KLINIK & APOTEK HAJI LA PATO

JL. PROF. ABDURRAUF TARIMANA, KELURAHAN KAMBU, KECAMATAN KAMBU

KOTA KENDARI, SULAWESI TENGGARA
Email : klinikapotekhajilapato@gmail.com Narahubung : 082322995693

FORM PENDAFTARAN

No. Rekam Medis :

DATA PASIEN

Nama Pasien :

Jenis Kelamin :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Umur :

Agama :

Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda*

Pekerjaan :

Alamat :

NIK KTP/No BPJS :

No. Telepon :

Biaya : Pribadi / Jaminan (Asuransi / Perusahaan)/BPJS

* coret yang tidak perlu

Kendari,

(…………………………….) (………………………………….)
FO Nama jelas & ttd Pasien / Pendaftaran
 KLINIK & APOTEK HAJI LA PATO
JL. PROF. ABDURRAUF TARIMANA, KELURAHAN KAMBU, KECAMATAN KAMBU
KOTA KENDARI, SULAWESI TENGGARA
Email : klinikapotekhajilapato@gmail.com Narahubung : 082322995693