Sak & Pak

Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Maluku Husada
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
&
PANDUAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
RUANG KARTIKA RUMAH SAKIT TK.II Prof. dr. J. A.
LATUMETEN AMBON
Disusun oleh :
Ners Angkatan IX
STIKes Maluku Husada
STIKes
Maluku
Husada
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
&
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
Ruang Kartika Rumah Sakit TK.II Prof. dr.
J. A. Latumeten Ambon
Tim Penyusun:
Fahria Soumena, S. Kep
Julianti Souwahu, S. Kep
Mila F. Tuasamu, S. Kep
Nurnadia Karepesina, S. Kep
Priscilla V. Pattipeilohy, S.Kep
Renny V. Louhenapessy, S.Kep
Stenly S. Maitale, S. Kep
Widya S. Suneth, S.Kep
Editor:
Hasna Tunny, S. Kep., Ners., M.
Kep Irene Tauran, S. Kep., Ners.,
M. Kes
KATA PENGANTAR
Puji syukur tim penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan penyusunan
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) Di Ruang
Pavilium Kartika Rumah Sakit TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon sebagai salah satu syarat
dalam menyelesaikan Stase Manajemen Keperawatan Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatn (STIKes) Maluku Husada.
Tim penyusun menyadari sungguh bahwa dalam penyusunan SAK dan PAK ini, banyak
hambatan dan tantangan yang ditemui selama proses penyusunan, namun berkat bantuan dan
motivasi serta arahan dari para preceptor serta dari berbagai pihak dan kerja sama tim yang baik,
sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan penyusunan SAK dan PAK ini. Maka dengan
segenap ketulusan hati, tim penyusun ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada:
1. dr. Dwi Susanto, M. Kes., M.A.R.S sebagai Kepala Rumah Sakit TK.II. Prof. dr. J. A.
Latumeten Ambon yang telah menerima kami untuk melakukan praktik di Rumah Sakit
TK.II. Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon.
2. Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes sebagai Preceptor Rumah Sakit TK.II. Prof. dr. J. A.
Latumeten Ambon yang selalu membimbing dan mengarahkan serta memberikan masukan
selama proses penyusunan SAK dan PAK.
3. Hasna Tunny, S. Kep., Ners., M. Kep sebagai Preceptor Institusi STIKes Maluku Husada
juga telah banyak memberikan bimbingan dan arahan, motivasi serta dukungan bagi kami
anak bimbingannya untuk tetap semangat menyelesaikan SAK dan PAK ini.
iii
4. Novita Mochadi, S.Kep sebagai Kepala Ruangan Pav Kartika Rumah Sakit TK.II. Prof. dr. J.
A. Latumeten Ambon beserta seluruh perawat Ruangan Pav Kartika yang telah menerima
kami di ruangan dan selalu memberikan motivasi serta ilmu kepada kami sebagai bekal bagi
kami dikemudian hari.
5. Fahria Soumena, S. Kep, Julianti Souwahu, S. Kep, Mila F. Tuasamu, S. Kep, Nurnadia
Karepesina, S. Kep, Priscilla V. Pattipeilohy, S. Kep, Renny V. Louhenapessy, S. Kep,
Stenly S. Maitale, S.Kep dan Widya S Suneth, S.Kep sebagai Tim Penyusun SAK dan
PAK. Terima kasih untuk semangatnya dan kerja sama tim yang sangat baik selama proses
praktik profesi.
Terima kasih banyak juga kepada berbagai pihak yang tidak sempat disebutkan yang
selalu membantu kami dalam segala proses yang kami lalui. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu memberkati kita semua.
Ambon,……Juli 2023
Tim Penyusun
iv
LEMBAR PENGESAHAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DAN PANDUAN ASUHAN

KEPERAWATAN DI RUANG KARTIKA
RUMAH SAKIT TK.II Prof. dr. J. A. LATUMETEN AMBON
OLEH
TIM PENUYUSUN
Telah Disetujui Di
Ambon,… Juli 2023
Preceptor Institusi PLH KAINSTALDIK
Hasna Tunny, S. Kep., Ners., M. Kep Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes
NIDN. 1228048201 NIP. 19740711200812201
Preceptor Rumah Sakit Kepala Ruang Pav Kartika
Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes Novita Mochadi, S.Kep

NIP. 19740711200812201 NIP. 198109292007122001
Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit TK. II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon
dr. Dwi Susanto, M. Kes., M.A.R.S

