LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL

1
2
3
4
5

CATATAN TAMBAHAN

Blora,.............................................
Pejabat Pengusul
An. Direktur RS dr. R. Soetijono Blora
Kepala Bagian Tata Usaha

ERNA YULIANI, SH
NIP. 19630727199403 2 002

CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Blora,.............................................
Ketua Tim Teknis PAK
RSUUD dr. R. Soetijono Blora

dr. ABDUL MADJID, Sp. M

NIP 195905011987111001

CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Blora,.............................................
Kasi Pelayanan Keperawatan

ANTON SUWOTO, S. Kep., Ners., MM

NIP. 19690419 199103 1 004
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Bulan : Juli - Desember 2017

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep Jabatan : Perawat Ahli Muda

NIP : 19810728 200801 2 008 Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c Provinsi : Jawa Tengah
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH AK
Juli Agust Sept Okt Nov Des
I PENDIDIKAN
A Memperoleh ijazah/gelar Ners
B 1. Mendapat STTPP lamanya 81 - 160 jam
2. Mendapat STTPP lamanya 30 - 80 Jam
3. Mendapat STTPP lamanya kurang dari 30 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 1 1 1 1 2 1 7 1.68

Individu (AK 0,24)
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 2 1 1 2 8 0.4
asuhan keperawatan ( AK 0,05 )
3 Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan 1 1 1 1 1 2 7 1.47
pada individu (AK 0,21)
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1 1 1 1 1 1 6 1.44

5 1 1 1 1 1 1 6 0.72
Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK
0,12)
6 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan 1 1 1 1 1 1 6 1.68
kesehatan anggota keluarganya (AK 0,28)
7 Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan 2 1 1 1 1 1 7 1.54
kongenital (AK 0,22)

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 1 2 1 1 1 1 7 1.4

individu (AK 0,20)

9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 1 1 1 2 1 1 7 0.84

10 Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge 1 1 1 1 1 2 7 0.84
planning (AK 0,12)
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada 1 1 1 2 1 1 7 0.84
tahap : pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12)
14
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 1 1 1 6 1.44
Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK
0,24)
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis ilmiah 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Menjadi anggota organisasi profesi perawat (PPNI ) 0.750 0.75 0.75
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0

JUMLAH 15.04

Mengetahui, Blora, 31 Desember 2017

Karu Cempaka Tenaga Perawat yang bersangkutan

SUPARNI, S. Kep.,Ns ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.

 PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI PERTAMA

INSTANSI : RSUD Dr. R. Soetijono Blora Masa Penilaian

Bulan : Juli - Desember 2017

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep
2 NIP : 19810728 200801 2 008
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : P 158875
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Blora / 28 - 07 - 1981
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka Kreditnya : S.Kep.,Ns
7 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Muda
8 Pangkat, Golongan Ruang / TMT : Penata / III / c / 1 Oktober 2017
9 Masa Kerja Golongan Lama : 11 th 04 bln
10 Masa Kerja Golongan Baru : 14 th 04 bln
11 Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIRAN KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
AK tahun 2017 204.719 0 204.719
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memproleh ijasah / gelar 0 0
Ners
B Pendidikan fungsional dibidang pelayanan keperawatan
dan memperoleh STTPP atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Tk II
Jumlah 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 1.68 1.68
Individu (AK 0,24)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 0.4 0.4
asuhan keperawatan ( AK 0,05 )
Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan pada
3 1.47 1.47
individu (AK 0,21)
4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1.44 1.44

5 Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK 0,12) 0.72 0.72

Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan

6 1.68 1.68
anggota keluarganya (AK 0,28)
Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan kongenital
7 1.54 1.54
(AK 0,22)
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
8 1.4 1.4
individu (AK 0,20)
9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 0.84 0.84
Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge
10 planning (AK 0,12) 0.84 0.84

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

11 tahap : pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12) 0.84 0.84

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1.44 1.44
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK 0,24)

Jumlah 14.29 14.29

III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis ilmiah 0 0
Jumlah 0 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Menjadi anggota organisasi profesi perawat (PPNI ) 0.75 0.75
2 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0.00 0
Jumlah 0.75 0.75

JUMLAH BESAR 204.719 15.040 219.759

106.13
 15.04

219.759
 REKAPITULASI PENILAIAN ANGKA KREDIT
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

NAMA : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep. NO KARPEG : P 158875

NIP : 19810728 200801 2 008 TMT : 01 Oktober 2017
PANGKAT / GOLONGAN : Penata / III / c
UNIT KERJA : RSUD dr. R. Soetijono Blora
SK PANGKAT TERAKHIR : 823 / 949 / 2017 TGL : 29/9/2017
PAK TERAKHIR / SK IMPASING : 810 / 1746.30/ 2017 TGL : 17/7/2017

NILAI DARI UNSUR

SEMESTER PERIODE Jumlah
Pendidikan Pelayanan Pengembangan Profesi Pengabdian masyarakat Penunjang

