHg(35-45, Aktivitas
- PO2: 65mmHg(80-100), meningkat/menangis
- HCO3: 20mEq/L(22-26) ↓
Peningkatan Valsavah
dan pelebaran pembluh
darah
↓
Aliran darah ke paru
menurun
↓
Penurunan pertukaran
gas di paru
↓
Hipoksia
↓
Dispnea dan sianosis
↓
Gangguan pertukaran
gas

10 Agustus DS: Orang tua pasien Faktor prenatal, Penurunan

2020 mengatakan anaknya sesak dan Endogen dan eksogen Curah jantung
kebiruan (sianosis) ↓ (D.0008)
DO: Mempengaruhi
- KU Lemah, tampak perkembangan janin
sianosis pada 2 bulan kehamilan
- TTV: RR 36x/menit, ↓
Nadi:128x/mnt VSD, Stenosis
- SpO2 95%, pilmonal, overriding
Aorta, Hipertrofi
Ventrikel
↓
TOF
↓
Kontraktivitas kerja
jantung menjadi berat
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
untuk memenuhi
kebutuhan
↓
Aktivitas
meningkat/menangis
↓
Peningkatan Valsavah
dan pelebaran pembluh
darah
↓
Penurunan Curah
jantung
10 Agustus DS : Faktor prenatal, Perfusi perifer
2020 Orang tua pasien mengatakan Endogen dan eksogen tidak efektif
anaknya kebiruan (sianosis) ↓ (D.0009)
DO: Mempengaruhi
- KU Lemah, tampak perkembangan janin
sianosis pada 2 bulan kehamilan
- Terpasang O2 Nasal 2 ↓
Lpm VSD, Stenosis
- TTV: RR 36x/menit, pilmonal, overriding
Nadi:128x/mnt kuat Aorta, Hipertrofi
dan teratur dan Ventrikel
cepa,TD:90/60 mmHg ↓
- SpO2 95%, TOF
- Sianosis pada bagian ↓
jari kaki dan tangan Kontraktivitas kerja
- Akral teraba hangat jantung menjadi berat
- CRT > 3 detik untuk memenuhi
kebutuhan
↓
Darah yang minim O2
mengalir ke seluruh
tubuh
↓
Hipoksia
↓
Sianosis daerah perifer
↓
Pengisian kapiler
memanjang > 3 dtk
↓
Perfusi perifer tidak
efektif

10 Agustus DS: Ibu klien mengatakan Faktor prenatal, Defisit Nutrisi

2020 anaknya napsu makan dan Endogen dan eksogen (D.0019)
minum menurun saat ↓
merasakan sesak. tampak kurus Mempengaruhi
dan kebiruan. perkembangan janin
DO: pada 2 bulan kehamilan
- BB By.G: 5 Kg (GIBU) ↓
(normal:8 kg) VSD, Stenosis
- PB: 63 cm pilmonal, overriding
- Tampak kurus dan Aorta, Hipertrofi
kebiruan. Ventrikel
- Hasil Lab 10 Agustus ↓
2020 TOF
- GDS:90gr/dL ↓
- Minum sehari 700ml Kontraktivitas kerja
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
- Makan sehari 2-4 sendok jantung menjadi berat
MPASI berupa beras untuk memenuhi
merah, wortel, brokoli, kebutuhan
kentang, ikan, daging ↓
sayur-sayuran dan Hipoksia
pisang yang di haluskan ↓
Dyspnea dan sianotik
↓
Anoreksia, Puasa/intake
kurang
↓
Defisit Nutrisi

10 Agustus DS: Faktor prenatal, Ansietas

2020 Ibu klien mengatakan Endogen dan eksogen (D0080)
cemas dengan penyakit ↓
yang diderita anaknya dan Mempengaruhi
berharap dengan perkembangan janin
pengobatan di RS anaknya pada 2 bulan kehamilan
dapat cepat sembuh. ↓
VSD, Stenosis
DO: pilmonal, overriding
Ibu klien sering Aorta, Hipertrofi
menanyakan tentang Ventrikel
kondisi anaknya. Ekspresi ↓
ibu tampak cemas. TOF
Klien tampak rewel dan ↓
tidak ingin dipisahkan dari Anak menjalani
ibunya. hospitalisasi dan
TTV: Nadi: 128 x/menit perawatan yang rutin
↓
Kurang terpapar
informasi dan krisis
situasional
↓
Ansietas

10 Agustus DS: Klien datang dengan Faktor prenatal, Risiko

2020 riwayat panas sejak 1 hari Endogen dan eksogen Termoregulasi
sebelum MRS dengan S: ↓ tidak efektif
38,70C dan mencret 5x berupa Mempengaruhi (D.0148)
cairan berwarna kuning, ada perkembangan janin
ampas pada 2 bulan kehamilan
DO: K/U: Lemah, Tampak ↓
Kurus, BB: 5 Kg, VSD, Stenosis
Suhu: 36,7oC pilmonal, overriding
Hasil Lab 10 Agustus Aorta, Hipertrofi
WBC:15.000 mm3 (4500- Ventrikel
13500/mm3). ↓
TOF
↓
Kontraktivitas kerja
jantung menjadi berat
untuk memenuhi
kebutuhan
↓
Darah yang minim O2
mengalir ke seluruh
tubuh
↓
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hipoksia
↓
Dispnea dan
peningkatan kebutuhan
O2 + suplai lemak
subkutan tidak
memadai akibat BB
rendah dan proses
Infeksi
↓
Risiko Termoregulasi
tidak efektif
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal 10 Agustus 2020

1. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) b/d Ketidak seimbangan ventilasi-perfusi d.d.DS :

Orang tua pasien mengatakan anaknya sesak dan kebiruan (sianosis) DO :KU Lemah, tampak
sianosis Terpasang O2 Nasal 2 Lpm, TTV: RR 36x/menit, Nadi:128x/mnt, SpO 2 95%, Napas
cepat, sianosis pada bagian jari kaki dan tangan, Pernapasan Cuping hidung, Hasil Lab 10
agaustus 2020:AGD : PH: 6 (7,35-7,45), PCO2 : 48mmHg(35-45), PO2: 65mmHg(80-100),
HCO3: 20mEq/L(22-26)

2. Penurunan Curah jantung (D.0008) b.d Perubahan preloud dan afterloud DS: Orang tua
pasien mengatakan anaknya sesak dan kebiruan (sianosis) DO:KU Lemah, tampak sianosis
TTV: RR 36x/menit, Nadi:128x/mnt SpO2 95%,

