PRIMAYA HOSPITAL

Depok
p Jl. H. Dimun Raya, RT 001 RW 024, Sukamaju
Cilodong, Kota Depok
Jawa Barat, Indonesia

SURAT KETERANGAN
LAHIR NO:

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter :

Nama : Dr. ………………………………..
Spesialis Obgyn

Nama : Dr. ………………………………..

Spesialis Anak

Menerangkan bahwa telah kami tolong/rawat bayi:

Nama Bayi :
Jenis Kelamin :
Nama Ibu :
No. KTP / Identitas :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
No. Rekam Medis :

Kelahiran ditolong pada :

Hari dan Tanggal : Hari : Tanggal :
Jam :
Dengan data sebagai berikut :
Kelahiran yang ke :
Panjang Badan :
Berat Badan :
Apgar Score :
Jenis Persalinan :
Kelainan Bawaan :
Kembar / Tunggal :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Karawang,
Yang Menolong,

(Dr. )

Form/PHG-PHDE/YANMED-
065
 PRIMAYA HOSPITAL
Depok
p Jl. H. Dimun Raya, RT 001 RW 024, Sukamaju
Cilodong, Kota Depok
Jawa Barat, Indonesia

IDENTIFIKASI – BAYI

Nama Ibu: Nama Ayah : No. RM Ibu :

Nama Bayi : Dokter Penolong: Perawat/ Bidan Penolong : No. RM Bayi :

TELAPAK KAKI KIRI BAYI TELAPAK KAKI KANAN BAYI

JEMPOL KIRI IBU JEMPOL KANAN IBU

TANDA TANGAN
Dokter Perawat / Bidan

(…………..…………..) (………………..……..)

Form/PHG-PHDE/YANMED-
065