Kolonel CKM NRP 33009
v
DAFTAR ISI
LEMBAR SAMPUL…………………………………………………………………….. i
LEMBAR SAMPUL DALAM………………………………………………………….. ii
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………... iii
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………... v
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………….. vi
DAFTAR TABEL……………………………………………………………………….. vii
DAFTAR SKEMA………………………………………………………………………. viii
BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………………. 01
1. 1 Latar Belakang…………………………………………………………………... 01
1. 2 Tujuan…………………………………………………………………………… 03
1. 3 Manfaat………………………………………………………………………….. 03
BAB II. TINJAUAN TEORI…………………………………………………………… 04
2.1 Tinjauan Asuhan Keperawatan…………………………………………………... 04
2.1.1 Pengkajian………………………………………………………………… 04
2.1.2 Diagnosa…………………………………………………………………... 04
2.1.3 Intervensi………………………………………………………………….. 04
2.1.4 Implementasi……………………………………………………………… 05
2.1.5 Evaluasi………………………………………………………………….... 06
2.2 Tinjauan SDKI, SLKI, SIKI……………………………………………………... 06
2.2.1 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia……………………………….. 06
2.2.2 Standar Luaran Keperawatan Indonesia…………………………………. 18
2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia………………………………. 23
BAB III. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN…………………………………... 29
3.1 Panduan Asuhan Keperawatan Dispepsia di Ruang Kartika…………………….. 29
3.2 Panduan Asuhan Keperawatan Gastroenteritis (GEA) di Ruang Kartika …........ 38
3.3 Panduan Asuhan Keperawatan Febris di Ruang Kartika………………………… 43
3.4 Panduan Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut di Ruang
Kartika………………………………………………………………………........ 48
3.5 Panduan Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus di Ruang Kartika……………. 56
3.6 Panduan Asuhan Keperawatan Hipertensi di Ruang Kartika……………………. 59
3.7 Panduan Asuhan Keperawatan General Weaknes di Ruang Kartika………........ 64
3.8 Panduan Asuhan Keperawatan GERD di Ruang Kartika………………………... 70
BAB IV. PENUTUP……………………………………………………………………... 76
4.1 Kesimpulan……………………………………………………………………….. 76
4.2 Saran………………………………………………………………………………. 76
DAFTAR PUSTAKA
vi
DAFTAR TABEL
No Judul Halaman
Table 2.1 Daftar Diagnosa Keperawatan…………………………………………. 08
Tabel 2.2 Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis
Keperawatan……………………………………………………………. 15
Table 2.3 Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis Keperawatan…….. 15
Tabel 2.4 Jenis, Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan……………… 18
Tabel 2.5 Ekspeksi dan Definisi Luaran Keperawatan…………………………… 21
Tabel 2.6 Deskriptor Intervensi Keperawatan…………………………………….. 25
vii
DAFTAR SKEMA
No Judul Halaman
Skema 2.1 Jenis Diagnosis Keperawatan…………………………………………. 14
Skema 2.2 Tahap Proses Penegakan Diagnosis (Diagnostic Process)…………… 16
Skema 2.3 Faktor Penentuan Intervensi Keperawatan……………………………. 28
viii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic, dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien/pasien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien (Purba,
2020).
Mutu asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan kesehatan dan
bahkan sering menjadi salah satu faktor penentu citra institusi palayanan di mata masyarakat.
Untuk menilai kualitas pelayanan keperawatan diperlukan adanya standar praktik
keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses keperawatan baik dari pengkajian sampai
evaluasi (Purba, 2020).
Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik
keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses
keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji
status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut (Purba,
2020).
Standar asuhan keperawatan berfungsi sebagai pedoman maupun tolak ukur dalam
pelaksanaan praktek keperawatan agar sesuai dengan nilai-nilai profesional, etika dan
tanggung jawab (Purba, 2020).
Dalam melakukan proses keperawatan yang bermutu yang dimulai dari pengkajian
sampai evaluasi haruslah dilakukan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh instansi
setempat, untuk itu dibutuhkan suatu standar asuhan keperawatan yang ditetapkan dengan
kesepakatan bersama dalam melakukan tindakan-tindakan keperawatan yang dimuat dalam
suatu panduan yang terperinci.
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) merupakan suatu standar/acuan bagi perawatn
dalam melakukan tindakan keperawatan bagi klien/pasien yang membutuhkan pelayanan
kesehatan. Dalam SAK telah memuat proses keperawatan mulai dari melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan luaran keperawatan serta menyusun rencana
tindakan keperawatan sampai proses evaluasi dengan menggunakan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari DPP-PPNI sebagai dasar dalam melakukan
proses keperawatan.
Dalam melakukan penyusunan sebuah standar asuhan keperawatan membutuhkan
sebuah dasar yang akan dijadikan patokan untuk menyusun panduan asuhan keperawatan.
1
Terdapat banyak referensi yang dapat dijadikan sebagai dasar dalam menyusun satuan
asuhan
2
keperawatan dan panduan asuhan keperawatan. Salah satu referensi yang bisa digunakan
adalah Standar Asuhan Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang di terbitkan
oleh Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia (DPP-PPNI).
SDKI, SLKI dan SIKI merupakan sebuah standar yang dikeluarkan oleh DPP-PPNI
sebagai acuan bagi perawat untuk melakukan proses keperawatan kepada klien/pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan. Untuk itu dalam menyusun suatu SAK dan PAK sangat
relevan jika SDKI, SLKI dan SIKI dijadikan sebagai acuan atau sebuah standar dalam
penyusunan SAK dan PAK karena SDKI, SLKI dan SIKI telah disusun sedemikian rupa
denga perincian untuk menegakkan diagnosa keperawatan (aktual maupun potensial),
menyusun luaran yang akan dicapai, sertan melakukan perencanaan yang telah disusun sesuai
dengan kebutuhan klien/pasien.
Dasar penyusunan SAK dan PAK di RUMKIT TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten
Ambon telah sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang standar profesi perawat menyebutkan bahwa
daftar diagnosis keperawatan berisikan diagnosis keperawatan yang mengacu pada Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) dan daftar keterampilan berisikan intervensi
keperawatan yang mengacu pada Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
(Persatuan Perawat Nasioanl Indonesia, 2016; Tunny & Wabula, 2023). Hal ini dibuktikan
dengan tersedianya referensi berupa buku SDKI, SLKI dan SIKI yang dikeluarkan oleh DP-
PPNI yang diadakan oleh Ners Muda sebelumnya (Angkatan VIII). Selain itu juga, telah
dilakukan kegiatan berupa sosialisasi tentang pengenalan SDKI, SLKI dan SIKI sebagai
standar penerapan asuhan keperawatan di RUMKIT TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon
(Tunny & Wabula, 2023), diskusi lepas bersama salah satu perawat di ruangan ternyata
ruangan belum menggunakan SAK berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI tetapi masih
menggunakan NANDA NIC NOC sebagai acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan.
Oleh karena itu, untuk melengkapi penggunaan buku 3 S (SDKI, SLKI dan SIKI), kami
melakukan penyusunan SAK dan PAK.
Penyusunan SAK dan PAK berarti didalamnya akan membahas tentang proses
keperawatan suatu penyakit. Dalam penyusunan SAK ini, kami telah melakukan wawancara
dan pengambilan data delapan penyakit terbanyak di Ruang Pavilium Kartika Rumah Sakit
TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon.
Oleh karena itu, dalam menyusun SAK ini kami mengangkat delapan kasus terbanyak
tersebut sebagai contoh yang akan disusun panduan asuhan keperawatannya dengan standar
yang digunakan adalah SDKI, SLKI dan SIKI dari DPP-PPNI.
3
1.2 TUJUAN
Tujuan dalam penyusunan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dan Panduan Asuhan
Keperawatan (PAK) ini adalah untuk menjadi panduan bagi perawat dalam melakukan proses
keperawatan pada klien/pasien dengat standar SDKI, SLKI dan SIKI dari DPP-PPNI di
Ruang IGD Rumah Sakit TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon.
1.3 MANFAAT
Sebagai dasar yang dapat digunakan oleh perawat di Ruang IGD Rumah Sakit TK.II
Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon untuk melakukan proses keperawatan yang bermutu dan
profesional pada klien/pasien yang mebutuhkan pelayanan kesehatan
4
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic, dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien (Purba, 2020)
Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik
keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses
keperawatan perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji
status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut. Proses
keperawatan antara lain sebagai berikut (Purba, 2020):
2.1.1 Pengkajian
Pengumpulan data harus memenuhi kriteria Legal, Complete, Accurate,
Relevant dan New (LLARB). Pengelompokan informasi terdiri dari data biologis,
meliputi pengamatan tanda-tanda penting, pemeriksaan fisik melalui inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi, pemeriksaan diagnostik seperti laboratorium, rontgen,
elektrokardiografi dkk, data psikologis, data sosial dan data spiritual yang diperoleh
melalui wawancara (Nursalam, 2017).
2.1.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan memiliki kriteria antara lain: status kesehatan
dibandingkan dengan standar untuk melihat kesenjangan, diagnosa keperawatan
terkait penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien, diagnosa
keperawatan dibuat sesuai dengan kewenangan perawat, komponen diagnosa
keperawatan meliputi P-E-S (problem, etiologi, symptom/sign) (Nursalam, 2017).
Diagnosa keperawatan adalah suatu penilian klinis mengenai respons pasien
terhadap suatu masalah kesehatan atau proses kehidupan yang didalamnya baik
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respon pasien individu, keluarga atau komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
2.1.3 Intervensi
Komponen perencanaan terdiri dari 3 aspek yaitu (Nursalam, 2017):
a. Prioritas masalah. Prioritas masalah memiliki kriteria antara lain: masalah yang
mengancam jiwa adalah prioritas tertinggi, masalah yang mengancam kesehatan
5
individu adalah prioritas kedua, masalah yang mempengaruhi perilaku adalah
prioritas ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan. tujuan perawatan medis memenuhi persyaratan
SMART (Specific Measurable Achievable Reasonable Time). Nursing Outcome
Criteria (NOC) disesuaikan dengan kualitas pencapaian, antara lain: tujuan
dirumuskan secara singkat, disusun mendukung diagnosa keperawatan, spesifik
untuk diagnosa keperawatan, terukur, dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
dan ada target waktu pencapaiannya.
c. Rencana aksi. Rencana aksi sudah siap didukung oleh Standar Intervensi
Keperawatan indonesia (SIKI) yang telah ditetapkan oleh instansi setempat. Jenis
rencana tindakan keperawatan mengandung tiga komponen yang meliputi
tindakan keperawatan DET, yaitu diagnosis/pengamatan, edukasi dan tindakan
mandiri, tergantung dan saling tergantung. Faktor-faktor tersebut antara lain:
mendukung tujuan perawatan medis, merupakan alternatif tindakan yang tepat,
melibatkan pasien dan keluarga, mempertimbangkan latar belakang sosial budaya
pasien dan keluarga, mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku,
menjamin cara keamanan dan kemewahan bagi pasien. sabar, siap
mempertimbangkan lingkungan, sumber daya sumber daya dan fasilitas yang ada,
harus dalam bentuk instruksi, singkat, tegas dan ditulis dengan bahasa yang
mudah dipahami dan menggunakan bentuk standar.
2.1.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditetapkan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal yang
memiliki aspek peningkatan, pemeliharaan dan pemulihan kesehatan dengan
melibatkan pasien dan keluarga. Implementasinya berorientasi pada 15 komponen
dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis keperawatan dengan
kriteria yang meliputi (Nursalam, 2017):
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b. Mengamati keadaan bio, psiko, sosio dan spiritual
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien dan keluarga
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
e. Menggunakan sumber daya yang ada
f. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien dan
keluarga
g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan
h. Menerapkan prinsip-prinsip aseptik dan antiseptik
i. Menerapkan etika keperawatan
j. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan
keselamatan pasien
6
k. Melaksanakan perbaikan tndakan berdasarkan respons pasien
l. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan pasien
m. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
n. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah ditentukan
serta dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disusun.
2.1.5 Evaluasi
Dilakukan secara periodik, sistematis dan bertujuan untuk menilai kemajuan
pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria evaluasi meliputi: setiap
tindakan keperawatan dievaluasi, hasilnya dievaluasi menggunakan indikator
perubahan fisiologis dan perilaku pasien, hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan untuk memerlukan tindakan lebih lanjut, evaluasi melibatkan pasien
dan tim kesehatan lainnya, evaluasi dilakukan diadministrasikan dengan standar
(tujuan yang ingin dicapai). dan standar praktik keperawatan). Komponen evaluasi
meliputi aspek kognitif, afektif, psikomotorik, perubahan biologis sebagai berikut:
kognitif (pengetahuan pasien tentang penyakit dan tindakannya), afektif (sikap)
pasien terhadap tindakan yang dilakukan, psikomotor (tindakan/perilaku) pasien
dalam upaya penyembuhan, perubahan biologis ( tanda vital, sistem dan imunologi).
pilihan dalam evaluasi adalah sebagai berikut: masalah teratasi, masalah tidak
terselesaikan (penilaian ulang dan perencanaan tindakan harus dilakukan), masalah
teratasi sebagian (perlu modifikasi rencana aksi), dan masalah baru timbul. Di bagian
atas setiap shift, perawat melengkapi catatan kemajuan dengan mensintesis status
pasien saat ini menuju tujuan yang telah ditentukan. Rencana formulir perawatan
diperbarui setiap hari, atau dengan perubahan dalam status pasien (Kim et al, 2011).
2.2 TINJAUAN SDKI, SLKI, SIKI DAN SOP