3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b/d penurunan aliran arteri d.d. DS :Orang tua pasien
mengatakan anaknya kebiruan (sianosis) DO: KU Lemah, tampak sianosis, Terpasang O2 Nasal
2 Lpm, TTV: RR 36x/menit, Nadi:128x/mnt kuat dan teratur dan cepat,TD:90/60 mmHg, SpO 2
95%, Sianosis pada bagian jari kaki dan tangan , Akral teraba hangat

4. Defisit Nutrisi (D.0019) b/d peningkatan metabolism d.d DS: Ibu klien mengatakan
anaknya napsu makan dan minum menurun saat merasakan sesak. tampak kurus dan kebiruan.
DO: BB By.G: 5 Kg (GIBU) (normal:8 kg) PB: 63 cm, Tampak kurus dan kebiruan. Hasil Lab
10 Agustus 2020 GDS:90gr/dL , Minum sehari 700ml, Makan sehari 2-4 sendok MPASI
berupa beras merah, wortel, brokoli, kentang, ikan, daging sayur-sayuran dan pisang yang di
haluskan

5. Risiko Termoregulasi tidak efektif (D.0148) d.d. kebutuhan oksigen meningkat, suplai
lemak subkutan tidak memadai, proses penyakit (infeksi)

6. Ansietas (D.0080) b/d kurang terpapar informasi dan krisis situasional d.d. DS:Ibu klien
mengatakan cemas dengan penyakit yang diderita anaknya dan berharap dengan pengobatan di
RS anaknya dapat cepat sembuh. DO: Ibu klien sering menanyakan tentang kondisi anaknya.
Ekspresi ibu tampak cemas. Klien tampak rewel dan tidak ingin dipisahkan dari ibunya. TTV:
Nadi: 128 x/menit
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal 10 Agustus 2020

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari/Tgl Waktu INTERVENSI
. (Tujuan, Kriteria Hasil)
1. Senin, 08.00 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) b/d Pemantauan Respirasi (1.01014)
10 WIB Ketidak seimbangan ventilasi-perfusi Observasi:
Agustus - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2020 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor pola napas
selama 1 x 8 jam, diharapkan masalah Gangguan - Auskultasi bunyi napas
pertukaran gas teratasi dengan kriteria hasil : - Monitor saturasi oksigen
Pertukaran gas (L01003) meningkat - Monitor AGD
1. Dispnea menurun - Monitor hasil Ro thorax
2. Pernapasan cuping hidung menurun Terapeutik:
3. PCO2 membaik - Atur pemantauan RR sesuai kondisi pasien
4. PO2 membaik - Dokumantasi hasil pemantauan
5. PH arteri membaik Edukasi:
6. Takikardia membaik 9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
7. Sianosis membaik
8. Pola napas membaik Terapi Oksigen (1.01026)
Observasi :
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secara periodic
- Monitor eektivitas terapi oksigen
- Monitor kemampuan melepas oksigen saat menyusui dan makan
- Monitor integritas hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas/kondisi pasien
Edukasi:
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
- Ajarkan teknik knee to chest position saat anak sianosis
Kolaborasi :
- Kolaborasi penentian dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan tidur

2. Senin, 08.00 Penurunan Curah jantung (D.0008) b.d Perawatan Jantung ( 1.02076)
10 WIB Perubahan preloud dan afterloud Observasi:
Agustus - Monitor saturasi Oksigen
2020 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan Terapeutik:
selama 3 x 24 jam , maka masalah keperawatan - Atur posisi knee to chest position saat terjadi serangan spell
penurunan curah jantung dapat teratasi dengan - Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
kriteria hasil : Edukasi:
Curah Jantung (L.02008) meningkat: - Jelaskan tindakan yang dijalankan pasien
- Denyut nadi perifer membaik Kolaborasi:
- Dispnea membaik - Kolaborasi pemberian morfin: 0,6 mg SC/ IM, Nabic 84% 6 Meq IV bolus saat terjadi
- Tekanan Darah membaik serangan spell
- CRT membaik

3. Senin, 08.00 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b/d Perawatan Sirkulasi (1.02079)
10 WIB penurunan aliran arteri Observasi
Agustus - Identifikasi factor risiko gangguan sirkulasi
2020 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Periksa sirkulasi perifer
selama 3 x 24 jam , maka masalah keperawatan Terapeutik
perfusi perifer tidak efektif dapat teratasi dengan - Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
kriteria hasil : - Lakukan hidrasi
Perfusi perifer (L.02011) meningkat: Edukasi
- Denyut nadi perifer membaik - Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
- CRT membaik
- Tekanan Darah sistolik membaik Pemantauan Tanda Vital (1.02060)
- Diastolik membaik Observasi :
- Akral Membaik - Monitor Nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan ( frekuensi, kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor Oksimetri nadi
Terapeutik
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
4. Senin, 08.00 Defisit Nutrisi (D.0019) b/d peningkatan Manajemen nutrisi (1.03119)
10 WIB metabolism Observasi
Agustus 1. Identifikasi status nutrisi
2020 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2. Identivikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah deficit 3. Monitor BB
nutrisi teratasi dengan kriteria hasil: 4. Monitor hasil pemeriksaan lab
Status nutrisi ( L.03030) membaik Terapeutik
- Penerimaan makanan membaik 5. Lakukan oral dan mamae hyegiene sebelum makan/menyusui
- Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 6. Berikan penguatan positif terhadap target keberhasilan perilaku makan yang baik
- Frekuensi makan meningkkat 7. Awasi pemberian ASI dan makan, hentikan jika kondisi pasien tampak sesak
- Nafsu makan meningkat Edukasi
- BB membaik 8. Anjurkan posisi duduk saat makan dan menyusui
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam target pencapaian BB dan pengaturan diet lunak sesuai
kebutuhan kalori pasien
Edukasi Berat Badan Efektif (1.12365)
Observasi
10. Identifikasi kesiapan untuk menerima informasi
Terapeutik
11. Sediakan materi dan edukasi
12. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
13. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi
14. Jelaskan hubungan makanan, latihan, peningkatan BB
15. Ajarkan cara mengelola BB secara efektif
5. Senin, 08.00 Risiko Termoregulasi tidak efektif (D.0148) Manajemen hipertermia(1.15506)
10 WIB d.d. kebutuhan oksigen meningkat, suplai Observasi
Agustus lemak subkutan tidak memadai, proses 1. Identifikasi penyebab hipertermia
2020 penyakit (infeksi) 2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urine
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan Terapeutik
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah Risiko
Termoregulasi tidak efektif teratasi dengan
kriteria hasil:
Termoregulasi (L.14134) membaik
- Takipnea menurun
- Suhu tubuh membaik
6. Senin, 08.00 Ansietas (D.0080) b/d kurang terpapar
10 WIB informasi dan krisis situasional
Agustus
2020 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah ansietas
teratasi dengan kriteria hasil:
Tingkat ansietas (L.090923) menurun:
- Verbalisasi kebingungan menurun
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
dihadapi menurun
- Perilaku tegang menurun
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepas pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan caira oral
5. Berikan O2 jika perlu
6. Lakukan pendinginan ekternal / kompres
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan dan eletrolit intravena jika perlu
Kolaborasi pemberian antipiretik
Reduksi ansietas (1.09314)
Observasi
1. Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhan kepercayaan
3. Gunakan pendekatan dengan tenang dan meyakinkan
4. Pahami situasi yang membuat ansietas dengan mendengarkan dengan penuh perhatian
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
6. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
7. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
8. Latih kegiatan pengalihan perhatian untuk mengurangi ketegangan
Anjurkan keluarga untuk tepap bersama pasien
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Format Model PIE (Problem Intervensi Evaluasi)

