SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : LAHARI TRI WIDIYANTO, SE, M.A NIP 19740322 200604 1 008
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 22 MARET 1974
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Kasubbag Hukum,Humas dan SIMRS
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pembina – Gol. IV/a
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 20 th 09 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 20 th 09 bln
10. Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.139.400,00 TMT : 01-04-2022
11. Alamat/tempat tinggal : Jl. A.Yani Gg 5 No.15 Ketangar Kel. Karangjati Kec. Blora Kab. Blora

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN / KETERANGAN
NO
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH (AK, AT, AA, MT, TMT)
PERKAWINAN
(UMUR)

1 FRISTANIA AURELLIA KARINDRA 16-07-2004 - Sekolah AK/MT

2 RANGGA ABINAYA KARINDRA 21-02-2008 - Sekolah AK/MT
3 DIVYANISA GRACELINA KARINDRA 12-07-2017 - Sekolah AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 22 Desember 202

Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. PUJI BASUKI, M.Kes LAHARI TRI WIDIYANTO, SE, M.A

NIP. 19790911 200604 1 010 NIP. 19740322 200604 1 008

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04