RUMAH SAKIT BHAKTI HUSADA

Jalan Besar Ijen 77C, Malang No. Rekam Medis :

Telp. (0341) 419556, 419557
Nama : .
Malang 65120
Sex :L/P
RESUME MEDIS Umur : ...... tahun .. bulan ... hari
SPESIALIS GIGI Ruang/Kelas :

A. Pemeriksaan

Keluhan Utama :

Keluhan Umum :
Dewasa Anak-anak
1 Penyakit Jantung : ada/tidak ada 1 Penyakit Jantung : ada/tidak ada
2 Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak ada 2 Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak ada
3 Penyakit TBC : ada/tidak ada 3 Penyakit TBC : ada/tidak ada
4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada 4 Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada
5 Penyakit Asma : ada/tidak ada 5 Penyakit Asma : ada/tidak ada
6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada 6 Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada
7 Penyakit Alergi : ada/tidak ada 7 Penyakit Alergi : ada/tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN UMUM :

Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami
penyakit serius, menjalani operasi dan atu dirawat inap di rumah
sakit?
Jika YA........ tulis nama penyakitnya:
..........................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut:
- Makanan............................................................................
- Obat-obatan.......................................................................
- Obat yang disuntik(obat bius)............................................
- Cuaca dan lain-lain.............................................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang
diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi
 RIWAYAT KESEHATAN GIGI :
Ya Tidak
a. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya?
b. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman
perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang?
c. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan
mulut yang baik dan benar?
d. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya
adalah sesudah makan dan sebelum tidur?
e. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang
lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan?
f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
- Minum teh/kopi.....................................................................
- Minuman beralkohol.............................................................
- Minuman bersoda.................................................................
- Merokok................................................................................
- Mengunyah satu sisi.............................................................
- Mengunyah siri/tembakau...................................................
- Menggigit benda keras.........................................................

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka :
- Kelenjar Lymphe : *kanan :
*kiri :
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Normal / ada kelainan
- Lidah : Normal / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Normal / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Normal / ada kelainan
- Gingiva : Normal / ada kelainan

B. Kebersihan Mulut / OHI-S

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Debris
 Calculus

DI CI OHI-S

Kriteria OHI-S

C. Status Lokalis Gigi Geligi

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Kode Status Karies Gigi

GIGI Status/Kondisi
Tetap Susu
0 A Sehat
1 B Gigi Berlubang
2 C Tumpatan dengan Karies
3 D Tumpatan tanpa Karies
4 E Gigi dicabut karena karies
5 - Gigi dicabut oleh sebab lain
6 - Sealant, Varnish
7 F Abutment, Mahkota khusus
8 G Gigi tidak tumbuh
9 - Gigi tidak termasuk kriteria diatas

Kelainan Jaringan Keras Gigi

Gigi Tetap :
D:
M:
F:
DMF-T :
Gigi Susu :
d:
e:
f:
def-t :
D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk :
- Jumlah :
- Warna :
- Posisi :
- Ukuran :
- Struktur :
Status Pemeriksaan Gigi Geligi :

Gigi Inspeksi Sondasi Termis Perkusi Palpasi Mobilitas Masalah

Pengolahan Data :

Indikator TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN PROSENTASE PRIORITAS

DMF-T
def-t
OHI-S

Konsul Ke :
- Bagian Pencegahan :
- Bagian Pengawetan :
- Bagian Pencabutan :
- Lain-lain :
Rencana Perawatan
TANGGAL GIGI MASALAH RENCANA TERAPI PARAF