No. Hari Masalah Waktu Implementasi Waktu Evaluasi Paraf

1. Senin, Gangguan 09.00 - Memonitor frekuensi, irama, 14.00 S : Orang tua pasien mengatakan
10 Pertukaran Gas WIB kedalaman dan upaya napas ( RR: WIB anaknya sesak dan kebiruan
Agustu (D.0003) b/d Ketidak 36 x/menit, napas cepat dan (sianosis)
s 2020 seimbangan
ventilasi-perfusi -
teratur)
Auskultasi bunyi napas ( bunyi
O:
- KU Lemah, tampak sianosis
R
napas: Vesikular) - Terpasang O2 Nasal 2 Lpm Regina
- Memonitor saturasi oksigen - TTV: RR 36x/menit,
(SpO2:95%) Nadi:128x/mnt
- Memonitor AGD PH: 6 (7,35- - SpO2 95%, Napas cepat, sianosis
09.30 7,45), PCO2 : 48mmHg(35-45, pada bagian jari kaki dan tangan
WIB PO2: 65mmHg(80-100), HCO3: - Pernapasan Cuping hidung
20mEq/L(22-26) - Hasil Lab 10 agaustus 2020:AGD
- Memonitor hasil Ro thorax (Hasil :
10.00 Ro Thorax : ditemukan kelainan - PH: 6 (7,35-7,45),
WIB pada jantung berupa apeks jantung - PCO2 : 48mmHg(35-45,
terangkat sehingga tampak seperti - PO2: 65mmHg(80-100),
sepatu) - HCO3: 20mEq/L(22-26)
- Memantau RR setiap 30 menit - Hasil Ro Thorax : ditemukan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur kelainan pada jantung berupa
pemantauan kepada keluarga apeks jantung terangkat sehingga
10.30 pasien tampak seperti sepatu
WIB - Memonitor kecepatan aliran A : Masalah Keperawatan Gangguan
oksigen ( 2 Lpm namun 6 Lpm pertukaran gas belum terarasi
dengan masker juka terjadi P : Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
serangan spell) dilanjutkan
- Memonitor aliran oksigen secara
11.00 periodic setiap 4 jam
WIB - Memonitor kefektivitas terapi
oksigen dengan mengukur SPO2
pasien
- Memonitor kemampuan melepas
oksigen saat menyusui dan makan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
secara bertahap
11.20 - Memonitor integritas hidung akibat
WIB pemasangan oksigen
- Memertahankan kepatenan jalan
napas
12.00 - Menggunakan perangkat oksigen
WIB yang sesuai dengan tingkat
mobilitas/kondisi pasien
- Mengajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen di
12.30 rumah
WIB - Mengajarkan teknik knee to chest
position saat anak sianosis
- Kolaborasi penentian dosis oksigen
( 2 Lpm saat tenang dan 6 Lpm
saat serngan spell)
- Kolaborasi penggunaan oksigen
13.00 saat aktivitas dan tidur
WIB - Kolaborasi dalam melakukan
pengaturan posisi pasien knee to
chest . O2 Masker 6 Lpm, morfin:
0,6 mg SC/ IM, Nabic 84% 6 Meq
IV bolus saat terjadi serangan spell
- Mendokumantasi hasil pemantauan
dalam rekam medic pasien

