SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : MUDHAKIR, S.Kep.,Ners. NIP 19760302 199702 1 001
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 2 Maret 1976
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Muda
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I – Gol. III/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 15 th 02 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 23 th 11 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.861.000,00 TMT : 01-02-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Desa Puledagel RT 05 RW 02 Jepon Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA, MT,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN TMT)
(UMUR)

1 AGUNG PRIHANDANI 07-03-1978 01-01-2007 Swasta Istri/MT

2 GALANG SYAHRUL MUBARAK 12-09-2007 - Pelajar AK/MT
3 NIZAM AFKAR FAHRUDIN 31-10-2012 Pelajar AK/MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD dr .R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG MUDHAKIR, S.Kep.,Ners.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19760302 199702 1 001

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : msuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : MENIK PUJIANTI, S.Kep.,Ns. NIP 19680526 198803 2 004
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 26 Mei 1968
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Madya
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pembina – Gol. IV/a
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 18 th 07 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 31 th 10 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 4.555.800,00 TMT : 01-01-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : dk. Punggur Ds Temurejo Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
(AK, AT, AA,
O TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1. WARIJAN, S.Pd, SST, M.Kes 15-07-1963 21-12-1987 PNS Suami/TMT

2. OKTANTIA DYAH RAHMAWATI 29-10-1988 - PNS AK/TMT
3. AINUN NAFIS DWI RAMADANI 11-03-1994 - Swasta AK/TMT
4. ARIF PUJI LAKSONO 14-04-1997 - Mahasiswa AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 3 Januari 2020

Direktur RSUD dr.R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG MENIK PUJIANTI, S.Kep.,Ns.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19680526 198803 2 004

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu
DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : DEWI ENDRAYANTI, S.Kep. NIP 19810202 200701 2 012
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 2 Pebruari 1981
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Penyelia
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata - Gol. III/c
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 13 th 09 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 20 th 00 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.481.600,00 TMT : 01-01-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Ds Kalangan Kec Tunjungan Kab. Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1 ANDI SANTOSO 01-12-1976 19-01-2006 Swasta Suami/MT

2 GAFFA PUTRA MAJID 02-02-2007 - Pelajar AK/MT
3 KAYLA PUTRI RAHMADHANI 26-09-2008 - Pelajar AK/MT
4 WILDAN PUTRA ABIYAN 22-10-2011 - Pelajar AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD. dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG DEWI ENDRAYANTI, S.Kep.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19810202 200701 2 012

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
*) : coret yang tidak perlu
DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : WAHYU PUTRI RIHANDINI, S.Kep.,Ners NIP 19830904 200501 2 001
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 4 September 1983
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Muda
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I – Gol. III/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 11 th 09 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 19 th 00 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.518.100,00 TMT : 01-01-2021
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Bhayangkara utara 15 Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1 JAMARGESA HARAHAP 17-06-1982 16-12-2009 TNI AD Suami/MT

2 FALISHA ALSHIFANI HARAHAP 29-09-2010 - Pelajar AK/MT
3 FILDZA MAHIRA HARAHAP 14-06-2012 - Pelajar AK/MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG WAHYU PUTRI RIHANDINI, S.Kep.,Ners

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19830904 200501 2 001

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HASYIM AS’ARI, S.Kep.,Ns. NIP 19770224 200312 1 006
2. Tempat/Tgl. Lahir : Rembang, 24 Pebruari 1977
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Muda
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I – Gol. III/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 13 th 06 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 21 th 09 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.743.100,00 TMT : 01-04-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Mangga No. 49A RT 09/RW 02 Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN / KETERANGAN
NO
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH (AK, AT, AA, MT, TMT)
PERKAWINAN
(UMUR)

1. USWATUN KHASANAH 08-11-1978 03-07-2004 Perawat Istri/MT

2. AFIQAH RAMADHANI 28-07-2012 - Pelajar AA/MT
3. NAILA ANINDYA HUSNA 04-11-2017 - - AK/MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD. dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG HASYIM AS’ARI, S.Kep.,Ns.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19770224 200312 1 006