2.2.1 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Standar diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan yang aman efektif dan etis. Standar ini merupakan
salah satu komitmen profesi keperawatan dalam memberikan perlindungan kepada
masyarakat sebagai klien dari asuhan keperawatan yang dilakukan oleh anggota
profesi perawat. Standar diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI) ini dalam
penyusunannya telah disesuaikan dan dikembangkan dari standar praktik keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI tahun 2009 (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).
1. Definisi diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
7
untuk
8
mengidentifikasi respon klient individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien
sakit maupun sehat. Respon-respon terhadap merupakan reaksi terhadap masalah
kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien. Masalah kesehatan mengacu
kepada respons klien terhadap kondisi sehat sakit, sedangkan proses kehidupan
mengacu kepada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang
kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal
yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan
intervensi keperawatan (McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006;
Christensen & Kenney, 2009; Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
2. Klasifikasi diagnosis keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah
mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan Internasional
Nurses Council International Clasification for Nursing Practice (ICNP). Sistem
klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis dan peralatan, tetapi
juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-
terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai negara diantaranya seperti
Clinical Care Clasification (CCC), North American Nursing Diagnosis
Asociation (NANDA), Home Health Care Classification (HHC), Systematized
Nomenclatur of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), Nursing Diagnostic
System of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP) dan Omaha
System (Wake & Coenen, 1998; Muller-Staub et al, 2007; Hardiker et al, 2011;
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori yaitu fisiologis,
psikologis, perilaku, relasional, dan lingkungan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017):
a. Fisiologis
1) Respirasi
2) Sirkulasi
3) Nutrisi dan cairan
4) Eliminasi
5) Aktivitas dan istirahat
6) Neurosensori
7) Reproduksi dan seksualitaa
9
b. Psikologis
1) Nyeri dan kenyamanan
2) Integritas ego
3) Pertumbuhan dan perkembangan
c. Perilaku
1) Kebersihan diri
2) Penyuluhan dan pembelajaran
d. Relasional
1) Interaksi sosial
e. Lingkungan
1) Keamanan dan proteksi
3. Jenis diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu diagnosis negatif
dan diagnosis positif. Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi
sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini dapat akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan
pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas diagnosis aktual dan
diagnosis resiko. Sedangkan diagnosis positif menunjukkan bahwa klien dalam
kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal.
Diagnosis ini disebut dengan diagnosis promosi kesehatan (Standar Praktik
Keperawatan Indonesia-PPNI, 2005; ICNP, 2015; Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).
Jumlah seluruh diagnosa keperawatan dalam buku SDKI yang dikeluarkan
oleh DP-PPNI berjumah 149 diagnosa, yang terbagi menjadi 5 kategori dan 14
subkategori.
Tabel 2.1
Daftar Diagnosa Keperawatan
No Kategori Subkategori Diagnosa
1 Fisiologis Respirasi 1. Bersihan jalan napas tidak
efektif
2. Gangguan penyapihan
ventilator
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan ventilasi spontan
5. Pola napas tidak efektif
6. Risiko aspirasi
Sirkulasi 1. Gangguan sirkulasi spontan
2. Penurunan Curah Jantung
3. Perfusi Perifer Tidak Efektif
10
4. Risiko Gangguan Sirkulasi
Spontan
5. Risiko penurunan curah
jantung
6. Risiko perdarahan
7. Risiko perfusi gastrointestinal
tidak efektif
8. Risiko perfusi miokard tidak
efektif
9. Risiko perfusi perifer tidak
efektif
10. Risiko perfusi renal tidak
efektif
11. Risiko perfusi serebral tidak
efektif
Nutrisi dan cairan 1. Berat badan lebih
2. Defisit nutrisi
3. Diare
4. Disfungsi motilitas
gastrointestinal
5. Hipervolemia
6. Hipovolemia
7. Ikterik neonatus
8. Kesiapan peningkatan
keseimbangan cairan
9. Kesiapan peningkatan nutrisi
10. Ketidakstabilan kadar glukosa
darah
11. Menyusui efektif
12. Menyusui tidak efektif
13. Obesitas
14. Risiko berat badan lebih
15. Risiko defisit nutrisi
16. Risiko disfungsi motilitas
gastrointestinal
17. Risiko hipovolemia
18. Risiko ikterik neonatus
19. Risiko ketidakseimbangan
cairan
11
20. Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
21. Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah
22. Risiko syok
Eliminasi 1. Gangguan Eliminasi Urin.
2. Inkontinensia Fekal.
3. Inkontinensia Urin Berlanjut.
4. Inkontinensia Urin Berlebih.
5. Inkontinensia Urin
Fungsional.
6. Inkontinensia Urin Refleks.
7. Inkontinensia Urin Stres.
8. Inkontinensia Urine Urgensi.
9. Kesiapan Peningkatan
Eliminasi Urin.
10. Konstipasi.
11. Retensi Urin.
12. Risiko Inkontinensia Urin
Urgensi.
13. Risiko Konstipasi.
Aktivitas dan 1. Disorganisasi Perilaku Bayi.
istirahat 2. Gangguan Mobilitas Fisik.
3. Gangguan Pola Tidur.
4. Intoleransi Aktivitas.
5. Keletihan.
6. Kesiapan Peningkatan Tidur.
7. Risiko Disorganisasi Perilaku
Bayi.
8. Risiko Intoleransi Aktivitas.
Neurosensori 1. Disrefleksia otonom
2. Gangguan memori
3. Gangguan menelan
4. Konfusi akut
5. Konfusi kronis
6. Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial
7. Risiko disfungsi
neurovaskuler perifer
8. Risiko konfusi akut
12
Reproduksi dan 1. Disfungsi seksual
seksualitaa 2. Kesiapan persalinan
3. Pola seksual tidak efektif
4. Risiko disfungsi seksual
5. Risiko kehamilan tidak
dikehendaki
2 Psikologis Nyeri dan 1. Gangguan rasa nyaman
Kenyamanan 2. Ketidaknyamanan pasca
partum
3. Nausea
4. Nyeri akut
5. Nyeri kronis
6. Nyeri melahirkan
Integritas Ego 1. Ansietas
2. Berduka
3. Distres spiritual
4. Gangguan citra tubuh
5. Gangguan identitas diri
6. Gangguan persepsi sensori
7. Harga diri rendah kronis
8. Harga diri rendah situasional
9. Keputusasaan
10. Kesiapan peningkatan konsep
diri
11. Kesiapan peningkatan koping
keluarga
12. Kesiapan peningkatan koping
komunitas
13. Ketidakberdayaan
14. Ketidakmampuan koping
keluarga
15. Koping defensif
16. Koping komunitas tidak
efektif
17. Koping tidak efektif
18. Penurunan koping keluarga
19. Penyangkalan tidak efektif
20. Perilaku Kesehatan cenderung
berisiko
21. Risiko distres spiritual
13
22. Risiko harga diri rendah kronis
23. Risiko harga diri rendah
situasional
24. Risiko ketidakberdayaan
25. Sindrom pasca trauma
26. Waham
Pertumbuhan dan 1. Gangguan tumbuh kembang
Perkembangan 2. Risiko gangguan
perkembangan
3. Risiko gangguan pertumbuhan
3 Perilaku Kebersihan Diri 1. Defisit Perawatan Diri
Penyuluhan dan 1. Defisit kesehatan komunitas
Pembelajaran 2. Defisit pengetahuan
manajemen kesehatan
pengetahuan
5. Ketidakpatuhan
6. Manajemen kesehatan
keluarga tidak efektif
7. Manajemen kesehatan tidak
efektif
8. Pemeliharaan kesehatan tidak
efektif
4 Relasional Interaksi Sosial 1. Gangguan interaksi sosial
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Gangguan proses keluarga
4. Isolasi sosial
menjadi orang tua
6. Kesiapan peningkatan proses
keluarga
7. Ketegangan peran pemberi
asuhan
8. Penampilan peran tidak efektif
9. Pencapaian peran menjadi
orang tua
10. Risiko gangguan perlekatan
11. Risiko proses pengasuhan
tidak efektif
14
5 Lingkungan Keamanan dan 1. Gangguan Integritas
Proteksi Kulit/Jaringan.
2. Hipertermia.
3. Hipotermia.
4. Perilaku Kekerasan.
5. Perlambatan Pemulihan
Pascabedah.
6. Risiko Alergi.
7. Risiko Bunuh Diri.
8. Risiko Cedera.
9. Risiko Cedera Pada Ibu.
10. Risiko Cedera Pada Janin.
11. Risiko Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan.
12. Risiko Hipotermia.
13. Risiko Hipotermia
Perioperatif.
14. Risiko Infeksi.
15. Risiko Jatuh.
16. Risiko Luka Tekan.
17. Risiko Mutilasi Diri.
18. Risiko Perilaku Kekerasan.
19. Risiko Perlambatan Pemulihan
Pascabedah.
20. Risiko Termoregulasi Tidak
Efektif.
21. Termoregulasi Tidak Efektif.
15
Aktual
Negatif
Resiko
Diagnosis Keperawatan
Positif Promosi Kesehatan
Skema 2.1
Jenis Diagnosis Keperawatan
Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut

(Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013; Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
a. Diagnosis aktual
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah
kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi
pada klien
b. Diagnosis resiko
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien beresiko mengalami
masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien
namun klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan
c. Diagnosis promosi kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau
optimal
4. Komponen diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah
dalam kurung problem atau label diagnosa dan indikator diagnostik. Masing-
masing komponen diagnosis diuraikan sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017):
a. Masalah (problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatannya menggambarkan
inti dari respons klient terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.
Label diagnosis terdiri dari descriptor atau penjelasan dan fokus diagnostik.
16
Tabel 2.2
Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Fokus Diagnostik
1 Tidak efektif Bersihan Jalan Napas
2 Gangguan Pertukaran Gas
3 Penurunan Curah Jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan
Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu

fokus diagnosis terjadi titik beberapa deskripsi yang digunakan dalam
diagnosis keperawatan diuraikan pada tabel di bawah ini
Tabel 2.3
Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada di atas nilai normal atau yang diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun
Derajat
7 Rendah Berada di bawah nilai normal atau yang diperlukan
8 Tidak Efektif Tidak menimbulak efek yang diinginkan
b. Indikator diagnostik
Indikator diagnosis terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko
dengan uraian sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017):
1) Penyebab (etiology) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencakup 4 kategori yaitu:
a) Fisiologis, biologis atau psikologis
b) Efek terapi/tindakan
c) Situasional (lingkungan atau personal)
d) Maturasional
2) Tanda (sign) dan gejala (symptom). Tanda merupakan data objektif yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan
prosedur diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang
diperoleh dari hasil analisis. Tanda/gejala dikelompokkan menjadi dua
kategori yaitu
17
a) Mayor: tanda/gejala ditemukan sekitar 80% sampai 100% untuk
validasi diagnosis
b) Minor: tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan
dapat mendukung penegakan diagnosis
3) Faktor risiko merupakan diagnosis atau situasi yang dapat meningkatkan
kerentanan klien mengalami masalah kesehatan
Ada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan

tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala,
hanya memiliki faktor risiko. Sedangkan pada diagnosis promosi kesehatan,
hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukkan kesiapan klien untuk
mencapai kondisi yang lebih optimal (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
5. Proses penegakan diagnosis keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan
suatu proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data,
identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.
1. Bandingkan dengan nilai normal
Analisis 2. Kelompokkan data
Data
Identifikasi 1. Masalah aktual, resiko dan/atau