2. Senin, Penurunan Curah 12.00 - Memonitor saturasi Oksigen ( 95%) 14.00 S: Orang tua pasien mengatakan
27
April
jantung (D.0008) b.d
Perubahan preloud
WIB - Mengatur posisi knee to chest position
saat terjadi serangan spell
WIB anaknya sesak dan kebiruan (sianosis)
O:
R
Regina
2020 dan afterloud - Menyediakan lingkungan yang - KU Lemah, tampak sianosis
kondusif untuk beristirahat dan - TTV: RR 36x/menit,
12.30 pemulihan Nadi:128x/mnt
WIB - Menjelaskan tindakan yang dijalankan - SpO2 95%,
pasien A : Masalah Penurunan curah jantung
13.00 - Kolaborasi pemberian morfin: 0,6 mg belum teratasi
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
WIB SC/ IM, Nabic 84% 6 Meq IV bolus P : Intervensi 1,2,3,4,5,dilanjutkan
saat terjadi serangan spell
2. Senin, Perfusi perifer tidak 08.00 - Memeriksa sirkulasi perifer ( CRT>3 14.00 S:
27 efektif (D.0009) b/d
April penurunan aliran
WIB dtk)
- Menghindari pemasangan infus atau
WIB Orang tua pasien mengatakan anaknya
masih kebiruan (sianosis)
R
Regina
2020 arteri pengambilan darah di area keterbatasan O:
perfusi - KU Lemah, tampak sianosis
- Melakukan hidrasi dengan - Terpasang O2 Nasal 2 Lpm
menganjurkan orang tua untuk berhati- - TTV: RR 36x/menit,
hati dalam pemberian ASI Nadi:128x/mnt kuat dan teratur
- Menginformasikan tanda dan gejala dan cepa,TD:90/60 mmHg
08.30 darurat yang harus dilaporkan - SpO2 95%,
WIB - Memonitor Nadi (frekuensi, kekuatan, - Sianosis pada bagian jari kaki dan
irama) (Nadi 128x/Menit kuat dan tangan
teratur) - Akral teraba hangat
09.00 - Monitor pernapasan ( frekuensi, A : Masalah Perfusi perifer tidak
WIB kedalaman) (RR: 36 x/menit cepat dan efektif belum teratasi
teratur) P : Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
11.30 - Memonitor suhu tubuh ( 36,7oC) dilanjutkan
WIB - Monitor Oksimetri nadi (95%)
- Memantauan TTV sesuai kondisi
pasien setiap 1 jam
- Mendokumentasi hasil pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan kepada keluarga dan
orang tua pasien
- Kolaborasi dalam pemberian therapy
Propanolol 3 x 0,5 mg po
- Melakukan pengaturan posisi pasien
knee to chest . O2 Masker 6 Lpm,
morfin: 0,6 mg SC/ IM, Nabic 84% 6
Meq IV bolus saat terjadi serangan
spell
3. Senin, Defisit Nutrisi 08.00 - Memonitor asupan intake dan output 14.00 S: Ibu klien mengatakan anaknya
10 (D.0019) b/d WIB makanan dan cairan serta kebutuhan WIB napsu makan dan minum menurun saat R
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Agustu peningkatan kalori: pasien makan 2-4 sendok setiap merasakan sesak. tampak kurus dan Regina
s 2020 metabolism 08.30 kali makan kebiruan.
WIB - Timbang BB secara rutin : BB : 5 Kg O:
- Memerikan penguatan positif terhadap - BB By.G: 5 Kg (GIBU)
target keberhasilan perilaku makan (normal:8 kg)
yang baik dengan memberikan pujian - PB: 63 cm
09.00 - Sediakan materi dan edukasi mengenai - Tampak kurus dan kebiruan.
WIB pentingnya makanan bergizi dan diet - Hasil Lab 10 Agustus 2020
yang seimbang kepada pasien dan - GDS:90gr/dL
12.00 keluarga - Minum sehari 700ml
WIB - Mengawasi Ibu pasien ketika Makan sehari 2-4 sendok MPASI
menyusui dan memberi makan pasien berupa beras merah, wortel, brokoli,
- Menganjurkan posisi yang nyaman kentang, ikan, daging sayur-sayuran
saat menyusi dan memberi makan dan pisang yang di haluskan
13.00 (kepala di tinggikan) A : Masalah Risiko defisit nutrisi
WIB - Menganjurkan ibu untuk memberi ASI belum teratasi
dan makanan secara perlahan-lahan P : Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11
- Menjadwalkan pendidikan kesehatan dilanjutkan
sesuai kesepakatan
- Memberi kesempatan pada keluarga
untuk bertanya
- Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam
target pencapaian BB dan pengaturan
diet lunak sesuai kebutuhan kalori
pasien
- Melayani Vit a 1 x 5000 IU po

4. Senin, Risiko 08.00 - Mengidentifikasi penyebab 14.00 S: Klien datang dengan riwayat panas
10
Agustu
Termoregulasi tidak
efektif (D.0148) d.d.
WIB
-
hipertermia
Memonitor suhu tubuh S: 36,7oC
WIB sejak 1 hari sebelum MRS dengan S:
38,70C dan mencret 5x berupa cairan
R
Regina
s 2020 kebutuhan oksigen 08.30 - Memonitor haluaran urine : Produksi berwarna kuning, ada ampas
meningkat, suplai WIB urine 600 cc O: K/U: Lemah, Tampak Kurus, BB: 5
lemak subkutan tidak - Melonggarkan atau lepas pakaian Kg,
memadai, proses - Melakukan kompres basah jika saat Suhu: 36,7oC
penyakit (infeksi) terjadi demam Hasil Lab 10 Agustus
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
10.00 - Memberikan cairan oral WBC:15.000 mm3 (4500-13500/mm3).
WIB - Lakukan pendinginan ekternal / A: Masalah Risiko termoregulasi tidak
kompres efektif belum tertasi
- Menganjurkan tirah baring P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8 dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian cairan dan
eletrolit intravena : Melakukan
pemasangan IVFD RL 21 tpm mikro
- Kolaborasi pemberian antipiretik :
melayani PCT 3 x60 mg po dan
Novalgin 60 mg/IV k/p
- Melayani pemberian antibiotic
Eritromycin 3 x 50 mg po

5. Senin, Ansietas (D.0080 ) 08.00 - Monitor tanda-tanda ansietas (ibu 14.00 S: Ibu klien mengatakan cemas dengan
10
Agustu
b/d krisis situasional WIB pasien tampak
mengatakan cemas)
tegang dan WIB penyakit yang diderita anaknya dan
berharap dengan pengobatan di RS
R
Regina
s 2020 08.30 - Menciptakan suasana terapeutik anaknya dapat cepat sembuh.
WIB untuk menumbuhan kepercayaan
dengan menyapa pasien dserta O: Klien tampak rewel pada ibunya.
keluarga dengan ramah TTV: Nadi: 128 x/menit
- Menggunakan pendekatan dengan A : Masalah ansietas belum teratasi
10.00 tenang dan meyakinkan P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
WIB - Mendengarkan keluhan pasien
dengan penuh perhatian
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
yang akan dilakukan pada pasien
- Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan dan
prognosis ( keluarga memahami apa
yang disampaikan
- Mendengarkan orang tuan pasien
mengungkapkan persepsi mereka
tentang keadaan anaknya
- Menganjurkan keluarga untuk tepap
bersama pasien
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PEMBAHASAN