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : VRIZQA ARISETYAFANY, S. Kep.,Ns. NIP 19800713 200801 2 007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 13 Juli 1980
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Muda
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata - Gol. III/c
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 11 th 10 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 19 th 01 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.481.600 TMT : 01-01-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Derkuku Lr.6 No. 02 Perumnas Kel. Karangjati Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1 ZUNAIDI MAHFUD 05-07-1981 25-05-2006 Perawat Suami/MT

2 KEIZA KHALILA SISYANAIDIA 26-06-2007 - Pelajar AK/MT
3 ARJUNA FATTAN KASYAFANI 01-08-2013 - Pelajar AK/MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD. Dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG VRIZQA ARISETYAFANY, S.Kep.,Ns.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19800713 200801 2 007
CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : UMI FADILAH, S. Kep.,Ns. NIP 19781030 200604 2 020
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 30 Oktober 1978
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Muda
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I – Gol. III/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 16 th 02 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 21 th 05 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.743.100 TMT : 01-10-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Desa Sambongrejo RT.09 RW 02 Kec. Tunjungan Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1 KHUZAEDI 15-07-1973 12-10-2003 Swasta Suami/MT

2 MUHAMMAD RIDLO AL BAIHAQI 03-01-2005 - Pelajar AK/MT
3 MUHAMMAD HELMI AL ARKAN 16-12-2009 - Pelajar AK/MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD. dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp. OG UMI FADILAH, S.Kep.,Ns.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19781030 200604 2 020
CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : HESTI SULISTIYANI, S.Kep.,Ns. NIP 19840410 200604 2 010
2. Tempat/Tgl. Lahir : Jepara, 10 April 1984
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Muda
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata– Gol. III/c
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 12 th 06 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 17 th 10 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.375.300,00 TMT : 01-01-2021
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Perkutut No. 17 Perumnas Kel. Karangjati RT 06 RW 05 Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1 TINO ADI PRABOWO 30-08-1984 07-07-2007 PNS Suami/TMT

2 AISYAH LUTHFIYA AZKA 27-09-2009 - Pelajar AK/TMT
3 DANAR DANISWORO 27-08-2014 - Pelajar AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD. dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,
 dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG HESTI SULISTIYANI, S.Kep.,Ns.
NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19840410 200604 2 010

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SRI UTAMI, S.Kep.,Ns. NIP 19831019 200604 2 012
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 19 Oktober 1983
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Muda
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata - Gol. III/c
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 10 th 06 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 17 th 06 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.375.300,00 TMT : 01-04-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Ds. Gersi RT 02 RW 01 Kec Jepon Kab Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1 SUKANDAR 11-07-1978 10-03-2007 Swasta Suami/MT

2 FAIRUZ FAQIH QOIRUWAN 02-06-2008 - Pelajar AK/MT
3 AYYASY RUZZUMI QONABILA 28-06-2011 - Pelajar AK/MT
4 AZDI ZUROQIY QOYQORUZUTA 28-10-2012 - Pelajar AK/MT
5 SIBAWAIH ZIYAD 18-07-2018 - Belum Sekolah AK/TMT
QOQOYGHOZWAN

d. Jumlah anak seluruhnya : 4 ( tiga ) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021
Direktur RSUD. dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp. OG SRI UTAMI, S.Kep.,Ns.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19831019 200604 2 012

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : KHUSNUL KHOTIMAH, S.Kep. NIP 19870430 200903 2 002
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 30 April 1987
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Mahir
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I – Gol. III/b
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 08 th 01 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 14 th 10 bln
10 Digaji menurut : PP 15 / 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.043.600,00 TMT : 01-01-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Mangga No.50 Kel. Mlangsen Kec. Blora Kab. Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
(AK, AT, AA, MT,
O TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN TMT)
(UMUR)

1 MOCHAMAD MUAMAR KHADAFI 27-07-2010 - Pelajar AK/TMT

ALI SYA’BANA
2 MUHAMMAD ABID ‘AAQILA AL 08-07-2013 - Pelajar AK/TMT
FATICH

3 MUHAMMAD LABIB AL GHIFARI 28-11-2016 - Pelajar AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Mengetahui, Blora, 6 Januari 2021
Direktur RSUD Dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG KHUSNUL KHOTIMAH, S.Kep.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19870430 200903 2 002