Masalah promosi kesehatan
1. Aktual: masalah b.d penyebab d.d

Perumusa tanda dan gejala
n 2. Resiko: masalah d.d faktor resiko
3. Promkes: masalah d.d tanda/gejala
Diagnosis
Skema 2.2
Tahap Proses Penegakan Diagnosis (Diagnostic Process) Tim Pokja SDKI DPP PPNI
(2017)
Pada perawat yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara
stimultan, namun pada perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai
maka perlu melakukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses
penegakan diagnosa secara sistematis
18
Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut:
a. Analisis data
Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1) Bandingkan data dengan nilai normal
Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan
nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna
2) Kelompokkan data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan
pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan,
eliminasi, aktivitas/istirahat, neurosensori, reproduksi/seksualitas,
nyeri/kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan/perkembangan,
kebersihan diri, penyuluhan/pembelajaran, interaksi sosial, dan
keamanan/proteksi. Proses pengelompokan data dapat dilakukan secara
induktif maupun deduktif. Secara induktif dengan memilah data sehingga
membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan menggunakan
kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai kategorinya
b. Identifikasi masalah
Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama
mengidentifikasi masalah aktual, resiko dan/atau promosi kesehatan.
Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis keperawatan
c. Perumusan diagnosis keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis
keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu:
1) Penulisan tiga bagian (three part)
Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab dan tanda garis
miring gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada diagnosis
aktual, dengan formulasi sebagai berikut
Frase berhubungan dengan dapat disingkat “b.d” dan dibuktikan dengan
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan
dapat disingkat “d.d”. dengan
Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/Gejala
Contoh penulisan:
Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasmi jalan
nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi,
dispnea, gelisah
19
2) Penulisan dua bagian (two part)
Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis
promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut
a) Diagnosis resiko
Contoh penulisan diagnosis:
Masalah dibuktikan dengan Faktor
Resiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran
b) Diagnosis promosi kesehatan
Contoh penulisan diagnosis:
Kesiapan peningkatan Masalah dibuktikan
eliminasi dengan dengan pasien ingin
urine dibuktikan
meningkatkan eliminasi urine jumlah dan karakteristik urine normal
Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis diagnosis

keperawatan dan metode penulisan diagnosisnya dapat dilihat pada tabel di bawah
ini.
Tabel 2.4
Jenis, Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan
No Jenis Diagnosis Keperawatan Komponen dan Penulisan Diagnosis
1 Diagnosis Aktual Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/gejala
2 Diagnosis Resiko Masalah d.d Faktor Resiko
3 Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah d.d Tanda/Gejala
Keterangan: b.d: berhubungan dengan; d.d: dibuktikan dengan
2.2.2 Standar Luaran Keperawatan indonesia (SLKI)

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) adalah tolak ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman penentuan luaran keperawatan dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. SLKI ini dalam
penyusunannya telah disesuaikan dan dikembangkan dari Standar Praktik
Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI tahun 2009 (Tim Pokja SLKI
DPP PPNI, 2019).
1. Definisi Luaran Keperawatan
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat
diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau dari presepsi pasien,
keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap intervensi keperawatan. Luaran
keperawatan menunjukan status diagnosis keperawatan setelah dilakukan
intervensi keperawatan (Germini et al, 2010; ICPN, 2015; Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019).
Luaran keperawatan dapat membantu perawatn memfokuskan atau
mengarahkan asuhan keperawatan karena merupakan respons fisiologis,
20
psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang menunjukan perbaikan
masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2013; Tim Pokja SLKI DPP PPNI,
2019).
2. Klasifikasi Luaran Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah
mengembangkan ilmu sistem klasifikasi yang disebut dengan International
Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya
mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi
intervensi, dan luaran keperawatan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).
ICNP membagi diagnosis, intervensi dan luaran keperawatan menjadi lima
kategori, yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional dan lingkungan. Kategori
dan subkategori luaran keperawatan antara lain sebagai berikut (Tim Pokja SLKI
DPP PPNI, 2019):
a. Fisiologis
1) Respirasi
2) Sirkulasi
3) Nutrisi dan cairan
4) Eliminasi
5) Aktivitas dan istirahat
6) Neurosensori
7) Reproduksi dan seksualitaa
b. Psikologis
1) Nyeri dan kenyamanan
2) Integritas ego
3) Pertumbuhan dan perkembangan
c. Perilaku
1) Kebersihan diri
2) Penyuluhan dan pembelajaran
d. Relasional
1) Interaksi sosial
e. Lingkungan
1) Keamanan dan proteksi
Jumkah keseluruhan luaran (outcome) keperawatan dalam Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SDKI) yang dikeluarkan ileh DP-PPNI berjumlah 137
luaran (outcome) yang telah diklasifikasikan dalam 5 kategori dan 14 subkategori.
Luaran (outcome) juga dikalsifikasikan menjadi dua yaitu luaran (outcome) utama
dan luaran (outcome) tambahan dalam tiap diagnosa.
21
3. Jenis Luaran Keperawatan
Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu luaran negatif dan
luaran positif. Luaran negatif merupakan kondisi, perilaku atau presepsi yang
tidak sehat, sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan
pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan. Sedangkan
luaran positif menunjukan kondisi, perilaku atau presepsi yang sehat sehingga
penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi
keperawatan yang bertujuan untuk meningkatkan atau memperbaiki (ICNP, 2015;
Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2009; Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019).
Contoh jenis luaran keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Jenis luaran positif
1) Bersihan jalan napas
2) Keseimbangan cairan
3) Integritas kulit dan jaringan
4) Citra tubuh
b. Jenis luaran negatif
1) Tingkat nyeri
2) Tingkat keletihan
3) Tingkat ansietas
4) Tingkat berduka
5) Respon alergi lokal
4. Komponen Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan memiliki tiga komponen utama yaitu label, ekspetasi
dan kriteria hasil. Masing-masing komponen diuraika sebagai berikut (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019):
a. Label
Komponen ini meripakan nama sari luaran keperawatan yang terdiri
atas kata kunci untuk memperoleh informasi terkait luaran keperawatan. Label
luaran keperawatan merupakan kondisi,, perilaku, atau presepsi pasien yang
dapat diubah atau diatasi dengan intervensi keperawatan. Label intervensi
keperawatan terdiri atas beberapa kata (1 kata sampai dengan 4 kata) yang
diawali dengan kata benda (nomina) yang berfungsi sebgai deskriptor atau
penjelansan luaran keperawatan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).
b. Ekspetasi
Ekspetasi merupakan penilaian terhadap hasil yang diharapkan
tercapai. Ekspetasi menggambarkan seperti apa kondisi, perilaku atau presepsi
pasien akan berubah setelah diberikan intervensi keperawatan (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019). Terdapat tiga kemungkinan ekspetasi yang
diharapkan perawatn yaitu:
22
Tabel 2.5
Ekspeksi dan Definisi Luaran Keperawatan
No Ekspetasi Definisi
1 Meningkat Bertambah dalam ukuran, jumlah, derajat atau
Tingkatan
2 Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah, derajat atau
Tingkatan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik, adekuat atau
Efektif
Ekspetasi menurun digunakan pada luaran negatif seperti tingkat

keletihan, tingkat ansietas, tingkat berduka, tingkat infeksi, tingkat
perdarahan, respon alergi lokal. Ekspetasi meningkat digunakan pada luaran
positif seperti bersihan jalan napas, curah jantung, perfusi perifer, perawatan
diri, tingkat pengetahuan, sirkulasi spontan, status kenyamana. Sedangkan
ekspetasi membaik digunakan pada luaran yang tidak dapat diekspetasikan
menurun atau meningkatseperti eliminasi fekal, fungsi seksual, identitas diri,
motilitas gastrointestinal, penampilan peran, proses pengasuhan (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019).
c. Kriteria hasil
Kriteria hasil merupakan karakteristik pasien yang dapat diamati atau
diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian
hasil intervensi keperawatan. Kriteria hasil juga dapat disebut sebagai
indikator karena menggambarkan perubahan-perubahan yang ingin dicapai
setelah pemberian intervensi keperawatan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI,
2019).
Berdasarkan metode pendokumentasiannya, maka penulisan kriteria
hasil dapat dilakukan dengan dua metode. Jika menggunakan metode
pendokumentasian manual/tulisan, maka setiap kriteria hasil perlu dituliskan
angka atau nilai yang diharapkan untuk dicapai, sedangkan jika menggunakan
metode pendokumentasian berbasis komputer, maka setiap kriteria hasil
ditetapkan dalam bentuk skor dengan skala 1 s.d 5 (Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019). Terdapat tiga variasi skala pada pemberian skor kriteria hasil,
yaitu:
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
23
meningkat menurun
24
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik
5. Penerapan Luaran Keperawatan