Dalam kasus ini digambarkan bahwa seorang bayi berumur 7 bulan dirawat di ruang Bona 2
lantai 2 RSUD DR.Soetomo dengan diagnosa TOF (Tetralogi Of Fallot). Pengkajian
dilaksanakan pada hari senin, 10 Agustus 2020 pukul 08.00. Pasien dengan identitas By. G
beralamatkan di Rungkut, Surabaya Jawa timur. MRS pada tanggal 10 Agustus 2020 dengan usia
saat ini adalah 7 bulan 2 hari, bayi lahir aterm pada tanggal 08 Agustus 2020 di usia gestasi 38
minggu dengan berat badan lahir 3000 gram PB 45 cm,Riwayat kehamilan dan persalinan
sebelumnya ibu pasien memiliki anak pertama dengan kelainan jantung bawaan,bayi G
merupakan anak kedua dari ibu berusia 35 tahun. Pasien dibawa ke RS dengan keluhan utama
sesak dan kebiruan (sianosis) . Satu hari sebelum MRS klien mengalami panas/demam dengan
suhu S: 38,70C dan mencret 5x berupa cairan berwarna kuning, ada ampas . Ibu klien
mengatakan keluarganya tinggal di area pemukiman dekat pabrik tekstil, sumber air yang mereka
gunakan di rumah adalah air galian sumur yang dekat dengan tempat pembuangan limbah tekstil.
Ibu klien mengatakan waktu hamil sering mengkonsumsi jamu dan ayah klien merupakan
perokok aktif dan sering merokok di dalam rumah. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan
Kesadaran comphosmenthis, keadaan umum lemah, tampak kebiruan/sianotik pada jari dan
tangan .BB saat ini 5 kg, N: 128x/mnt, S: 36,70C, RR: 36 x/mnt, sesak nafas, terpasang alat
bantu napas bila tenang (nasal: 2lpm), spell (masker:6 lpm), akral hangat, clubbing finger (+),
pergerakan sendi bebas, sianosis, turgor baik, tidak ada oedem.

Berdasarkan kondisi sianosis yang terjadi pada By. G hal tersebut merpakan gejala yang
sangat khas pada pasien dengan TOF, yan disebabkan oleh adanya kelainan pada jantung yang
meliputi 4 hal diantaranya VSD, Stenosis pulmonal, Overriding Aorta dan hipertrofi ventrikel.
Dari keempat hal tersebut yang berperan penting dalam terjadinya sianosis adalah VSD dan
Overriding Aorta yang mengakibatkan terjadinya pencampuran antara darah yang kaya akan O2
dengan CO2. Diperberat dengan kondisi stenosis pulmonal dan hipertrofi ventrikel sehingga
oksigenasi yang terjadi di paru-paru berjalan tidak optimal. Hal ini sejalan dengan pernyataan
Schmitz dalam Dausawati(2013) yang menyatakan bahwa manifestasi klinis TOF terutama
disebabkan penurunan aliran darah pulmonal dan derajat sianosis TOF ditentukan oleh berat
ringannya obstruksi aliran darah keluar ventrikel kanan. Menurut Erni dalam Soegijianto (2016)
menyatakan bahwa manifestasi klinis TOF mencerminkan derajat hipoksia.

Saat bayi baru lahir biasanya bayi belum bisa sianotik sebab stenosis pulmonal yang masih
ringan, sehingga gambaran klinisnya mirip seperti VSD dengan pirau kiri ke kanan. Bila Bayi
tumbuh, stenosis pulmonal akan bertambah sehingga akan timbul sianosis. Jari Tubuh biasanya
sudah mulai tampak pada usia setelah 6 bulan. Manifestasi yang penting adalah terjadinya
sianosis yang ditandai dengan timbulnya sesak, napas cepat dan dalam, sianosis bertambah,
lemas bahkan disertai kejang atau sinkope. Maka pada Bayi G dalam kasus ini berumur 7 bulan
yang memang gejala sianosis dan dispneu sangat tampak. Selain itu manifestasi lain dari TOF
yaitu ditemukan Asodosis metabolic yang tercermin dalam pemeriksaan AGD berupa PH: 6
(7,35-7,45), PCO2 : 48mmHg(35-45), PO2: 65mmHg(80-100), HCO3: 20mEq/L(22-26) yang
sesuai dengan pernyataan Erni dalam Soegijianto (2016) yakni pada penderita TOF hasil lab
AGD ditemukan kecendrungan asidosis metabolik. Selain itu dari hasi Ro thoraks didapatkan
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

hasil berupa kelainan pada jantung berupa apeks jantung terangkat sehingga tampak seperti
sepatu Maka bersadarkan data dalam kasus penulis mengangkat masalah Gangguan Pertukaran
gas (D.0003) sebagai masalah utama karena merupakan keluhan utama dan jika hal tersebut tidak
ditangani segera maka akan menimbulkan masalah lebih lanjut pada sistem lain yang bahkan
berakibat kematian.
Selain sianosis dan sesak, dari hasil pemeriksaan fisik seperti SPO2 95% yang sesuai
dengan pernyataan Erni dalam Soegijianto (2016) yang mengatakan pada pasien TOF
pemeriksaan oksimetri jarang mencapai 100% meskipun pemberian Oksigen 100%. Maka itu
dalam pada kasus penulis memilih intervensi Pemantauan Respirasi (1.01014) danTerapi
Oksigen (1.01026) sebagai rencana keperawatan untuk mengoptimalkan dan menjaga pertukaran
gas dalam tubuh pasien menjadi efektif meskipun tidak bisa seoptimal mungkin. Dalam
intervensi pemantauan RR juga patut diperhatikan saat terjadi spell pada By.G yaitu mengaturan
posisi pasien knee to chest . O2 Masker 6 Lpm, morfin: 0,6 mg SC/ IM, Nabic 84% 6 Meq IV
bolus . O2 Masker bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen akibat peningkatan
metabolism, Morvin untuk menghambat pusat pernapasan dan mengakibatkan tubuh pasien
tertidur ( efek psikotropika/penenang) dan propranolol yang merupakan jenis obat beta blocker
yang berperan dalam penangaan ritme detak jantung abnormal akibat peningkatan laju
metabolisme. Menurut Erni dalam Soegijianto (2016) serangan sianosis bisa terjadi setiap
waktu, paling sering di pagi hari setelah bangun tidur dan sering sebagaia factor pencetusnya
adalah gerakan peristaltic isis saat BAB, makan dan menangis. Hal itu terjadi akibat peningkatan
Cardiac Output yang mendadak mengakibatkan pengembalian aliran vena balik sistemik yang
meningkat. Bila disertai penyempitan aliran balik vena kaknan yang menetap dan adanya spasme
infundibulum maka pirau kanan ke kiri makin meningkat sehingga terjadi penurunan PO2,
peningkatan PCO2 dan penurunan PH sebagai kompensasi tubuh terhadap hiperkepnea.
Dalam kasus ini diduga penyebab terjadinya TOF terletak pada factor Endogen yakni ibu
sebelumnya pernah melahirkan bayi dengan PJB, dan factor eksogen diantaranya keluarga bayi
G tersebut tinggal di area pemukiman dekat pabrik dengan sumber air berdekatan dengan tempat
pembuangan limbah pabrik tekstil. Selain itu ibu By G memiliki riwayat minum jamu pada saat
hamil. Hal ini selaras dengan pernyataan (Israr, 2010) yang menyatakan penyebab dari TOF
dikarenakan factor Endogen dan Eksogen diantaranya berbagai h=jenis penyakit genetic:
kelainan kromosom, riwayat melahirkan anak sebelumnya menderita PJB. Faktor
Eksogendiantaranya riwayat kehamilan ibu sebelumnya, riwayat konsumsi obat atau jamu tanpa
resep dokter selama kehamilan serta pajanan sinar X atau radikal bebas.