Nilai PAK Terakhir 100 93.269 3.5 0 7.95 204.719

1 Juli - Desember 2017 0 14.29 0 0 0.75 15.04 219.759

JUMLAH 100 107.559 3.5 0 8.7 219.759

Blora, 15 Desember 2017

Ketua Tim Teknis PAK RS dr. R. Soetjono Blora

dr. ABDUL MADJID, Sp. M

NIP 195905011987111001
204.719
15.04
#REF!
219.759 219.759
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUPARNI, S. Kep.,Ns
NIP : 19720310 200012 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I /III d
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
NIP : 19810728 200801 2 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III / c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG SATUAN VOLUME JUMLAH KETERANGAN /
NO TANGGAL
KEPERAWATAN HASIL KEGIATAN AK BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Menjadi anggota organisasi profesi 1 jan - 31 Des
1 perawat (PPNI ) 2017 0.75 1 0.75 KTA

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Karu Cempaka

SUPARNI, S. Kep.,Ns
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MENIK PUJIANTI, S. Kep
NIP : 19680526 198803 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina/ IV/ a
Jabatan : Perawat Madya
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
NIP : 19810728 200801 2 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III / b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

NO. URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI
KEPERAWATAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian 1 jan - 30 Jun 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan lanjutan pada Individu 2015
(AK 0,12)
2 Merumuskan diagnosa 1 jan - 30 Jun 0.21 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan individu (AK 0,21) 2015
3 Merumuskan tindakan 1 jan - 30 Jun 0.24 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan keperawatan pada 2015
individu (AK 0,24)
4 Melakukan pendidikan kesehatan 1 jan - 30 Jun 0.14 #REF! #REF! LOG BOOK
pada individu pasien (AK 0,14) 2015

5 Melakukan Manajemen incontinen 1 jan - 30 Jun 0.26 #REF! #REF! LOG BOOK
faecal ( AK 0,26 2015
6 Memfasilitasi lingkungan tenang 1 jan - 30 Jun 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
dan aman (AK 0,12) 2015
7 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 1 jan - 30 Jun 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
(AK 0,12) 2015
8 1 jan - 30 Jun 0.12 3 0.36 LOG BOOK
Melakukan tindakan keperawatan 2015
tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma / Injury (AK
0,12)
9 Melakukan evaluasi tindakan 1 jan - 30 Jun 0.2 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan pada individu (AK 2015
0.20)
10 Melakukan dokumentasi proses 1 jan - 30 Jun 0.09 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan pada tahap 2015
pelaksanaan tindakan keperawatan
(AK 0,09)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Karu Cempaka

MENIK PUJIANTI, S. Kep

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MENIK PUJIANTI, S. Kep
NIP : 19680526 198803 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina/ IV/ a
Jabatan : Perawat Madya
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
NIP : 19810728 200801 2 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III / b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

NO. URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI
KEPERAWATAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian 1 Juli - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan lanjutan pada Individu 2015
(AK 0,12)
2 Merumuskan diagnosa 1 Juli - 31 Des 0.21 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan individu (AK 0,21) 2015
3 Merumuskan tindakan 1 Juli - 31 Des 0.24 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan keperawatan pada 2015
individu (AK 0,24)
4 Melakukan pendidikan kesehatan 1 Juli - 31 Des 0.14 #REF! #REF! LOG BOOK
pada individu pasien (AK 0,14) 2015

5 Melakukan Manajemen incontinen 1 Juli - 31 Des 0.26 #REF! #REF! LOG BOOK
faecal ( AK 0,26 2015
6 Memfasilitasi lingkungan tenang 1 Juli - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
dan aman (AK 0,12) 2015
7 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 1 Juli - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
(AK 0,12) 2015
8 1 Juli - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
Melakukan tindakan keperawatan 2015
tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma / Injury (AK
0,12)
9 Melakukan evaluasi tindakan 1 Juli - 31 Des 0.2 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan pada individu (AK 2015
0.20)
10 Melakukan dokumentasi proses 1 Juli - 31 Des 0.09 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan pada tahap 2015
pelaksanaan tindakan keperawatan
(AK 0,09)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Karu Cempaka

MENIK PUJIANTI, S. Kep

MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MENIK PUJIANTI, S. Kep
NIP : 19680526 198803 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina/ IV/ a
Jabatan : Perawat Madya
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
NIP : 19810728 200801 2 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III / b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :
NO. URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI
KEPERAWATAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian 1 jan - 30 Jun 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan lanjutan pada Individu 2016
(AK 0,12)
2 Merumuskan diagnosa 1 jan - 30 Jun 0.21 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan individu (AK 0,21) 2016
3 Merumuskan tindakan 1 jan - 30 Jun 0.24 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan keperawatan pada 2016
individu (AK 0,24)
4 Melakukan pendidikan kesehatan 1 jan - 30 Jun 0.14 #REF! #REF! LOG BOOK
pada individu pasien (AK 0,14) 2016

5 Melakukan Manajemen incontinen 1 jan - 30 Jun 0.26 #REF! #REF! LOG BOOK
faecal ( AK 0,26 2016
6 Memfasilitasi lingkungan tenang 1 jan - 30 Jun 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
dan aman (AK 0,12) 2016
7 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 1 jan - 30 Jun 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
(AK 0,12) 2016
8 1 jan - 30 Jun 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
Melakukan tindakan keperawatan 2016
tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma / Injury (AK
0,12)
9 Melakukan evaluasi tindakan 1 jan - 30 Jun 0.2 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan pada individu (AK 2016
0.20)
10 Melakukan dokumentasi proses 1 jan - 30 Jun 0.09 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan pada tahap 2016
pelaksanaan tindakan keperawatan
(AK 0,09)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Karu Cempaka

