RSU BUNDA GORONTALO

Jl. Hb Jassin No. 269, Kel. Wumialo, Kec. Kota Tengah Telp. (0435) 829255
Email : info.rsubunda@gmail.com

SKRINING AWAL Nama :

MANAJER PELAYANAN PASIEN Tanggal Lahir :
(FORM.A) No. RM :

o Usia <15 Tahun dan >65 Tahun dengan ketergatungan total

o Readmision

o Riwayat penggunaan alat medis pada masa lalu

o Potensi complain tinggi

o Melibihi lama hari rawat inap atau perkiraan asuhan dengan biaya tinggi

o Membutuhkan kontuinitas pelayanan kefasilitas pelayanan kesehatan lain

o Masalah Social : terlantar, tinggal sendiri / tanpa keluarga

o Masalah Financial : Tidak mampu / tidak memiliki penjamin

o Membutuhkan asuhan ≥ 3 dokter spesialis

Kesimpulan
PASIEN INI PERLU DI KONSUL KE MPP
o YA

o TIDAK

Perawat/Bidan/Dokter Jaga/DPJP

………………………………………
Tanda tangan dan nama lengkap