By.G juga memiliki BB yang rendah dari normal yang seharusnya berdasarkan Z-score
untuk usia bayi 7 bulan adalah 8 kg, dan dengan tabel z-score dapat diinterpretasikan By G
tergolong dalam -3 SD yang termasuk kedalam kondisi buruk. Selain BB, By G juga memiliki
PB 63 yang jika dilihat denga z –score tergolong dalam -2 SD. Anak dengan TOF cenderung
untuk memiliki BB dan TB yang lebih rendah dibandingkan dengan normal yang dapat
disebabkan akibat ketidakadekuatan jantung dalam mendistribusikan O2 secara optimal ke
seluruh tubuh. Hal ini sejalan dengan pernyataan Wisnuwardhana dalam Maramis (2014) yang
mengatakan status gizi pada bayi dan anak penderita PJB dipengaruhi oleh nutrient, kebutuhan
energy, komponen diet. Kondisi prenatal seperti gangguan pertumbuhan intrauterine, kromosom
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

yang abnormal contohnya trisomy kromosom 18 dan 21 dan malformasi nonkardiak yang lain
seperti palate schizis yang dapat berpengaruh pada nutrisi yang masuk, pertumbuhan dan
perkembangan. Walaupun anak dengan PJB yang tidak begitu parah biasanya memiliki
pertumbuhan dan perkembangan yang normal, tetapi dengan adanya penyakit jantung yang
dimiliknya mereka memiliki risiko yang besar untuk jatuh dalam keadaan nutrisi buruk, anak
dengan PJB sering menunjuk-kan pencapaian berat badan yang tidak baik dan keterlambatan
pertumbuhan. Malnutrisi pada penyakit jantung menyebabkan kegagalan perkembangan karena
asupan nutrisi yang tidak adekuat dan gangguan absobsi (Maharamis, 2013). Berdasarkan hal
tersebut maka penulis mengangkat masalah deficit nutrisi (D.0019) dengan menerapkan
intervensi manajemen nutrisi (1.130119) yang mana dalam intervensi tersebut juga patut
diperhatikan dan diawasi mengenai cara pemberian asi dan makan kepada pasien yaitu dengan
mengatur posisi yang nyaman dan diberikan secara perlahan-lahan yang bertujuan untuk
meminimalisir terjadinya aspirasi oleh karena keluhan dispnea yang dialami.

Dalam kasus terdapatdata yang menunjukan ibu pasien sering bertanya tentang keadaan
anaknya srta tampak tegang. Hal ini merupakan bentuk dari dampak hospitalisasi pada orang tua
dengan anak TOF yang mengharuskan anak menjalani perawatn di RS dan harus melakukan
control berulang demi mempertahankan status kesehatan yang baik. Maka diagnose keperawatan
yang diatas dengan masalah Ansietas (D.0080) relevan dengan keadaan yang dialami ibu By. G.
ditambah lagi dengan data pendukung berupa By.G tampak rewel dan sering bergelayut pada ibu
dan tidak ingin dipisahkan selama menjalani perawatan. Menurut teori perkembangan
psikososial Erikson By.G dengan usia 7 ulan tergolong dalam anak dengan usia 0-18 bulan yang
berada pada tahap Trust Vc Miss Trust . Pada tahap ini anak akan mulai beradaptasi dengan
sekitarnya dan sepenuhnya bergantung pada orang lain dalam hal ini ibu pasien. Perkembangan
rasa percaya dibentuk berdasarkan kesungguhan dan kualitas penjagaan / yang merawat bayi.
Intervensi yang dipilih berupa Reduksi Ansietas (1.09314) untuk mengatasi masalah ansietas
yang dialami pasien dan ibu sebagai dampak dari hospitalisasi yang dijalani.

DAFTAR PUSTAKA

Dausawati, Arsy Felicita.(2013) Penatalaksanaa Anestesi Pasien Tetralogy of fallot

pada Operasi Mouth Preparation; Jurnal Anestesi Perioperatif. Universitas
Padjajaran .Bandung

Israr Yayan Akhyar .(2010). Tetralogy Of Fallot; Universitas of Riau. Pekan Baru;
http://www.Files-of-DrsMed.tk

Maharamis Pingkan Putri, Kaunang Erling, Rompis Jonhny.(2014) Hubungan

Penyakit Jantung Bawaan Dengan Status Gizi Anak Di RSUP Prof Dr R.D.
Kandou Manado Tahun 2009-2013; Jurnal E-Clinic, Volume 2 No 2

Soegijianto Soegeng. (2016). Kumpulan Makalah Penyakit Tripos dan Infeksi di

Indobesia ; Airlangga University Press. Jilid 2

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia.Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

STANDAR OPERATIONAL PROCEDURE (SOP) OKSIGENASI

A. Definisi
Berdasarkan metode pemberian terapi oksigen dibagi menjadi 3, sebagai berikut:
1. Close system
Pemberian terapi oksigen dengan jalan mengisi aliran udara bebas melalui
pipa endotrakheal, tracheostomy atau masker ketat yang dihubungkan ke
ventilator atau alat anastesi.
a. Keuntungan : Konsentrasi O2 bisa mencapai100%
b. Kerugian:
1) Klien merasa tidak nyaman,
2) Kemungkinan intoksikasi O2,dan
3) Bahaya jika terjadi kegagalan suplaiO2.