MENIK PUJIANTI, S. Kep

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MENIK PUJIANTI, S. Kep
NIP : 19680526 198803 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina/ IV/ a
Jabatan : Perawat Madya
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
NIP : 19810728 200801 2 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III / b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

NO. URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI
KEPERAWATAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian 1 Jul - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan lanjutan pada Individu 2016
(AK 0,12)
 2 Merumuskan diagnosa 1 Jul - 31 Des 0.21 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan individu (AK 0,21) 2016
3 Merumuskan tindakan 1 Jul - 31 Des 0.24 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan keperawatan pada 2016
individu (AK 0,24)
4 Melakukan pendidikan kesehatan 1 Jul - 31 Des 0.14 #REF! #REF! LOG BOOK
pada individu pasien (AK 0,14) 2016

5 Melakukan Manajemen incontinen 1 Jul - 31 Des 0.26 #REF! #REF! LOG BOOK
faecal ( AK 0,26 2016
6 Memfasilitasi lingkungan tenang 1 Jul - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
dan aman (AK 0,12) 2016
7 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 1 Jul - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
(AK 0,12) 2016
8 1 Jul - 31 Des 0.12 #REF! #REF! LOG BOOK
Melakukan tindakan keperawatan 2016
tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma / Injury (AK
0,12)
9 Melakukan evaluasi tindakan 1 Jul - 31 Des 0.2 #REF! #REF! LOG BOOK
keperawatan pada individu (AK 2016
0.20)
10 1 Jul - 31 Des 0.09 #REF! #REF! LOG BOOK
Melakukan dokumentasi proses 2016
keperawatan pada tahap
pelaksanaan tindakan keperawatan
(AK 0,09)

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Karu Cempaka

MENIK PUJIANTI, S. Kep

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MENIK PUJIANTI, S. Kep
NIP : 19680526 198803 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina/ IV/ a
Jabatan : Perawat Madya
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
NIP : 19810728 200801 2 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III / b
Jabatan : Perawat Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

NO. URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI
KEPERAWATAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian 1 Jan - 30 Jun 0.12 6 0.72 LOG BOOK
keperawatan lanjutan pada Individu 2017
(AK 0,12)
2 Merumuskan diagnosa 1 Jan - 30 Jun 0.21 4 0.84 LOG BOOK
keperawatan individu (AK 0,21) 2017
 3 Merumuskan tindakan 1 Jan - 30 Jun 0.24 4 0.96 LOG BOOK
keperawatan keperawatan pada 2017
individu (AK 0,24)
4 Melakukan pendidikan kesehatan 1 Jan - 30 Jun 0.14 0 LOG BOOK
pada individu pasien (AK 0,14) 2017

5 Melakukan Manajemen incontinen 1 Jan - 30 Jun 0.26 #REF! #REF! LOG BOOK
faecal ( AK 0,26 2017
6 Memfasilitasi lingkungan tenang 1 Jan - 30 Jun 0.12 3 0.36 LOG BOOK
dan aman (AK 0,12) 2017
7 Melakukan resusitasi bayi baru lahir 1 Jan - 30 Jun 0.12 3 0.36 LOG BOOK
(AK 0,12) 2017
8 1 Jan - 30 Jun 0.12 3 0.36 LOG BOOK
Melakukan tindakan keperawatan 2017
tata kelola keperawatan
perlindungan terhadap pasien
dengan resiko trauma / Injury (AK
0,12)
9 Melakukan evaluasi tindakan 1 Jan - 30 Jun 0.2 4 0.8 LOG BOOK
keperawatan pada individu (AK 2017
0.20)
10 Melakukan dokumentasi proses 1 Jan - 30 Jun 0.09 4 0.36 LOG BOOK
keperawatan pada tahap 2017
pelaksanaan tindakan keperawatan
(AK 0,09)
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Karu Cempaka

MENIK PUJIANTI, S. Kep

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : SUPARNI, S. Kep.,Ns
NIP : 19720310 200012 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I /III d
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
NIP : 19810728 200801 2 008
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III / c
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. R. Soetijono Blora
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, sebagai berikut :

NO. URAIAN KEGIATAN PELAYANAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN / BUKTI
KEPERAWATAN HASIL VOLUME ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian 0.24 7 1.68 LOG BOOK
keperawatan lanjutan pada Individu 1 Juli - 31 Des
(AK 0,24) 2017

2 Melakukan komunikasi terapeutik 0.05 8 0.4 LOG BOOK

dalam pemberian asuhan 1 Juli - 31 Des
keperawatan ( AK 0,05 ) 2017

3 Merumuskan diagnosa 0.21 7 1.47 LOG BOOK

keperawatan keperawatan pada 1 Juli - 31 Des
individu (AK 0,21) 2017

4 Membuat prioritas diagnosa 1 Juli - 31 Des 0.24 6 1.44 LOG BOOK

keperawatan (AK 0,24) 2017
5 Memfasilitasi lingkungan tenang 1 Juli - 31 Des 0.12 6 0.72 LOG BOOK
dan aman (AK 0,12) 2017
 6 Mengajarkan keluarga untuk 0.28 6 1.68 LOG BOOK
meningkatkan kesehatan anggota 1 Juli - 31 Des
keluarganya (AK 0,28) 2017

