LABEL IDENTITAS PASIEN

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai

Tgl & Waktu kunjungan : / / pkl : Usia saat kunjungan :

ASESMEN KEPERAWATAN
1. Anamnesa
a. Keluhan Utama:
_
_
b. Riwayat Penyakit :

_
c. Riwayat Alergi :
_
_

2. Tanda-Tanda Vital
TD : mmHg Pernapasan : x/mnt
Nadi : x/mnt Suhu : °C

3. Antropometri
BB : kg TB : cm LK : cm

4. Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Depresi  Lain-lain _
Pekerjaan :  PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiunan  Wiraswasta  Lain-lain
Pendidikan :  Belum sekolah  SD  SLTP  SLTA  Akademi
 Sarjana  Pascasarjana  Lain-lain
Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang

5. Fungsional :  Alat bantu  Prothesa _

 Cacat tubuh  Lain-lain
ADL:  Mandiri  Dibantu

6. Skrining Nutrisi
 Dewasa : berdasarkan NRS
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m?  Ya  Tidak
Cara menghitung IMT = BB / TB (m2)
2. Apakah pasien kehilangan berat badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir ?  Ya  Tidak

A/RM/089-1/2017
 3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ?  Ya  Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ?  Ya  Tidak

Hasil :

 Tidak Berisiko (Tidak ditemukan jawaban “YA”)

 Berisiko ringan (Ditemukan jawaban “YA” = 1)
Diberitahukan pada dietisen :Tanggal..........................Pukul.......................
 Berisiko Tinggi (Ditemukan jawaban “YA” lebih dari 1)
Diberitahukan kepada Dokter Spesialis Gizi klinik : Tanggal......................Pukul..................

Anak : BerdasarkanSTRONG
No Aspek yang Dinilai Tidak Ya
1. Apakah pasien tampak kurus 0 1
2. Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian objektif data BB 0 1
bila ada/ penilaian subjektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3. Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥ 3 kali/hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 1
malnutrisi
Total Skor
Risiko nutrisi :  Rendah (Total skor 0)
 Sedang (Total skor 1-3)
 Tinggi (Total skor 4-5)

7. Risiko Jatuh
 Dewasa : Morse
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis Ya 15
medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak 0
ada/kursiroda/perawat/tirah
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
 Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

 Anak : Humpty Dumpty

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien

Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anoreksia, sincope 3
Diagnosa Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di

4
tempat tidur
FaktorLingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedatif, barbiturate, anti
3
obatan depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan – obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor : 7-11 RisikoRendah (RR)
≥ 12 RisikoTinggi (RT)

8. Asesmen Nyeri :  Tidak ada  Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST)

Provokes :  Benturan  Tindakan  Proses Penyakit  Lain-lain
Quality :  Seperti tertusuk benda tajam/tumpul  Berdenyut  Terbakar
 Teriris  Tertindih benda berat  Diremas  Terpelintir
Region :  Lokasi :  Menyebar :  Tidak  Ya
Severity :  Dewasa : Wong Baker Faces, Score

 Anak :FLACC, Skor

S
K
KATEGO O
RI R
0 1 2

Ekspresi wajah Ekspresi Sering meringis,

WAJA normal wajah, menggertakkan gigi
H kadang menahan sakit
meringis
menahan
sakit
ANGGOT Posisi anggota Anggota gerak Anggota gerak
A GERAK gerak bawah bawah (lower bawah (lower
BAWAH (lower ekstremitas) ekstremitas)
(LOWER ekstremits) kaku, gelisah menendang -
EXTREMI normal atau nendang
TAS) rileks
Berbaringtenang Gelisah, Kaku, gerakan
AKTIV , posisi normal, berguling- abnormal (posisi
ITAS gerakan normal guling tubuh melengkung
atau gerakan
menyentak)
Tidak Mengerang Menangis terus-
MENA menang atau menerus,menjerit,
NGIS is merengek, sering kali
(tenang kadang- mengeluh
) kadang
mengeluh
Bicara atau Tenang setelah Sulit ditenangkan
BICARA bersuara dipegang, dengan kata- kata
ATAU normal, dipeluk, atau pelukan
BERSU sesuai usia digendong
ARA atau diajak
bicara
Skor : 0 = Rileks dan nyaman
1-3 = Nyeri ringan dan Kurang nyaman
4-6 = Nyeri sedang
7-10 = Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya
 Time/durasi nyeri :
Nyeri hilang jika :  Minum obat  Istirahat  Mendengarkan musik
 Mengubah posisi  Lain-lain

9. Kebutuhan informasi/edukasi :  Proses penyakit  Tindakan medis  Tindakan keperawatan

 Asuhan keperawatan  Lain-lain
10. Masalah :
11. Rencana dan Tindakan :

Tanggal Pkl
Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian

Tanda tangan dan nama jelas

ASESMEN MEDIS

I. ANAMNESA
1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) :

2. Riwayat penyakit sekarang :

_
_
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
_
_
_
4. Riwayat penyakit dalam keluarga :
 DM  Hipertensi  TBC  Asthma  Hepatitis
 Jantung  Kelainan darah  TAK  Lain-lain

5. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya, sebutkan:

b. Makanan  Tidak  Ya, sebutkan :
c. Lain-lain :
II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan
 Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis Somnolen  Sopor
 Soporocoma Koma
3. GCS : E: M: V:
4. TTV : S N Rr SpO2 TD

III. Pemeriksaan

MJX : Mahkota (Crown)

232221201918 o17 : Jembatan (Bridge)
● : Gigi tidak ada
3231 30 2928 27 26524
: Gigi sukar tumbuh
: Gigi tambalan
O : Gigi berlubang
I II
V : Sisa akar

□ :palsu
Gigi
XX XIX XVIII XVII XVI XV XVI XIII XII XI

: Karang gigi

IV. Pemeriksaan penunjang:

 Radiologi  Lab  USG  EKG  Lain-lain

V. Diagnosa
1. Diagnosa kerja :
_
_
2. Diagnosa banding :
_
_

VI. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan

Rencana Tindak Lanjut :  Rawat jalan  Rawat Inap
 Rujuk ke :  RS  Puskesmas  Klinik  Dokter keluarga  Lain-lain
Terapi :
Konsul ke :  Gizi Klinik  Rehab Medik  Ahli Gizi  Tumbuh kembang
 Spesialis  Lain-lain
Edukasi :  Pasien  Keluarga pasien  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga
Materi edukasi :  Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang  Tujuan terapi
 Komplikasi / tidak diharapkan  Lain-lain
Rencana kontrol :

Tanggal Pkl
Dokter yang Melakukan Pengkajian

Tanda tangan dan nama jelas