PUTRI INDAH PRAMESTI

NIM.18042 TK. 3A

Formulir Pendaftaran Pasien

Nama Lengkap (Sesuai KTP)

Tempat, Tanggal , - -
Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Alamat Langkap RT RW

Desa Kecamatan

Kab/Kota Telp.

Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha

Dengan ini
saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan yang perlu dalam uoaya keseluruhan atau
keselamatan jiwa saya atau pasien tersebut diatas.

Cirebon,.…………………

*Harap diisi dengan huruf capital

*Beri tanda centang (v) pada kotak pilihan
*Harap semua data diisi selengkap-lengkapnya
(………………………….)

1
PUTRI INDAH PRAMESTI
NIM.18042 TK. 3A

RUMAH SAKIT BEDAH KHUSUS

CIREBON SEHAT

Registrasi Rawat Jalan

Nama PUTRI INDAH PRAMESTI
Jenis Kelamin Perempuan

Umur 20
Pekerjaan PNS

Dokter dr. Faqih

Tanggal
Cara Bayar ☐ Mandiri √ BPJS

- - - - -SEJAHTERA
-
RUMAH SAKIT SEHAT
Nama Pasien Jln. Jendral Sudirman 70
Telp. 562246, 586688
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Yogyakarta 55224

Tempat & Tanggal Lahir , FORMULIR

- - PENDAFTARAN PASIEN BARU
RAWAT JALAN/GAWAT DARURAT
Agama Islam Katoli Kristen Budha Hindu
k NOMOR REGISTER
Status Perkawinan Kawin Tidak/Belum Kawin Janda Duda
NOMOR RM
Pendidikan Terakhir Belum/Tdk.Sekolah SD SLTP SLTA D3 S-1
NAMA : ……………………………………………..
Alamat Sesuai KTP SEX : .... UMUR : …. RUANG/KELAS : …………….

RT RW NO.

NO. Hp

Pekerjaan

Nama Orang Tua/Suami

Klinik yang dituju

Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah…....... Asing…………

2
PUTRI INDAH PRAMESTI
NIM.18042 TK. 3A
PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mantaati peraturan yang ada di RS Sehat Sejahtera dan saya
menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan/tindakan yang diperlukan dalam upaya kesembuhan/keselamatan
jiwa saya/pasien tersebut diatas.
Yogyakarta,……………………….

(………………………………….)

FORMULIR PENDAFTARAN KHUSUS

RUMAH SAKIT BINA SEHAT

Registrasi Rawat Jalan

Nama Lengkap NURI AFLAH ASHILAA
Jenis Kelamin Perempuan

Tanggal Lahir
Agama Islam

Status Perkawinan Belum Kawin

Pendidikan Terakhir Belum/Tidak Sekolah

Alamat Perumahan Bumu Siliwangi Permai

Nomer HP 083120320819
Pekerjaan Belum Bekerja

Klinik yang dituju Anak

Bahasa sehari-hari Indonesia