7 Melakukan perawatan bayi 0.22 7 1.54 LOG BOOK

BBLR/kelainan kongenital (AK 0,22) 1 Juli - 31 Des
2017
8 Melakukan evaluasi tindakan 0.2 7 1.4 LOG BOOK
keperawatan pada individu (AK 1 Juli - 31 Des
0,20) 2017

9 Melakukan ringkasan pasien pindah 1 Juli - 31 Des 0.12 7 0.84 LOG BOOK
(AK 0.12) 2017
10 Melakukan perencanaan pasien 0.12 7 0.84 LOG BOOK
pulang/discharge planning (AK 1 Juli - 31 Des
0,12) 2017

11 Melakukan dokumentasi proses 0.12 7 0.84 LOG BOOK

keperawatan pada tahap :
pelaksanaan tindakan keperawatan 1 Juli - 31 Des
(AK 0,12) 2017

12 Menyusun rencana kegiatan 1 Juli - 31 Des 0.24 6 1.44 LOG BOOK

individu perawat (AK 0,24) 2017
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Karu Cempaka

SUPARNI, S. Kep.,Ns
#REF!
 BUKU CATATAN PERAWAT
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda

Melakukan
Melakukan Melakukan Merumuskan Mengajarkan Melakukan Melakukan Melakukan dokumentasi Menyusun
Membuat Memfasilitasi keluarga untuk Melakukan proses
pengkajian komunikasi diagnosa prioritas lingkungan meningkatkan perawatan bayi evaluasi ringkasan perencanaan keperawatan rencana
Tgl No. RM keperawatan terapeutik dalam keperawatan tindakan pasien kegiatan
lanjutan pada pemberian asuhan keperawatan diagnosa tenang dan kesehatan BBLR/kelainan keperawatan pasien pulang/discharge pada tahap : individu
Individu keperawatan pada individu keperawatan aman anggota kongenital pada individu pindah planning pelaksanaan perawat
keluarganya tindakan
keperawatan

1-Jul-17 372674 1
2-Jul-17
3-Jul-17
4-Jul-17 372677 1
5-Jul-17 372678 1
6-Jul-17
7-Jul-17 372680 1
8-Jul-17
9-Jul-17 372682 1
10-Jul-17
11-Jul-17
12-Jul-17 372685 1
13-Jul-17 372686 1
14-Jul-17 372687 1
15-Jul-17 372688 1
16-Jul-17 372689 1
17-Jul-17
18-Jul-17
19-Jul-17
20-Jul-17 372693 1
21-Jul-17
22-Jul-17 372695 1
23-Jul-17
24-Jul-17
25-Jul-17
26-Jul-17
27-Jul-17
28-Jul-17 372701 1
29-Jul-17
30-Jul-17
 31-Jul-17 372704 1

BUKU CATATAN PERAWAT

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda

Melakukan
Melakukan Melakukan Merumuskan Mengajarkan Melakukan Melakukan dokumentasi Menyusun
pengkajian komunikasi diagnosa Membuat Memfasilitasi keluarga untuk Melakukan evaluasi Melakukan perencanaan proses rencana
prioritas lingkungan meningkatkan perawatan bayi ringkasan keperawatan
Tgl No. RM keperawatan terapeutik dalam keperawatan diagnosa tenang dan kesehatan tindakan
BBLR/kelainan keperawatan pasien pasien pada tahap : kegiatan
lanjutan pada pemberian asuhan keperawatan pulang/discharge individu
Individu keperawatan pada individu keperawatan aman anggota kongenital pada individu pindah planning pelaksanaan perawat
keluarganya tindakan
keperawatan

1-Aug-17
2-Aug-17 372752 1
3-Aug-17
4-Aug-17
5-Aug-17 372765 1
6-Aug-17 372768 1
7-Aug-17
8-Aug-17
9-Aug-17
10-Aug-17 372779 1
11-Aug-17
12-Aug-17
13-Aug-17 372785 1
14-Aug-17 372788 1
15-Aug-17
16-Aug-17 372793 1
17-Aug-17 372796 1
18-Aug-17 372799 1
19-Aug-17
20-Aug-17
21-Aug-17 372803 1
22-Aug-17
23-Aug-17 372806 1
24-Aug-17 372808 1
25-Aug-17
26-Aug-17
27-Aug-17
28-Aug-17
29-Aug-17
30-Aug-17
31-Aug-17 372827 1
 BUKU CATATAN PERAWAT
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda

Melakukan
Melakukan Melakukan Merumuskan Mengajarkan Melakukan Melakukan Melakukan dokumentasi Menyusun
Membuat Memfasilitasi keluarga untuk Melakukan proses
pengkajian komunikasi diagnosa prioritas lingkungan meningkatkan perawatan bayi evaluasi ringkasan perencanaan keperawatan rencana
Tgl No. RM keperawatan terapeutik dalam keperawatan diagnosa tenang dan kesehatan tindakan
BBLR/kelainan keperawatan pasien pasien pada tahap : kegiatan
lanjutan pada pemberian asuhan keperawatan pulang/discharge individu
Individu keperawatan pada individu keperawatan aman anggota kongenital pada individu pindah planning pelaksanaan perawat
keluarganya tindakan
keperawatan