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ENI SUCIATI, S.Kep.,Ners. NIP 19790220 200701 2 007
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 20 Pebruari 1979
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Penyelia
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I – Gol. III/c
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 16 th 08 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 21 th 11 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.591.200,00 TMT : 01-10-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Kelurahan Bangkle Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA, MT,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN TMT)
(UMUR)

1. SUNYOTO 16-08-1974 07-07-2002 PNS Suami/TMT

2. VIDA ADILLA PRATIWI 14-04-2003 - Pelajar AK/TMT
3. VIDI RAYENDRA SAFIQ 13-09-2011 - Pelajar AK/TMT
4. FADHIL ZAFRAN FAHREZI 25-03-2019 - Blm sekolah AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 3 (tiga) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD. dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG ENI SUCIATI, S.Kep.,Ners.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19790220 200701 2 007

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SITI UMI ZULAIKAH NIP 19680812 200701 2 024
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 12 Agustus 1968
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Pelaksana
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I – Gol. II/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 24 th 00 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 25 th 09 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.374.400,00 TMT : 01-04-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Ds. Trembulrejo Kec. Ngawen Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
(AK, AT, AA,
O TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN TMT, MT)
(UMUR)

1. AKHMAD SHORI 02-06-1962 24-06-1995 Swasta Suami/MT

2. SOY FAHRUL EFFENDY 25-02-1996 - Swasta AK/TMT
3. BAYU DWI NUGROHO 08-08-2000 - Pelajar AK/MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

DIREKTUR RSUD dr.R. SOETIJONO BLORA Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG SITI UMI ZULAIKAH

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19680812 200701 2 024

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : RESTI DWI ARINI NIP 19690813 200701 2 030
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 13 Agustus 1969
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Pelaksana
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I – Gol. II/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 24 th 00 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 25 th 09 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.374.400,00 TMT : 01-04-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Ds Karanganyar Kec Bogorejo Kab. Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA, MT,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN TMT)
(UMUR)

1 SUWARNO 24-04-1967 30-07-1998 PNS Suami/TMT

2 ADISTY MARETA RESWARI 27-03-2005 - Pelajar AK/TMT
3 ESKARIZKY YUNIA RESWARI 29-06-2007 - Pelajar AK/TMT
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

DIREKTUR RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG RESTI DWI ARINI

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19690813 200701 2 030

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ENDANG JARYATI NIP 19681228 200701 2 017
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 28 Desember 1968
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Pelaksana
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I – Gol. II/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 29 th 00 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 29 th 06 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.540.300,00 TMT : 01-07-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Desa Gandu Kec Bogorejo Kab Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
NO (AK, AT, AA, MT,
TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN TMT)
(UMUR)

1 SUGIONO 20-08-1971 27-04-1996 PNS Suami/ TMT

2. BAGAS WIKU PAMBUDI 15-07-1996 - Swasta AK/ TMT
3. CANTIKA WIDI PRAMESTI 17-03-2001 - Mahasiswa AK/ TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (DUA) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG ENDANG JARYATI

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19681228 200701 2 017

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : DEWI SUSANTI, S.Kep.,Ns NIP 19810201 200501 2 016
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 1 Pebruari 1981
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Penyelia
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I – Gol. III/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr. R. Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 14 th 00 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 19 th 00 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.628.900,00 TMT : 01-01-2021
.
11 Alamat/tempat tinggal : Ds. Turirejo RT 01 RW 03 Kec Jepon Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

NO NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TANGGAL PEKERJAAN / KETERANGAN

 KELAHIRAN
TANGGUNGAN PERKAWINAN SEKOLAH (AK, AT, AA, MT, TMT)
(UMUR)

1 AMAT SAIIN 15-06-1981 27-06-2004 Swasta Suami/MT

2 VEMAS RIFKI PRADANA 04-07-2005 - Pelajar AK/MT
3 MUHAMMAD ILHAM YUDHISTIRA 08-07-2010 - Pelajar AK/MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD. dr. R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG DEWI SUSANTI, S. Kep.Ns