Penerapan luaran keperawatan dengan dengan menggunakan ketiga
komponen diatas dapat dilakukan dengan dua metode (Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019), yaitu:
a. Metode dokumentasi manual/tertulis
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
Contoh:
................................................................................................................
Setelah
maka dilakukan intervensi selama 3 jam, maka bersihan jalan napas
meningkat, dengan kriteria [Ekspetasi]
[Luaran Keperawatan] hasil: dengan kriteria hasil:
- - Batuk efektif
Kriteria 1 (hasil)meningkat
- - Produksi
Kriteriasputum
2 (hasil) menurun
- - Mengi menurun
Kriteria 3 (hasil)
- Frekuensi napas 12-20 x/m
b. Metode dokumentasi berbasis komputer
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
Contoh:
................................................................................................................
Setelah
maka dilakukan intervensi selama 3 jam, maka bersihan jalan napas
meningkat, dengan kriteria [Ekspetasi]
[Luaran Keperawatan] hasil: dengan kriteria hasil:
- - Batuk efektif
Kriteria 1 (skor) 5
- - Produksi
Kriteriasputum
2 (skor) 5
- - MengiKriteria 3 (skor) 5
25
- Frekuensi napas 5
2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) merupakan tolak ukur yang
dipergunakan sebagai panduan dalam penyusunan intervensi keperawatan dalam
rangka memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini
merupakan salah satu komitmen keperawatan dalam memberika perlindungan kepada
masyarakat sebagai klien asuhan keperawatan yang dilakukan oleh anggota profesi
perawat. Standar intervensi keperawatan ini dalam penyusunannya telah disesuaikan
dan dikembangkan dari Standar Praktik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan
olen PPNI tahun 2009 (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
1. Definisi Intervensi dan Tindakan Keperawatan
a. Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
b. Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan
oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan (Tim Pokja
SIKI DPP PPNI, 2018).
2. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau taksonomimerupakan sistem pengelompokan berdasarkan
hirearki dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih khusus/rendah.
Pengklasifikasian intervensi keperawatan dimaksudkan untuk memudahkan
penelusuran intervensi keperawatan memudahkan untuk memahami beraneka
ragam intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik dan/atau cabang
disiplin ilmu, serta memudahkan pengkodean (coding) untuk penggunaan berbasis
komputer (computer-bassed) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan sistem klasifikasi
yang sama dengan klasifikasi SDKI. Sistem klasifikasi didapatkan dari sistem
klasifikasi International Classification for Nursing Practice (ICNP) yang
dikembangkan oleh International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991.
Secara sistematis, klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia adalah
sebagai berikut (Wake & Coeen, 1998; Doenges et al, 2013; Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018):
Sisten klasifikasi SIKI terdisi atas lima kategori dan empat belas
subkategori dengan urauan sebagai berikut:
a. Fisiologis
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
fungsi fisik dan regulasi homeostatis, yang terdiri atas:
26
1) Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi
2) Sirkulasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi jantung dan pembulu darah
3) Nutrisi dan cairan, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi gaetrintestinal, metabolisme dan regulasi
cairan/elektrolit
4) Eliminasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urinaria
5) Aktivitas dan istirahat, yang memuat kelompok intervensi keperawatan
yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan energi serta
istirahat/tidur
6) Neurosensori, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi otak dan saraf
7) Reproduksi dan seksualitas, yang memuat kelompok intervensi
keperawatan yang memulihkan fungsi reproduksi dan seksualitas
b. Psikologis
fungsi dan proses mental, yang terdiri atas (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018):
1) Nyeri dan kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi yang
meredahkan nyeri dan meningkatkan kenyamanan
2) Integritas ego, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
kesejahteraan diri sendiri secara emosional
3) Pertumbuhan dan perkembangan, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan
c. Perilaku
perubahan perilaku dan pola hidup sehat, yang terdiri atas:
1) Kebersihan diri, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
perilaku sehat dan merawat diri
2) Penyuluhan dan pembelajaran, yang memuat kelompok intervensi yang
meningkatkan pengetahuan dan perubahan perilaku sehat
d. Relasional
hubungan interpersonal atau interaksi sosial, terdiri atas:
1) Interaksi sosial, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
hubungan antar individudengan individu lainnya.
27
e. Lingkungan
keamanan lingkungan dan menurunkan resiko gangguan kesehatan, yang
terdiri atas:
1) Keamanan dan proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang
meningkatkan keamanan dan menurunkan resiko cedera akibat ancaman
dan lingkungan internal maupun eksternal
Pengklasifikasian intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan analisis
kesetaraan (similanty analysis) dan penilaian klinis (clinical judgement).
Intervensi keperawatan yang bersifat multi kategori atau dapat diklasifikasikan ke
yang paling dominan pada salah satu kategori/subkategori. Pada proses
pengklasifikasian dihindari terjadinya rujukan silang (cross referencing) sehingga
setiap satu intervensi keperawatan hanya diklasifikasikan ke dalam satu
kategori/subkategori (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Jumkah keseluruhan intervensi keperawatan dalam Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SDKI) yang dikeluarkan oleh DP-PPNI berjumlah 590
intervensu yang dapat digunakan oleh perawat sesuai kebutuhan klien/pasien yang
telah diklasifikasikan dalam 5 kategori dan 14 subkategori. Intervensi
keperawatan juga dikalsifikasikan menjadi dua yaitu intervensi utama dan
intervensi tambahan dalam tiap diagnosa.
3. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga komponen
yaitu label, definisi dan tindakan, dengan uraian sebagai berikut (Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018):
a. Label
Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang
merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi
keperawatan tersebut. Label intervensi keperawatan terdiri atas satu atau
beberapa kata yang diawali dengan kata benda (nomina) bukan kata kerja
(verba), yang berfungsi sebagai descriptor atau penjelasan dari intervensi
keperawatan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Terdapat sekitar delapan belas descriptor pada tabel intervensi keperawatan,
yaitu:
Tabel 2.6
Deskriptor Intervensi Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
28
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau
pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau
kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10 Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti
11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikas
12 Pengontrolan Mengendalikan
13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14 Promosi Meningkatkan
15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk
mempertahankan kehidupan
17 Screening Mendeteksi secara dini
18 Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan
resiko.
b. Definisi
Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi
keperawatan titik definisi label intervensi keperawatan diawali dengan kata
kerja (verba) berupa perilaku yang dilakukan oleh perawat, bukan perilaku
pasien (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
c. Tindakan
Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi,
traupetik, edukasi dan kolaborasi (Saba, 2007; Potter dan Perry, 2013; Berman
et al, 2015; Wilkinson et al, 2016; Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
1) Tindakan observasi
Tindakan yang tidak ditujukan untuk mengumpulkan dan
menganalisis data status kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya
menggunakan kata-kata “periksa”, “identifikasi” atau “monitor”.
Dianjurkan menghindari penggunaan kata “kaji” karena serupa dengan
tahap awal pada proses keperawatan dan agar tidak rancu dengan tindakan
keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis, sementara pengkajian
merupakan tahap prediagnosis
29
2) Tindakan teraupetik
Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status
kesehatan pasien atau dapat mencegah perburukan masalah kesehatan
pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata “berikan”,
“lakukan”, dan kata-kata lainnya
3) Tindakan edukasi
Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan pasien
merawat dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang
dapat mengatasi masalah. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata
“ajarkan”, “anjurkan”, atau “latih”.
4) Tindakan kolaborasi
Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat
lainnya maupun profesi kesehatan lainnya tindakan ini membutuhkan
gabungan pengetahuan, keterampilan dan keterampilan dari berbagai
profesi kesehatan. Tindakan ini hanya dilakukan jika terawat memerlukan
penanganan lebih lanjut. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata
“kolaborasi “, “rujuk”, atau “konsultasikan”
4. Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan perawat perlu
mempertimbangkan beberapa faktor sebagai berikut (Gordon, 1994; DeLaune &
Ladner, 2011; Potter dan Perry 2013; Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
a. Karakteristik diagnosis keperawatan
Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengatasi etiologi atau
tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak dapat secara langsung
diatasi, maka intervensi keperawatan diarahkan untuk menangani tanda
garis/diagnosis keperawatan. Untuk diagnosis resiko, interverensi
keperawatan diarahkan untuk mengeliminasi faktor risiko
b. Luaran (outcome) keperawatan yang diharapkan
Luaran keperawatan akan memberikan arahan yang jelas dalam
penentuan intervensi keperawatan. Luaran keperawatan merupakan hasil akhir
yang diharapkan setelah pemberian intervensi keperawatan
c. Kemampu laksanakan intervensi keperawatan
Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga/staf dan sumber daya
yang tersedia sebelum merencanakan dan mengimplementasikan intervensi
keperawatan kepada pasien
d. Kemampuan perawat
Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah terkait intervensi
keperawatan yang akan dilakukan dan memiliki keterampilan psikomotorik
yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut.
30
Standar ini membuat intervensi-intervensi yang memerlukan pengetahuan dan
keterampilan khusus, beberapa diantaranya yaitu Manajemen Alat Pacu
Jantung, Manajemen Ventilasi Mekanik, Terapi Akupresur, Terapi
Akupuntur,
Terapi Bekam, Terapi Hipnosis
e. Penerimaan pasien
Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh pasien
dan sesuai dengan nilai-nilai dan budaya yang dianut oleh pasien
f. Hasil penelitian
Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi keperawatan
pada pasien tertentu. Jika penelitian belum tersedia, maka perawat dapat
menggunakan prinsip ilmiah atau berkonsultasi dengan perawat spesialis
dalam menentukan pilihan intervensi keperawatan.
Secara sistematis, faktor-faktor penentuan intervensi tersebut digambarkan
pada skema di bawah ini
Diagnosis Keperawatan Hasil yang Diharapkan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Kemampulaksanaan Intervensi Kemampuan Perawat