1-Sep-17
2-Sep-17 372832 1
3-Sep-17
4-Sep-17
5-Sep-17
6-Sep-17
7-Sep-17 372837 1
8-Sep-17 372838 1
9-Sep-17
10-Sep-17 372840 1
11-Sep-17 372841 1
12-Sep-17
13-Sep-17
14-Sep-17
15-Sep-17 372845 1
16-Sep-17 372846 1
17-Sep-17 372847 1
18-Sep-17 372848 1
19-Sep-17 372849 1
20-Sep-17
21-Sep-17
22-Sep-17 372852 1
23-Sep-17
24-Sep-17
25-Sep-17
26-Sep-17 372856 1
27-Sep-17
28-Sep-17
29-Sep-17
30-Sep-17 372860 1
 BUKU CATATAN PERAWAT
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda

Melakukan
Melakukan Melakukan Merumuskan Mengajarkan Melakukan Melakukan dokumentasi Menyusun
Membuat Memfasilitasi keluarga untuk Melakukan Melakukan proses
pengkajian komunikasi diagnosa prioritas lingkungan meningkatkan perawatan bayi evaluasi ringkasan perencanaan keperawatan rencana
Tgl No. RM keperawatan terapeutik dalam keperawatan diagnosa tenang dan kesehatan tindakan
BBLR/kelainan keperawatan pasien pasien pada tahap : kegiatan
lanjutan pada pemberian asuhan keperawatan pulang/discharge individu
Individu keperawatan pada individu keperawatan aman anggota kongenital pada individu pindah planning pelaksanaan perawat
keluarganya tindakan
keperawatan

1-Oct-17
2-Oct-17
3-Oct-17 372864 1
4-Oct-17 372866 1
5-Oct-17 372868 1
6-Oct-17
7-Oct-17
8-Oct-17
9-Oct-17 372876 1
10-Oct-17
11-Oct-17 372880 1
12-Oct-17
13-Oct-17 372884 1
14-Oct-17
15-Oct-17
16-Oct-17 372890 1
17-Oct-17
18-Oct-17 372894 1
19-Oct-17 372896 1
20-Oct-17
21-Oct-17 372900 1
22-Oct-17
23-Oct-17
24-Oct-17 372906 1
25-Oct-17
26-Oct-17 372910 1
27-Oct-17
28-Oct-17 372914 1
29-Oct-17 372916 1
30-Oct-17
31-Oct-17
 BUKU CATATAN PERAWAT
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda

Melakukan
Mengajarkan dokumentasi
Melakukan Melakukan Merumuskan Membuat Memfasilitasi keluarga untuk Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan proses Menyusun
pengkajian komunikasi diagnosa evaluasi perencanaan rencana
prioritas lingkungan meningkatkan perawatan bayi ringkasan keperawatan
Tgl No. RM keperawatan terapeutik dalam keperawatan
diagnosa tenang dan kesehatan
tindakan
BBLR/kelainan keperawatan pasien
pasien
pada tahap :
kegiatan
lanjutan pada pemberian asuhan keperawatan keperawatan aman anggota kongenital pindah pulang/discharge pelaksanaan individu
Individu keperawatan pada individu keluarganya pada individu planning tindakan perawat
keperawatan

1-Nov-17
2-Nov-17 374084 1
3-Nov-17
4-Nov-17
5-Nov-17 374090 1
6-Nov-17
7-Nov-17
8-Nov-17
9-Nov-17 374098 1
10-Nov-17 374100 1
11-Nov-17 374102 1
12-Nov-17 374104 1
13-Nov-17
14-Nov-17
15-Nov-17
16-Nov-17
17-Nov-17 374114 1
18-Nov-17
19-Nov-17 374118 1
20-Nov-17 374120 1
21-Nov-17 374122 1
22-Nov-17 374124 1
23-Nov-17
24-Nov-17
25-Nov-17 374130 1
26-Nov-17
27-Nov-17
28-Nov-17 374136 1
29-Nov-17
30-Nov-17 374140 1
 BUKU CATATAN PERAWAT
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda

Melakukan
Mengajarkan dokumentasi
Melakukan Melakukan Merumuskan Membuat Memfasilitasi keluarga untuk Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan proses Menyusun
pengkajian komunikasi diagnosa evaluasi perencanaan rencana
prioritas lingkungan meningkatkan perawatan bayi ringkasan keperawatan
Tgl No. RM keperawatan terapeutik dalam keperawatan
diagnosa tenang dan kesehatan
tindakan
BBLR/kelainan keperawatan pasien
pasien
pada tahap :
kegiatan
lanjutan pada pemberian asuhan keperawatan keperawatan aman anggota kongenital pindah pulang/discharge pelaksanaan individu
Individu keperawatan pada individu keluarganya pada individu planning tindakan perawat
keperawatan