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19810201 200501 2 016

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ENDANG PUJOWATI, S.Kep.,Ns. NIP 19670420 199003 2 005
2. Tempat/Tgl. Lahir : Semarang, 20 April 1967
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Madya
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I – Gol. IV/b
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 25 th 07 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 32 th 10 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 4.898.100,00 TMT : 01-01-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Mustika II No 36 RT 02 RW 04 Perumda Kunden
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb
 TANGGAL KETERANGAN
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
(AK, AT, AA,
O TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1. JONI SISWANTO., S.Kp. M.Kes. 13-07-1966 27-10-1990 PNS Suami/TMT

2. GILANG PRAJA AHMADAN 11-07-1991 - Swasta AK/TMT
3. RAHADIAN CAHYANDI 24-09-1993 - Swasta AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 3 Januari 2020

Direktur RSUD dr.R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG ENDANG PUJOWATI, S.Kep.,Ns.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19670420 199003 2 005

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap
2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural/
Fungsional
7. Pangkat/Golongan
8. Pada Instansi, Dep/
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10 Digaji menurut
.
11 Alamat/tempat tinggal
.
: BAMBANG SUTOPO, S.Kep.,Ns. NIP 19681016 19880 31002
: Pati, 16 Oktober 1968
: Laki-Laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
: Perawat Madya
: Pembina Tingkat I – Gol. IV/b
: RSUD dr R Soetijono Blora
: 29 th 07 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 30 th 07 bln
: PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 4.384.400,00 TMT : 01-10-2017
: Jl. Taman Makam Pahlawan no 1 kunden Blora

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
(AK, AT, AA,
O TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1. ERNI ISNAWATI, S.Kep 06-12-1968 27-07-1989 PNS ISTRI /MT

2. BAYU BERLIAN CHRISNAWAN 17-03-1990 - Swasta AK/TMT
3. RICHE ANDIKA BAYU NURMAWATI 28-09-1995 - Swasta AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 04 Januari 2021

Direktur RSUD dr.R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG BAMBANG SUTOPO, S.Kep.,Ns.

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19681016 19880 31002

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ERNI ISNAWATI, S.Kep. NIP 19681206 19880 32002
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora,06-12-1968
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Perawat Madya
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I – Gol. IV/b
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 29 th 07 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 30 th 07 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 4.384.400,00 TMT : 01-04-2017
.
11 Alamat/tempat tinggal : Jl. Taman Makam Pahlawan no kunden Blora
.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
 dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
(AK, AT, AA,
O TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1. BAMBANG SUTOPO., S.Kep .Ns 16-10-1968 27-07-1989 PNS Suami/TMT

2. BAYU BERLIAN CHRISNAWAN 17-03-1990 - Swasta AK/TMT
3. RICHE ANDIKA BAYU NURMAWATI 28-09-1995 - Swasta AK/TMT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 04 Januari 2021

Direktur RSUD dr.R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG ERNI ISNAWATI, S.Kep

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19681206 19880 32002

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan
*) : coret yang tidak perlu

DA.01.04

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Sugiono NIP 19710820 2007 01 1011
2. Tempat/Tgl. Lahir : Blora,20 Agustus 1971
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Pelaksana
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I – Gol. II/d
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD dr R Soetijono Blora
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 29 th 00 bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja seluruhnya 29 th 8 bln
10 Digaji menurut : PP 15/2019 dengan gaji pokok Rp. 3.590.300,00 TMT : 01-05-2020
.
11 Alamat/tempat tinggal : Desa Gandu Kec.Bogorejo Kab.Blora
.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb

TANGGAL KETERANGAN
N NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK PEKERJAAN /
(AK, AT, AA,
O TANGGUNGAN KELAHIRAN SEKOLAH
PERKAWINAN MT, TMT)
(UMUR)

1. Endang Jaryati 28-12-1968 27-04-1996 PNS Istri / MT

2. Bagas Wiku Pambudi 15-07-1996 - Swasta AK / TMT
3. Cantika Widi Pramesti 17-03-2001 - Mahasiswa AK / MT

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Blora, 4 Januari 2021

Direktur RSUD dr.R. Soetijono Blora Yang menerangkan,

dr. NUGROHO ADIWARSO, Sp.OG SUGIONO

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 19710820 200701 1 011

CATATAN :
AK : anak kandung
AT : anak tiri
AA : anak angkat
MT : masuk tunjangan
TMT : tidak masuk tunjangan