Penerimaan Pasien Hasil Penelitian
Skema 2.3
Faktor Penentuan Intervensi Keperawatan Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018)
31
BAB III
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Panduan Asuhan Keperawtan Dyspepsia di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II DYSPEPSIA Ners Angkatan IX
Prof. dr. J. A. Latumeten STIKes Maluku Husada
Ambon
1 Definisi Dyspepsia merupakan suatu keadaan nyeri atau perasaan
tidak nyaman di daerah ulu hati yang berlangsung kronis
dan berulang. Sedangkan yang dimaksud dengan perasaan
tidak nyaman adalah suatu perasaan negative subjektif yang
tidak menyakitkan dan merupakan gabungan dari beberapa
gejala termasuk perasaan cepat kenyang atau perasaan
penuh pada
perut bagian atas (Fitria, 2022).
2 Asessmen 1. Nyeri ulu hati
Keperawatan 2. Mual
3. Muntah
4. Terasa kembung
5. Cepat merasa kenyang
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
d.d berat badan menurun (D.0019)
3. Ansietas b.d krisis situasional d.d tampak gelisah
(D.0080)
4. Resiko ketidakseimbangan cairan d.d konstruksi
intenstinal (D.0036)
5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d muntah
(D.0037)
6. Resiko syok d.d kekurangan volume cairan (D.0039)
4 Luaran Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan
tingkat nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
32
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Frekuensi nadi membaik
g. Pola nafas membaik
h. Tekanan darah membaik
i. Nafsu makan membaik
j. Pola tidur membaik.

status nutrisi membaik (L.03030) dengan kriteria hasil:
a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
b. Perasaan cepat kenyang menurun
c. Nyeri abdomen menurun
d. Berat badan membaik
e. IMT membaik
f. Nafsu makan membaik
g. Bising usus membaik
h. Membran mukosa membaik

(D.0080)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
tingkat ansietas menurun (L.09093) dengan kriteria hasil:
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Perilaku tegang menurun
d. Tremor menurun
e. TTV dalam batas normal
f. Konsentrasi membaik
g. Pola tidur membaik
h. Kontak mata membaik
i. Orientasi membaik.
33
keseimbangan cairan meningkat (L.03020) dengan
kriteria hasil:
a. Asupan cairan meningkat
b. Output urin meningkat
c. Membrane mukosa lembab meningkat
d. Edema menurun
e. Dehidrasi menurun
f. Tekanan darah membaik
g. Frekuensi nadi membaik
h. Kekuatan nadi membaik
i. Tekanan arteri rata-rata membaik
j. Mata cekung membaik
k. Turgor kulit membaik

(D.0037)
keseimbangan elektrolit meningkat (L.03021) dengan
kriteria hasil:
a. Serum natrium membaik
b. Serum kalium membaik
c. Serum klorida membaik

tingkat syok menurun (L.03032) dengan kriteria hasil:
a. Kekuatan nadi meningkat
c. Tingkat kesadaran meningkat
d. Akrat dingin menurun
e. Pucat menurun
f. Tekanan arteri rata-rata membaik
g. Tekanan darah sistolik membaik
h. Tekanan darah diastolik membaik
i. Tekanan dari membaik
j. Pengisian kapiler membaik
k. Frekuensi nadi membaik
l. Frekuensi napas membaik
34
5 Intervensi 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
Keperawatan nyeri (D.0077)
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperbesar dan
memperingan nyeri
e. Monitor efek samping penggunaan analgesic
Teraupetik
f. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
g. Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi
h. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
i. Jelaskan strategi meredakan nyeri
j. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
k. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
Kolaborasi
l. Kolaborasi pemberian analgesik.

Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan jenis kalori dan jenis nutrien
e. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik
i. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
j. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
35
k. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
l. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
m. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
n. Berikan suplemen makanan, jika perlu
o. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
p. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
q. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
r. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
s. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu

(D.0080)
Reduksi ansietas (I.09134) tindakan:
Observasi
a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
b. Monitor tanda-tanda ansietas
Teraupetik
c. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
d. Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan
dengan penuh perhatian
e. Gunakan pendekatan yang tenag dan menyakinkan
f. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
g. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang sedang
dialami
h. Informasikan secara factual mengenai diagnosis
pengobatan
i. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien (jika
perlu)
j. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
36
k. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
l. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
m. Latih teknik relaksasi

Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium, dan BUN)
j. Monitor intake dan output cairan
k. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil,
lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
l. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis: dispnea,
edema perifer, edema anasarca, JVP meningkat,
CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
m. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan
(mis: prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Teraupetik
n. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
o. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
p. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
q. Dokumentasikan hasil pemantauan
37
(D.0037)
Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Observasi
a. Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
b. Monitor kadar elektrolit serum
c. Monitor mual, muntah, diare
d. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
e. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis:
kelemahan otot, interval QT memanjang, gelombang
T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang
U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun,
pusing, depresi pernapasan)
f. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka
rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia
mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah
asistol)
g. Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis:
disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
h. Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis: haus,
demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang,
membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
i. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka
rangsang, tanda Chvostek [spasme otot wajah] dan
tanda Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval
QT memanjang)
j. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis: nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek, gelombang T lebar,
komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
k. Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis:
depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia)
l. Monitor tanda gan gejala hypermagnesemia (mis:
kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma, depresi)
Teraupetik
m. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
38
n. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
o. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
p. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pencegahan Syok (I.02068)
Observasi
a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
c. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
d. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
e. Periksa Riwayat alergi
Teraupetik
f. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
g. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
h. Pasang jalur IV, jika perlu
i. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika
perlu
j. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
k. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
l. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
m. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda
dan gejala awal syok
n. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
o. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
p. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
q. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
r. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
6 Evaluasi Keperawatan Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi
7 Penelaah Kritis Mahasiswa Ners STIKes Maluku Husada Angkatan IX
8 Kepustakaan Fitria, N. (2022). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Kejadian Dispepsia Pada Pasien Rawat Jalan Di
Klinik Pratama Aisyiyah Teladan Satu Kota Medan
Tahun 2022. Universitas Muhammadiyah Sumatera
Utara Medan.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
39
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran
40
3.2 Panduan Asuhan Keperawatan Gastroenteritis (GEA) di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
GASTROENTERITIS Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
(GEA) STIKes Maluku Husada
Prof. dr. J. A. Latumeten
Ambon
1 Definisi Gastroenteristis akut diartikan sebagai kondisi individu
mengalami mencret atau mengeluarkan tinja cair lebih dari
tiga kali dalam sehari atau bahkan lebih (Maharini, 2020)
2 Asessmen 1. BAB > 4x dalam 24 jam
Keperawatan 2. Nafsu makan menurun
3. Lemas
4. Kekurangan cairan
5. Sering merasa haus
3 Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d mengeluh
lemas (D.0023)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makan d.d
kram/nyeri abdomen (D0019)
4 Luaran Keperawatan 1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d mengeluh
lemas (D.0023)
status cairan membaik (L.03028) dengan kriteria hasil:
b. Turgor kulit meningkat
c. Output urine meningkat
d. Dyspnea menurun
e. Distensi vena jugularis menurun
f. Suara napas tambahan menurun
g. Perasaan lemah menurun
h. Keluhan haus menurun
i. Konsentrasi urine menurun
j. Frekuensi nadi membaik
k. Tekanan darah membaik
l. Tekanan nadi membaik
m. Membran mukosa membaik
n. JVP membaik
41
o. Kadar Hb membaik
p. Kadar Ht membaik
q. Intake cairan membaik
r. Status mental membaik
s. Suhu tubuh membaik

nyeri (D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun

kram/nyeri abdomen (D.0019)
i. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
j. Perasaan cepat kenyang menurun
k. Nyeri abdomen menurun
l. Berat badan membaik
m. IMT membaik
n. Nafsu makan membaik
o. Bising usus membaik
p. Membran mukosa membaik
5 Intervensi 1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d mengeluh
Keperawatan lemas (D.0023)
Pemantauan cairan (I.03121)
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor berat badan
42
d. Monitor waktu pengisian kapiler
e. Monitor elastisitas atau turgor kulit
f. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
g. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)
h. Monitor intake dan output cairan
i. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
Teraupetik
j. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
k. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
l. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
m. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

nyeri (D.0077)
Observasi
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi
43
kram/nyeri abdomen (D.0019)
Observasi
Teraupetik
makanan)
sesuai
konstipasi
Edukasi
Kolaborasi
r. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
8 Kepustakaan Maharini, Y. P. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien
Gastroenteritis Akut Dengan Masalah Kekurangan
Volume Cairan Di Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum
Daerah Bangil Pasuruan. Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang.
44
45
3.3 Panduan Asuhan Keperawatan Febris di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II FEBRIS Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Febris merupakan keadaan ketika individual mengalami
atau berisiko mengalami kenaikan suhu tubuh terus
menerus lebih dari 37,8 °C peroral atau 37,9°C perrectal
karena faktor
eksternal (Santoso et al., 2022)
2 Asessmen 1. Demam (suhu > 37,5 oC)
Keperawatan 2. Nadi > 100 x/m
3. Kulit kemerahan
4. Hangat Pada sentuhan
5. Peningkatan ferkuensi pernafasan
6. Mengigil
7. Dehidrasi
8. Kelemahan
3 Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
diatas nilai normal (D.0130)
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan
untukmakan) d.d nafsu makan menurun (D.0019
3. Resiko hipovolemia d.d kekurangan intake cairan
(D.0034)
4 Luaran Keperawatan 1. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
termoregulasi membaik (L.14134) dengan kriteria hasil:
a. Mengigil menurun
b. Kulit merah menurun
c. Kejang menurun
d. Konsumsi oksigen menuurun
e. Vasokonstrikis perifer menurun
f. Pucat menurun
g. Takipnea menurun
h. Bradikardi menurun
i. Takikardi menurun
j. Hipoksia menurun
46
k. Suhu tubuh membaik
l. Suhu kulit membaik
m. Kadar glukosa darah membaik
n. Pengisian kapiler membaik
o. Tekanan darah membaik
p. Ventilasi membaik

untukmakan) d.d nafsu makan menurun (D.001)
b. Berat badan membaik
c. Indeks massa tubuh (IMT) membaik