1-Dec-17
2-Dec-17
3-Dec-17
4-Dec-17 374142 1
5-Dec-17 374143 1
6-Dec-17 374144 1
7-Dec-17
8-Dec-17 374146 1
9-Dec-17
10-Dec-17
11-Dec-17 374149 1
12-Dec-17 374150 1
13-Dec-17
14-Dec-17 374152 1
15-Dec-17
16-Dec-17 374154 1
17-Dec-17
18-Dec-17
19-Dec-17
20-Dec-17 374158 1
21-Dec-17
22-Dec-17 374160 1
23-Dec-17
24-Dec-17 374162 1
25-Dec-17
26-Dec-17
27-Dec-17 374165 1
28-Dec-17 374166 1
29-Dec-17 374167 1
30-Dec-17 374168 1
31-Dec-17 374169 1
20
 BUKU CATATAN PERAWAT
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I - Gol. III/b
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Pertama
Melaksanakan tindakan Keperawatan Melaksanakan
pengkajian Melaksanakan Merencanakan Melaksanakan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl No. RM keperawatan Keperawatan komplek jaga Sore
analisa data Kategori I Kategori II Kategori III Kategori I Kategori II Kategori III Keperawatan
lanjutan pada komplek
Individu komplek
1-Jul-14 351238 1 1 1 1 1
2-Jul-14
3-Jul-14
4-Jul-14 351244 1 1 1 1 1
5-Jul-14 351246 1 1 1 1 1
6-Jul-14 351248 1 1 1 1 1 1
7-Jul-14 351250 1 1 1 1 1
8-Jul-14 351252 1 1 1 1
9-Jul-14 351254 1 1 1 1 1
10-Jul-14
11-Jul-14
12-Jul-14 351260 1 1 1 1 1 1
13-Jul-14 351262 1 1 1 1 1
14-Jul-14 351264 1 1 1 1 1 1
15-Jul-14
16-Jul-14 351266
351268 1 1 1 1 1
1 1 1 1
23-Aug-14 351333 1 1 1 1 1 1 1
24-Aug-14 351335 1 1 1 1 1 7

25-Aug-14 351336 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
26-Aug-14 351337
27-Aug-14
28-Aug-14
29-Aug-14 351338 1 1 1 1
30-Aug-14 351340 1 1 1 1 1
31-Aug-14 351343 1 1 1 1 1
Jaga Malam
Jumlah 23 23 23 3 3 3 3 3 3 23 7
1
BUKU CATATAN PERAWAT 1
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I - Gol. III/b
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Pertama
Melaksanakan tindakan Keperawatan Melaksanakan
pengkajian Melaksanakan Merencanakan Melaksanakan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl No. RM keperawatan Keperawatan komplek jaga Sore
analisa data Kategori I Kategori II Kategori III Kategori I Kategori II Kategori III Keperawatan
lanjutan pada komplek komplek
1-Sep-14 351345 Individu
1 1 1 1 1 1 1
 2-Sep-14 351346 1 1 1 1
3-Sep-14 351347 1 1 1 1 1 1
4-Sep-14 1
5-Sep-14
6-Sep-14 351348 1 1 1 1 1
7-Sep-14 351349 1 1 1 1 1
8-Sep-14 351351 1 1 1 1 1 1 1
9-Sep-14 351352 1 1 1 1 1 1 1
10-Sep-14 351353 1 1 1 1
11-Sep-14 351354 1 1 1 1 1
12-Sep-14 1
13-Sep-14
14-Sep-14 351356 1 1 1 1 1
15-Sep-14 351358 1 1 1 1 1
16-Sep-14 351360 1 1 1 1 1
17-Sep-14 351363 1 1 1 1 1 1
18-Sep-14 351365 1 1 1 1 1
19-Sep-14 351368 1 1 1 1 1
20-Sep-14 1
21-Sep-14
22-Sep-14 351370 1 1 1 1
23-Sep-14 351373 1 1 1 1 1
24-Sep-14 351374 1 1 1 1 1
25-Sep-14 351375 1 1 1 1 1 1
26-Sep-14 351376 1 1 1 1 8
27-Sep-14 351378 1 1 1 1 1 1

28-Sep-14

29-Sep-14
30-Sep-14 351380 1 1 1 1 1
Jumlah 22 22 22 3 3 3 3 3 3 22 7
Jaga Malam

1
BUKU CATATAN PERAWAT 1
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I - Gol. III/b
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Pertama
pengkajian Merencanakan Melaksanakan tindakan Keperawatan Melaksanakan
Melaksanakan Melaksanakan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl No. RM keperawatan Keperawatan komplek jaga Sore
analisa data Kategori I Kategori II Kategori III Kategori I Kategori II Kategori III Keperawatan
lanjutan pada komplek komplek
1-Oct-14 351381 1 1 1 1 1 1 1
2-Oct-14 351382 1 1 1 1 1
3-Oct-14 351384 1 1 1 1 1 1
 4-Oct-14 1
5-Oct-14
6-Oct-14 351385 1 1 1 1 1
7-Oct-14 351387 1 1 1 1 1
8-Oct-14 351389 1 1 1 1 1
9-Oct-14 351390 1 1 1 1 1 1
10-Oct-14 351392 1 1 1 1 1
11-Oct-14 351394 1 1 1 1 1
12-Oct-14 1
13-Oct-14
14-Oct-14 351395 1 1 1 1 1
15-Oct-14 351396 1 1 1 1 1
16-Oct-14 351397 1 1 1 1 1 1
17-Oct-14 351399 1 1 1 1 1 1
18-Oct-14 351401 1 1 1 1
19-Oct-14 351402 1 1 1 1 1 1 1
20-Oct-14 1
21-Oct-14
22-Oct-14 351404 1 1 1 1
23-Oct-14 351405 1 1 1 1
24-Oct-14 351406 1 1 1 1 1 1 8
25-Oct-14 351408 1 1 1 1 1 1
26-Oct-14 351409 1 1 1 1 1