2. Open delivery system

a. Low flow system
Sistem ini kecepatan aliran gas kurang dari volume inspirasi klien. Sebagian tidal
volume ditarik dari udara ruangan. Oleh karena itu fio2 aktual yang diberikan
kepada klien sudah diketahui secara pasti. FiO2 berubah-ubah tergantung pola
ventilasi dan tidal volume
klien. Tidal volume ↑ maka FiO2↓. Contoh alat: nasal kanule, simple face mask,
partial rebreathing mask, dan non rebreathing mask.
b. High flow system
Kecepatan aliran gas memenuhi volume inspirasi. Contoh alat : bag and mask,
masker venturi dan high O2 environment Pemberian terapi O2 dengan cara
meningkatkan kadar O2 di lingkungan klien bisa dilakukan dengan menggunakan
tenda O2 (O2 tent), head boxes dan incubator

A. Prosedur Oksigenasi
1. Nasal Kanul
a. Karakteristik
1) Terdapat 2 ujungmasing-masing 1.5 cm (0,5 inch) yang menonjol keluar.
2) Tidak dapat megirimkan konsentrasi 02 > 40%.
b. Perkiraan Konsentrasi O2
1) 1L=24–25%
2) 2L=27-29%
3) 3L=30–33%
4) 4L=33–37%
5) 5L=36-39%
6) 6L=41-45%
c. Keuntungan
1) Murah dan mudah diberikan,
2) Ringan dan relatif nyaman,
3) Tersedia untuk beberapa kelompok usia,
4) Dapat digunakan dalam jangka waktu lama,dan
5) Klien masih bisa beraktifitas(makan,minum,berbicara).
d. Kerugian
1) Mudah lepas
2) Aliran meningkat menyebabkan iritasi mukosa hidung dan faring
3) Konsentrasi O2 tergantung pada RR dan tidal volume.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

A. TAHAP PRE INTERAKSI

1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) Sumber O2,
2) Nasal kanul plastik,
3) Humidifier dan air,
4) Flowmeter, dan
5) No smoking sign.
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Kaji keadaan klien, keadaan lubang hidung, kedalaman pernafasan
2. Nyeri atau tidak pada waktu bernafas
3. Posisi yang nyaman
4. Pasang tanda dilarang merokok pada pintu atau tempat yang mudah dilihat.
5. Tunjukkan nasal kanul dan terangkan prosedur.
6. Yakinkan humidifire telah terisi air.
7. Sambungkan konektor dengan sambungan luar humidifire.
8. Set flow meter sesuia kebutuhan dan rasakan aliran udaranya pada tangan.
9. Pasang ujung nasal kanul pada hidung dan lingkarkan selangnya melingkari telinga
menuju bawah dagu dengan rapi dan nyaman.
10. Minta klien bernafas melalui hidung
11. Tanyakan pada pasien apakah masih sesak
12. Observasi dan hitung pernafasan pasien serta catat hasilnya
11. Rapikan pasien
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan Pendidikan Kesehatan pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat flow rate yang digunakan dan respon klien,
2) Kaji lebih lanjut kondisi klien, SaO2 dan BGA,
3) Pasatikan alat-alat masih berfungsi dengan baik,
4) Pastikan klien merasa nyaman saat menggunakan nasal canul.

2. Simple Face Mask

a. Karakteristik
1) Terbuat dari plastik aerosol,dan
2) Terdapat pengaman logam sebagai fiksasi di puncak hidung.
b. Estimasi Prosentase O2
1) 5 lpm = 40%
2) 6 lpm = 45–50%
3) 8 lpm = 55–60%
c. Keuntungan
1) Mudah didapat, penggunaan mudah
2) Dapat mengirim O2 40 – 60%
d. Kerugian
1) Menyekap wajah
2) Tidak memungkinkan untuk makan dan batuk (kecuali dibuka)
3) Perlu pengikat wajah
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

4) Harus 6 lpm untuk mendorong CO2 dari masker

A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) Sumber O2,
2) Humidifire dan air,
3) Plastik aerosol,
4) SelangO2,
5) Flowmeter,
6) No smoking sign,
7) Elemen pemanas humidifire (bila perlu).
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Pasang no smoking sign di pintu atau tempat yang mudah dilihat.
2. Tunjukkan masker dan terangkan prosedurnya.
3. Yakinkan air humidifire telah terisi sampai tanda batas.
4. Sambungkan selang masker dengan humidifire pada elemen pemanas ( bila
menggunakan).
5. Set konsentrasi O2.
6. Bila Klien takipnea dan konsentrasi O2 50 % atau lebih 2 humidifire dan flow
meter dipasang bersama.
7. Setel flow rate sampai timbul uap air.
8. Pasang masker pada wajah dan pasang strap seaman dan senyaman mungkin.
9. Bersihkan selang dari uap secara bertahap bila menggunakan elemen pemanas.
10. Bila menggunakan elemen pemanas periksa suhu botol humidifire.
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan Pendidikan Kesehatan pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat konsentrasi O2 dan respon klien dan segera laporkan bila terjadi
intoleransi pada terapi.
2) Kaji kondisi klien dan alat-alat secara berkala.
3) Bila terjadi perubahan pada kondisi klien observasi SaO2 atau ABG.
4) Catat perubahan volume dan kekentalan produksi sputum.
3. Partial Rebreating Mask
Karakteristik:
1) Fleksible.
2) Dilengkapi kantong sebagai reservoir.
3) Tidak dilengkapi one wayflap.
4) Pada saat inspirasi klien bernafas dari masker dan bag, pada saat ekspirasi
bag terisi oksiger dan gas buangan dan sebagian keluar melalui sisi
samping masker.
5) Konsentrasi O2 50 – 75%
4. Non Rebreathing Mask
1) Mampu mengirim O2 100%.
2) Mempunyai one way flap yang menutupi 1 tau kedua jalan exhalasi untuk
melindungi udara ruangan masuk saat inspirasi
3) Optimalnya: volume inspirasi klien akan disediakan oleh masker / reservoir
dengan pengiriman O2 mendekati 100 %.
4) Digunakan pada klien hipoksia berat.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) O2 sumber,
2) Masker O2,
3) Reservoir,
4) Selang O2,
5) Humidifire (jika perlu),
6) Flow meter,dan
7) No smoking sign.
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Pasang No Smoking sign.
2. Isi Humidifire dengan air.
3. Sambungkan selang luar humidifire
4. Sambungkan flow meter.
5. Tunjukkan masker dan terangkan prosedurnya.
6. Isi reservoir bag dengan O2,kosongkan sebelumnya.
7. Pasang masker O2 pada wajah klien.
8. Atur Flow meter.
9. Tetap bersama klien untuk beberapa waktu untuk membuat klien nyaman dan
observasi reaksinya.
10. Lepaskan secara periodik untuk mengeringkan wajah sekitar masker, beri bedak dan
massage wajah sekitar masker.
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dan keluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubah flowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan klien kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat flow rate dan respon klien dengan segera serta toleransi klien terhadapalat.
2) Observasi perubahan kondisi klien.
3) Observasi adanya kerusakan alat dan level air humidifier