(D.0034)
status membaik membaik (L.03028) dengan kriteria
hasil:
c. Membran mukosa lembab meningkat
d. Ortopnea menurun
e. Dispnea menurun
f. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
g. Edema anasarka menurun
h. Edema perifer menurun
i. Frekuensi nadi membaik
j. Tekanan darah membaik
k. Turgor kulit membaik
l. Jugular venous pressure membaik
m. Hemoglobin membaik
n. Hematokrit membaik
5 Intervensi 1. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
Keperawatan diatas nilai normal (D.0130)
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
a. Identifikasi penyebab hiperterima
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadra elektrolit
d. Monitor haluan urine
e. Monitor komplikasi akibat hopertermia
47
Teraupetik
f. Sediakan lingkungan yang dingin
g. Longgarkan atau lepas pakaian
h. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
i. Berikan cairan oral
j. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
k. Lakukan pendinginan eksternal
l. Berikan oksigen
Edukasi
m. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
n. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV

untukmakan) d.d nafsu makan menurun (D.0019)
Manajemen nutrisi (I.03119)
Observasi
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Teraupetik
j. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida
makanan)
sesuai
konstipasi
o. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
p. Ajarkan posisi duduk, jika mampu
48
Kolaborasi
r. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

(D.0034)
Manajemen Hipovolemia (I03116)
Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah)
b. Monitor intake dan output cairan
Teraupetik
c. Hitung kebutuhan cairan
d. Berikan posisi modified Trendelenburg
e. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
f. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
g. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis:
NaCL, RL)
i. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis:
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
j. Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin,
plasmanate)
k. Kolaborasi pemberian produk darah
8 Kepustakaan Santoso, D., Cahyani, E. D., & Murniati. (2022). Asuhan
Keperawatan Hipertermia Pada An. S Dengan Febris
Di Ruang Firdaus RSI Banjarnegara. Jurnal Inovasi
Penelitian, 3(7), 6915–6922.
49
50
3.4 Panduan Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut DI Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II ISPA Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan suatu
infeksi yang bersifat akut yang menyerang salah satu atau
lebih saluran pernafasan mulai dari hidung sampai alveolus
termasuk (sinus, rongga telinga tengah, pleura) (Karo, 2020)
2 Asessmen 1. Demam
Keperawatan 2. Baruk
3. Pilek
4. Sesak napas
5. Nafsu makan menurun
3 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
d.d dispnea (D.0001)
2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d
penggunaan otot bantu napas (0005)
3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh
nyeri (D.0077)
5. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d nafsu makan
menurun (D.0019)
6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien tampak
gelisah (D.0080)
4 Luaran Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
d.d dispnea (D.0001)
bersihan jalan napas meningkat (L.01001) dengan
kriteria hasil:
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Mengi menurun
d. Wheezing menurun
e. Dispnea menurun
51
f. Ortopnea menurun
g. Sianosis menurun
h. Gelisah menurun
i. Frekuensi napas membaik
j. Pola napas membaik

penggunaan otot bantu napas (0005)
pola napas membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
a. Ventilasi semenit meningkat
b. Tekanan ekspirasi meningkat
c. Tekanan inspirasi meningkat
d. Dyspnea menurun
e. Penggunaan otot bantu napas menurun
f. Ortopnea menurun
g. Pernapasan pursed lip menurun
h. Pernapasan cuping hidung menurun
j. Kedalaman napas membaik
k. Ekskursi dada membaik

termoregulasi membaik (L.14134) dengan kriteria hasil:
a. Mengigil menurun
b. Kulit merah menurun
c. Kejang menurun
d. Konsumsi oksigen menuurun
e. Vasokonstrikis perifer menurun
f. Pucat menurun
g. Takipnea menurun
h. Bradikardi menurun
i. Takikardi menurun
j. Hipoksia menurun
k. Suhu tubuh membaik
l. Suhu kulit membaik
m. Kadar glukosa darah membaik
n. Pengisian kapiler membaik
52
o. Tekanan darah membaik
p. Ventilasi membaik

nyeri (D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun

menurun (D.0019)
e. IMT membaik
6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

tampak gelisah (D.0080)
tingkat ansietas menurun (L.09093) dengan kriteria hasil:
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
d. Tremor menurun
53
e. TTV dalam batas normal
f. Konsentrasi membaik
g. Pola tidur membaik
h. Kontak mata membaik
i. Orientasi membaik.
5 Intervensi 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
Keperawatan d.d dispnea (D.0001)
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d. Monitor input dan output cairan
Teraupetik
e. Atur posisi semi-fowler aau fowler
f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
g. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
i. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
lewat mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
j. Anjurkan mengulang tarik napas dalam hingga 3 kali
k. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau espektoran,
jika perlu

penggunaan otot bantu napas (D.0005)
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
a. Monitor pola napas (frek, kedalaman, dan usaha
napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
c. Monitor jumlah sputum
54
Teraupetik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt
dan chin lift (jaw thrust jika dicurigai traima
servikal)
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
7) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
8) Kolabaorasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
a. Identifikasi penyebab hiperterima
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadra elektrolit
d. Monitor haluan urine
e. Monitor komplikasi akibat hopertermia
Teraupetik
f. Sediakan lingkungan yang dingin
g. Longgarkan atau lepas pakaian
h. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
i. Berikan cairan oral
j. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
k. Lakukan pendinginan eksternal
l. Berikan oksigen
Edukasi
m. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
n. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV
55
nyeri (D.0077)
Observasi
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi

menurun (D.0019)
Observasi
Teraupetik
makanan)
56
sesuai
konstipasi
Edukasi
Kolaborasi
r. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

tampak gelisah (D.0080)
Reduksi ansietas (I.09134) tindakan:
Observasi
a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
b. Monitor tanda-tanda ansietas
Teraupetik
c. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
d. Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan
e. Gunakan pendekatan yang tenag dan menyakinkan
f. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
g. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang sedang
dialami
h. Informasikan secara factual mengenai diagnosis
pengobatan
i. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien (jika
perlu)
j. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
57
k. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
l. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
m. Latih teknik relaksasi
8 Kepustakaan Karo, D. B. (2020). Asuhan Keperawatan Pada An. D
Dengan Gangguan Sistem Pernafasan : ISPA (Infeksi
Saluran Pernafasan Akut) Di Puskesmas Rambung
Dalam Kecamatan Binjai Selatan Kota Binjai Tahun
2020. Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan.
58
3.5 Panduan Asuhan Keperawatan Diabetes Mellitus di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II DIABETES MELLITUS Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Diabetes mellitus adalah gangguan metabolism yang ditandai
dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas
metabolism karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan
oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitifitas
insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskuler, makrovaskuler, dan neuropatti (Yuliana elin,
2009)
2 Asessmen 1. Sering merasa haus (polydipsia)
Keperawatan 2. Sering merasa Lapar ( Polyfagia )
3. Penurunan Berat Badan
4. Sering Kencing (Poliuria)
5. Mudah Lelah Dan Mengantuk
6. Kesemutan
7. Mata Kabur
8. Impotensi
9. Luka Yang Sulit sembuh
10. Peningkatan Kadar Glukosa darah
3 Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)
2. Defisit Nutrisi ( D.0019)
3. Keletihan (D.0057)
4. Perfusi Perifer Tidak Efektif ( D.0009)
5. Gangguan Integritas Kulit / Jaringan ( D.0129)
6. Risiko ketidakseimbangan Cairan (D0036)
7. Risiko Infeksi (D.0142)
4 Luaran Keperawatan 1. Kestabilan Kadar glukosa darah meningkat (L.03022)
2. Status Nutrisi Membaik (L.03036)
3. Tingkat Keletihan Menurun (L.05046)
4. Perfusi perifer meningkat (L.02011)
5. Integritas kulit dan jaringan meningkat (L.14125)
6. Keseimbangan Cairan meningkat (L.03020)
7. Tingkat Infeksi Menurun ( L.14137)
59
5 Intervensi 1. Ketidak Stabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)
Keperawatan a. Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi
1) Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2) Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
3) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis.
Polyuria, polydipsia,polifagia, kelemahan, malaise,
pandangan kabur, sakit kepala )
Terapeutik
1) Berikan asupan cairan oral
2) Konsultasikan dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Edukasi
1) Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
2) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
3) Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan
Insulin, Obat oral, Monitor asupan cairan,
Penggantian Karbohidrat)
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian insulin, Jika perlu
2) Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
b. Manajemen Hipoglikemia (I. 03115)

Observasi
1) Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
2) Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
1) Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
2) Berikan glukosa, jika perlu
3) Berikan karbohidrat komplek dan protein sesuai
diet
4) Pertahankan kepatenan jalan napas
5) Pertahankan akses IV, jika perlu
Edukasi
1) Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap
saat
2) Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
3) Anjurkan monitor kadar gula darah
4) Jelaskan interaksi antara diet, insulin oral, dan
olahraga
5) Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (mis, mengurangi insulin/ agen oral
dan atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga)
60
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian glukosa, jika perlu
2. Defisit Nutrisi ( D.0019)

a. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi makanan yang disukai
3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4) Monitor asupan makanan
5) Monitor berat badan
6) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
3) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
terjadinya konstipasi
4) Berikan makanan tingi kalori dan tinggi protein
5) Berikan suplemen makanan
Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk , jika mampu
2) Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis, pereda nyeri, anti emetic), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan,
jika perlu
b. Promosi Berat Badan (I. 03136)