1 1 1 1
27-Oct-14 351410

28-Oct-14
29-Oct-14
30-Oct-14 351412 1 1 1 1
31-Oct-14 351414 1 1 1 1 1
Jaga Malam
Jumlah 23 23 23 3 3 3 3 3 3 23 7

BUKU CATATAN PERAWAT 1

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I - Gol. III/b 1
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Pertama
Melaksanakan tindakan Keperawatan Melaksanakan
pengkajian Merencanakan Melaksanakan Tindakan Keperawatan
Melaksanakan komplek Evaluasi
Tgl No. RM keperawatan
analisa data
Keperawatan
Keperawatan
jaga Sore
lanjutan pada komplek Kategori I Kategori II Kategori III Kategori I Kategori II Kategori III
komplek
1-Nov-14 351415 1 1 1 1 1 1
2-Nov-14 351416 1 1 1 1 1 1
3-Nov-14 351418 1 1 1 1 1
4-Nov-14 351420 1 1 1 1 1 1
5-Nov-14 1
 6-Nov-14
7-Nov-14 351424 1 1 1 1 1
8-Nov-14 351426 1 1 1 1
9-Nov-14 351427 1 1 1 1 1 1 1
10-Nov-14 351429 1 1 1 1 1 1
11-Nov-14 351430 1 1 1 1 1
12-Nov-14 351432 1 1 1 1 1
13-Nov-14 1
14-Nov-14
15-Nov-14 351433 1 1 1 1
16-Nov-14 351435 1 1 1 1 1
17-Nov-14 351437 1 1 1 1 1 1
18-Nov-14 351438 1 1 1 1 1 1
19-Nov-14 351439 1 1 1 1 1
20-Nov-14 351440 1 1 1 1 1
21-Nov-14 1
22-Nov-14
23-Nov-14 351442 1 1 1 1 1
24-Nov-14 351444 1 1 1 1
25-Nov-14 351445 1 1 1 1 1 1
26-Nov-14 351446 1 1 1 1 1 1 8
27-Nov-14 351448 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
28-Nov-14 351450
29-Nov-14
30-Nov-14
Jumlah 22 22 22 3 3 3 3 3 3 22 8
Jaga Malam

1
BUKU CATATAN PERAWAT 1
Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S.Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I - Gol. III/b
NIP : 19810729 200801 2 008 Jabatan : Perawat Pertama
pengkajian Merencanakan Melaksanakan tindakan Keperawatan Melaksanakan
Melaksanakan Melaksanakan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl No. RM keperawatan Keperawatan komplek jaga Sore
analisa data Kategori I Kategori II Kategori III Kategori I Kategori II Kategori III Keperawatan
lanjutan pada komplek komplek
1-Dec-14 351452 1 1 1 1
2-Dec-14 351456 1 1 1 1 1
3-Dec-14 351457 1 1 1 1 1 1
4-Dec-14 35158 1 1 1 1 1 1 1
5-Dec-14 351459 1 1 1 1 1 1
6-Dec-14 351460 1 1 1 1 1
 7-Dec-14
8-Dec-14
9-Dec-14 351463 1 1 1 1
10-Dec-14 351464 1 1 1 1 1
11-Dec-14 351465 1 1 1 1 1 1 1
12-Dec-14 351467 1 1 1 1 1 1 1
13-Dec-14 351469 1 1 1 1 1
14-Dec-14 351470 1 1 1 1
15-Dec-14
16-Dec-14
17-Dec-14 351473 1 1 1 1
18-Dec-14 351474 1 1 1 1 1
19-Dec-14 351475 1 1 1 1 1 1 1
20-Dec-14 35176 1 1 1 1 1 1 1 1
21-Dec-14 351479 1 1 1 1
22-Dec-14 351480 1 1 1 1
23-Dec-14 8
24-Dec-14
25-Dec-14 351482 1 1 1 1
1 1 1 1 1
26-Dec-14 351484

27-Dec-14 351486 1 1 1 1 1
28-Dec-14 351487 1 1 1 1 1 1 1
29-Dec-14 351486 1 1 1 1 1
30-Dec-14 351489 1 1 1 1 1
31-Dec-14
Jaga Malam
Jumlah 24 24 24 3 3 3 3 3 3 24 8

1
1

1
1
1
1

1
1

8
 LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Bulan : JUlI 2017

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
NIP : 19810728 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda Provinsi : Jawa Tengah
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL :
NO BUTIR KEGIATAN JMLH.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 1
(AK 0,24) 1