5. Masker Venturi
a. Karakteristik

1) Masker plastikdengan 6 venturi konektor,

2) Mencampur O2 bebasdengan O2sumber.
b. KonsentrasiO2
1) Orange = 10 lpm / 50%
2) Merah = 8 lpm / 40%
3) Hijau = 8 lpm / 35%
4) Putih = 6 lpm / 31%
5) Kuning = 4 lpm/ 28%
6) Biru = 4 lpm / 24%
c. Keuntungan
1) Konsentraso O2 dapat ditentukan dengan mengganti konektor sesuaiyang
diinginkan,
2) Ketepatan konsentrasi lebih baik,
3) Dapat digunakan pada klien dengan kecenderungan retensi
CO2 d. Kerugian
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

1) Mahal,
2) Dibutuhkanwaktuuntukmenggantikonectorbilainginmerubahkonsentrasi,
3) Konektorberesikohilang,dan
4) Klientidakbebasberaktifitas.
A. TAHAP PRE INTERAKSI
1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1) SumberO2
2) Flowmeter
3) Venturi masker with konektor
Bila menginginkan higthumidity:
1) Sumber compressed airsource
2) Flowmeter
3) Humidifire dan air
4) Selang berukuran besar
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menjaga privasi
C. TAHAP KERJA
1. Pasang tanda dilarang merokok pada pintu atau tempat yang mudah dilihat
2. Tunjukkan venturi masker dan terangkan prosedurnya.
3. Set venturi masker sesuai kebutuhan FiO2.
4. Sambungkan selang masker dengan sambungan luar humidifire.
5. Cek aliran udara apakah sudah benar-benar mengalir.
6. Letakkan masker venturi pada hidung, mulut dan dagu klien bagian bawah dan pasang
elastik strapnya.
7. Cek aliran udara tidak buntu.
8. Bila menggunakan high humiditi:
9. Sambungkan humidifire dan sumber O2
10. Pasang selang pada humidifire dan sambung tubing pada dasar konektor
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dankeluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkungan pasien
2) Jangan merubahflowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Catat flow rate dan respon klien, Laporkan bila klien intolerance terhadap terapi.
2) Bila klien menunjukkan retensi CO2, lakukan BGA tiap 30 menit, selama 1 – 2
jam atau sampai PaO2> 50 mmHg dan PaCO2 tidak meningkat, Monitor PH,
Laporkan bila PH meningkat.
3) Observasi tingkat kenyamanan klien.

6. Bag and Mask

a. Karakteristik
1) Terbuat dari karet yang empuk,dan
2) Dikerjakan secara manual.
b. Keuntungan
1) Konsentrasi O2 bisa mencapai 100 % dan tidak dipengaruhi pola nafas klien,
2) Bisa digunakan pada klien gagal nafas dan cardiac arrest,
3) Baik untuk menguras retensi CO2,
4) Biasa digunakan sebelum, selama dan sesudah suction endotrakheal.
c. Kerugian
1) Dibutuhkan ketrampilan untuk menggunakannya,dan
2) Harga mahal.
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

A. TAHAP PRE INTERAKSI

1. Verifikasi order/tindakan
2. Menyiapkan alat :
1)SumberO2
2)Bag and mask
3)O2 Connectingtube
4)HandSchoen
elangO25)Pelindung mata
6)Flowmeter
3. Cuci tangan
B. TAHAP ORIENTASI
1. Berikan salam dengan menyebut nama
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
a. Pada klien cardiopulmonary arrest
1) Tentukan bahwa klien benar-benar mengalami cardiopulmonary arrest.
2) Gunakan teknik pencegahan saat membuka jalan nafas untuk mencegah
injuri tulang leher.
b. Untuk suctioning atau pada klien dalam transport sutiation
1) Kaji/observasi heart rate, tingkat kesadaran dan status respiratory.
3. Menjaga privasi

1. Sambungkan flow meter pada selangke resuscitation bag.

2. Putar flow meter → high flow (12-15 L).
3. Sambungkan reservoir bag ke resuscitation bag.
4. Pakai sarungtangan dan pelindung mata.
5. Pada klien cardiopulmunary arrest:
1) Setelah jalan nafas dibuka dan respirasai tidak ada masukkan orofaringeal air way
dan segera berikanrespirasi.
2) Bila nadi masih teraba lakukan pemberian O2 sampai ana nafas spontan dan nadi
dalam batas normal, bila terjadi henti jantung atau irama jantung abnormal lakukan
pijat jantung.
Pada klien preoksigenasi dan suctioning:
3) Lakukan 10 – 15 x/m baging untuk menyediakan cadangan O2
diparu. Pada klien transporting:
4) Jika pemberian O2 dilakukan saat transporting , lakukan suction sebelum klien
dipindahkan, monitor HR dan RR serta tingkat kesadaran selama tindakan.
5) Berikan ventilasi 12 – 15 x/m.
D. TAHAP TERMINASI
1. Akhiri dan simpulkan kegiatan
- Berikan H.E pada pasien dankeluarga:
1) Tidak boleh merokok di lingkunganpasien
2) Jangan merubahflowmeter
2. Evaluasi perasaan klien
3. Kontrak dengan kegiatan selanjutnya
4. Bereskan alat dan cuci tangan
E. DOKUMENTASI
Catat tindakan yang telah dilakukan dan respon pasien
1) Pada klien cardiopulmonary arrest pastikan klien bernafas spontan dan HR teratur,
identifikasi bila baging diperlukan lagi.
2) Pada klien suctioning and transporting kembalikan / rapikan klien seperti keadaan
semula.
3) Observasi adanya intoleransi terhadap prosedur.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DAFTAR PUSTAKA

Kusnanto.(2016). Modul pembelajaran Pemenuhan Kebutuhan Oksigen. Fakultas

Keperawatan Universitas airlangga.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (T. Pogja
(ed.); 1 Cetakan II).Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Wong D.L. (2003). Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta :EGC.