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1

keperawatan ( AK 0,05 ) 1

3 Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan pada 1

individu (AK 0,21) 1

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1 1

5 Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK 0,12) 1 1
6 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 1
anggota keluarganya (AK 0,28) 1

7 Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan kongenital (AK 2

0,22) 1 1

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK 1

0,20) 1

9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 1 1

10 Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge planning 1
(AK 0,12) 1
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 1
pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12) 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK 0,24) 1 1

Mengetahui, Blora, 31 Juli 2017

Karu Cempaka Tenaga Perawat yang bersangkutan
 SUPARNI, S. Kep.Ns ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Bulan : Agustus 2017

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
NIP : 19810728 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda Provinsi : Jawa Tengah
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL :
NO BUTIR KEGIATAN JMLH.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 1
(AK 0,24) 1
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
keperawatan ( AK 0,05 ) 1
3 Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan pada 1
individu (AK 0,21) 1

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1 1

5 Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK 0,12) 1 1
6 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 1
anggota keluarganya (AK 0,28) 1

7 Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan kongenital (AK 1

0,22) 1

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK 2

0,20) 1 1
9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 1 1
10 Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge planning 1
(AK 0,12) 1

11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 1

pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12) 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK 0,24) 1 1

Mengetahui, Blora, 31 Agustus 2017

Karu Cempaka Tenaga Perawat yang bersangkutan
 SUPARNI, S. Kep.Ns ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Bulan : September 2017

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
NIP : 19810728 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda Provinsi : Jawa Tengah
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL :
NO BUTIR KEGIATAN JMLH.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 1
(AK 0,24) 1
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 2
keperawatan ( AK 0,05 ) 1 1
3 Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan pada 1
individu (AK 0,21) 1

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1 1

5 Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK 0,12) 1 1
6 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 1
anggota keluarganya (AK 0,28) 1

7 Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan kongenital (AK 1

0,22) 1
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK 1
0,20) 1

9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 1 1

10 Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge planning 1
(AK 0,12) 1

11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 1

pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12) 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK 0,24) 1 1

Mengetahui, Blora, 30 September 2017

Karu Cempaka Tenaga Perawat yang bersangkutan
 SUPARNI, S. Kep.Ns ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Bulan : Oktober 2017

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
NIP : 19810728 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda Provinsi : Jawa Tengah
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL :
NO BUTIR KEGIATAN JMLH.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 1
(AK 0,24) 1

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1

keperawatan ( AK 0,05 ) 1

3 Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan pada 1

individu (AK 0,21) 1

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1 1

5 Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK 0,12) 1 1
6 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 1
anggota keluarganya (AK 0,28) 1

7 Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan kongenital (AK 1

0,22) 1
8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK 1
0,20) 1

9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 1 1 2

10 Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge planning 1
(AK 0,12) 1

11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 2

pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12) 1 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK 0,24) 1 1

Mengetahui, Blora, 31 Okrober 2017

Karu Cempaka Tenaga Perawat yang bersangkutan
 SUPARNI, S. Kep.Ns ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Bulan : November 2017

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
NIP : 19810728 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda Provinsi : Jawa Tengah
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL :
NO BUTIR KEGIATAN JMLH.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 2
(AK 0,24) 1 1

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1

keperawatan ( AK 0,05 ) 1

3 Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan pada 1

individu (AK 0,21) 1 1

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1 1

5 Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK 0,12) 1 1
6 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 1
anggota keluarganya (AK 0,28) 1

7 Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan kongenital (AK 1

0,22) 1

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK 1

0,20) 1

9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 1 1

10 Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge planning 1
(AK 0,12) 1

11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 1

pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12) 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK 0,24) 1 1

Mengetahui, Blora, 30 November 2017

Karu Cempaka Tenaga Perawat yang bersangkutan
 SUPARNI, S. Kep.Ns ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
Bulan : Desember 2017

Nama : ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep Pangkat / Gol. Ruang : Penata - Gol. III/c Unit Kerja : RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA
NIP : 19810728 200801 2 008 Jabatan : Perawat Ahli Muda Provinsi : Jawa Tengah
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN , TANGGAL :
NO BUTIR KEGIATAN JMLH.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A ASUHAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu 1
(AK 0,24) 1

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 2

keperawatan ( AK 0,05 ) 1 1
3 Merumuskan diagnosa keperawatan keperawatan pada 2
individu (AK 0,21) 1 1

4 Membuat prioritas diagnosa keperawatan (AK 0,24) 1 1

5 Memfasilitasi lingkungan tenang dan aman (AK 0,12) 1 1
6 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan 1
anggota keluarganya (AK 0,28) 1

7 Melakukan perawatan bayi BBLR/kelainan kongenital (AK 1

0,22) 1

8 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu (AK 1

0,20) 1

9 Melakukan ringkasan pasien pindah (AK 0.12) 1 1

10 Melakukan perencanaan pasien pulang/discharge planning 2
(AK 0,12) 1 1

11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 1

pelaksanaan tindakan keperawatan (AK 0,12) 1

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat (AK 0,24) 1 1

Mengetahui, Blora, 31 Desember 2017

 Karu Cempaka Tenaga Perawat yang bersangkutan

SUPARNI, S. Kep.Ns ENDAH NURUL YULIANI, S. Kep.