Observasi
1) Identifikasi kemungkinan penyebab berat badan
kurang
2) Monitor adanya mual dan muntah
3) Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-
hari
5) Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum
Terapeutik
1) Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
2) Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien (mis, makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan cair yang
61
diberikan melalui NGT, total parenteral nutrition
sesuai indikasi)
3) Hidangkan makanan secara menarik
4) Berikan suplemen jika perlu
5) Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
1) Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
2) Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
3. Keletihan (D. 0057)

a. Manajemen energy (I.05178)
Observasi
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis, cahaya, suara, dan kunjungan)
2) Lakukan latihan rentang gerak aktif dan/atau pasif
3) Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
4) Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi oerawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidakberkurang
4) Ajarkan strategi koping untukmengurangi
kelelahan
Kolaborasi : Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
4. Perfusi perifer tidak efektif

a. Manajemen sensasi perifer (I.06195)
Observasi
1) Identifikasi penyebab perubahan sensasi
2) Identifikasi penggunaan alat pengikat,prosthesis,
sepatu dan pakaian
3) Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
4) Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
5) Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
62
tekstur benda
6) Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
7) Monitor perubahan kulit
8) Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli
vena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda- benda yang berlebihan
suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
1) Anjurkan penggunaan thermometer untuk
mengukur suhu air
2) Anjurkan penggunaaan sarung tangan termal saat
memasak
3) Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian kortikosteroid , jika perlu
b. Perawatan Sirkulasi (I. 02079)

Observasi
1) Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial
index)
2) Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
(diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
3) Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
pada ekstermitas
Terapeutik
1) Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
2) Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
3) Hindari penekanan dan pemasangan tournikut pada
area yang cedera
4) Lakukan pencegahan infeksi
5) Lakukan perawatan kaki dan kuku
6) Lakukan hidrasi
Edukasi
1) Anjurkan berhenti merokok
2) Anjurkan berolahraga rutin
3) Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
63
kulit terbakar
4) Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika
perlu
5) Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
6) Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
7) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis, melembabkan kulit kering pada kaki)
8) Anjurkan program rehabilitasi vaskular
9) Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis, rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3 )
10) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis, rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
5. Gangguan integritas kulit/ jaringan

a. Perawatan integritas kulit (I.113530)
Observasi
1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
( mis, perubahan sirkulasi , perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban, ,suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
1) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2) Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
jika perlu
3) Gunakan minyak pada kulit kering
4) Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
5) Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
kering
Edukasi
1) Anurkan mengunakan pelembab
2) Anjurkan minum air yang cukup
3) Anjurkan meningkatkan nutrisi
4) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
64
b. Perawatan luka (I.14564)
Observasi
1) Monitor karakteristik luka (mis, drainase, warna,
ukuran, bau)
2) Monitor tanda- tanda infeksi
Terapeutik
1) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2) Bersihkan dengan cairan NaCl atau pemersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
3) Bersihkan jaringan nekrotik
4) Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
5) Pasang balutan sesuai jenis luka
6) Pertahankan teknik steril saat perawatan luka
7) Ganti balutan sesuai dengan eksudat dan drainase
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
3) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1) Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
6. Risiko ketidakseimbangan Cairan (D0036)

a. Manajemen cairan (I.03098)
Observasi
1) Monitor status hidrasi (Frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral,pengisian kapiler, kelembaban mukosa,
turgor kulit, tekanan darah)
2) Monitor berat badan harian
3) Monitor berat badan sebelum dan sesuah dialysis
4) Monitor hasil pemerikksaan laboratorium
5) Monitor status hemodinamik
Terapeutik
1) Catat intake dan output dan hitung balance cairan
selama 24 jam
2) Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3) Berikan cairan intravena jika perlu
Kolaborasi : pemberian antidiuretic
a. Pemantauan Cairan (I. 03121)

Observasi
1) Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2) Monitor frekuensi napas
4) Monitor waktu pengisian kapiler
5) Monitor elastisitas atau turgor kulit
6) Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
65
7) Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis,
frekuensi nadi meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
8) Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis, dispnea,
edema perifer, edema anasarka, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
9) Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan
(mis, prosedur pembedahan mayor, trauma, luka
bakar, penyakit ginjal dan kelenjar)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
7. Risiko Infeksi (D0142) (304 SDKI)

Pencegahan Infeksi (I.14539) (278 SIKI)
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Berikan perawatan kulit pada raea edema
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4) Pertahankan tehnik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3) Ajarkan etika batuk
4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi : pemberian abat sesuai indikasi
66
Teraupetik
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Cukur rambut di sekitasr area luka, jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik
4. Bersihkan jarigan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara manndiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik
6 Evaluasi Keperawatan Mengevaluasi kriteria hasil setelah dilakukan tindakan
keperawatan dan menganalisa perkembangan diagnose yang
telah ditetapkan
8 Kepustakaan Nuraraif A H & Kusuma H (2015). Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan Nanda
Nic Noc. Jilid 1. Jogjakarta : Mediaction
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta : DPP
PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta :
DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatab Indonesia :
Definisi dan kriteria hasil keperawatan Edisi 1. Jakarta :
DPP PPNI
67
3.6 Panduan Asuhan Keperawatan Hipertensi di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II HIPERTENSI Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan
tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan
darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali
pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan
cukup istirahat/tenang (Kemenkes.RI, 2015) .(RISKESDAS,
2018).
2 Asessmen 1. Sakit kepala
Keperawatan 2. Lemas, kelelahan
3. Tekanan darah menigkat
4. Sesak nafas
5. Gelisah
6. Epistaki
7. Kesadaran menurun
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut (D. 0077)
2. Intoleransi Aktivitas (D. 0056)
3. Koping tidak efektif (D. 0096)
4. Risiko penurunan Curah Jantung (D. 0011)
4 Luaran Keperawatan 1. Tingkat Nyeri Menurun

2. Curah jantung Meningkat
3. Toleransi aktivitas meningkat
4. Status koping membaik
68
5 Intervensi 1. Nyeri Akut (D0077)
Keperawatan a. Manajemen Nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4) Monitor efek samping penggunaan analgesic
Terapeutik
1) Gunakan tehnik non farmakolgis mengurangi nyeri
2) Control lingkungan yang memperberat nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2) Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi : Pemberian analgetik
b. Pemberian Analgesik
Observasi
1) Identifikasi karkteristik nyeri (pencetus, pereda,
kualitas)
2) Identifikasi riwayat alergi obat
3) Identifikasi kesesuaian jenis analgesic dengan
tingkat keparahan nyeri
4) Monitor tanda – tanda vital sebelum dan sesudah
pemberiaan analgesic
5) Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik : Diskusikan analgesic yang disukai
Edukasi : Jelaskan efek terapi dan efeksamping obat
Kolaborasi : Pemberian analgesic sesuai indikasi
2. Intoleransi Aktivitas (D0056)

a. Manajemen Energi
Observasi
4) Monitor lokasi daan ketidaknyamanan selama
aktivitas
69
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2) akukan latihan rentang gerak aktif dan atau pasif
3) Berikan aktifitas distraksi yang menyenangkan
4) asilitasi duduk disisi tempat tidur jika tidak dapat
berjalan atau pindah
Edukasi
2) Anjurkan aktivitas secara bertahap
3) Ajarkan strategi koping mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk cara meningkatkan
asupan makanan
b. Terapi aktivitas (I. 05186)

Observasi
1) Identifikasi defisit tingkat aktivitas
2) Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
3) Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
4) Identifikasi makna aktivitas rutin (mis, bekerja dan
waktu luang)
5) Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
terhadap aktivitas
Terapeutik
1) Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit
yang dialami
2) Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik,
sosial dan psikologis
3) Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia
4) Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri) sesuai kebutuhan
5) Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien
hiperaktif
6) Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasikan
otot
7) Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
8) Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
9) Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam
70
aktivitas
Edukasi
1) Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika
diperlukan
2) Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
3) Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas,
jika perlu.
3. Risiko penurunan Curah Jantung (D0096)

a. Perawatan Jantung
Observasi
1) Identifikasi gejala primer penurunan curah
jantung (dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea,
proximal nocturnal dyspnea)
2) Identifikasi gejala sekunder penurunan curah
jantung (peningkatan berat bandan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
ronchi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
5) Monitor saturasi oksigen
6) Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, prisivitasi yang menguraangi
nyeri)
7) Monitor EKG 12 sadapan
8) Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
9) Monitor nilai laboratorium (elektrolit, Enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
10) Monitor fungsi alat pacu jantung
11) Periksa frekuensi nadi dan tekanan daarah
sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
12) Periksa tekanan darah dan nadi sebelum dan
sesudah minum obat
Terapeutik
Posisikan semi fowler/fowler/posisi nyaman
1) Berikan diet jantung yang sesuai (batasi kafein,
natrium, kolesterol dan makanan tinggi lemak)
71
2) Berikan dukungan emosional dan spiritual
3) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
1) Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
2) Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
3) Anjurkn berhenti merokok
4) Anjurkan mengukur berat badan harian
Kolaborasi : Pemberian antiaritm
b. Perawatan Jantung akut
Observasi
1) Identifikasi karakteristik nyeri dada
2) Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan
T
3) Monitor enzim jantung (CK,CK-MB, troponin)
Terapeutik
1) Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
2) Pasang akses intravena
3) Puasakan hingga bebas nyeri
4) Berikan relaksasi mengurangi ansietas dan stress
5) Berikan dukungan spiritual dan emosional
Edukasi
1) Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
2) Ajarkan tehnik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
1) Pemberian antiplatelet
2) Pemberian antiangina
3) Pemberian morfin
4) Pemberian inotropic
5) Pemberian antikogulan jika perlu
6) Pemeriksaan X- ray dada
4. Koping tidak efektif (D0011)

a. Dukungan Pengambilan Keputusan
Observasi
1) Identifikasi persepsi mengenai maslah dan
informasi yang memicu konflik
2) Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang
membantu membuat pilihan
72
3) Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap
solusi
4) Fasilitasi melihat situasi secara realistic
5) Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang
diharapkan
Terapeutik
1) Fasilitasi pengambilan keputusan secara kolaboratif
2) Hormati hak pasien untuk menolak atau menrima
informasi
3) Fasilitasi menjelasan keputusan kepada orang lain
4) Fasilitasi hubungan antara pasien keluarga dan
tenkes
5) Informasikan alternative solusi secara jelas
6) Berikan informasi yang diminta pasien
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenkes lain dalam memfasilitasi
6 Evaluasi Mengevaluasi respon obyektif dan subjektif setelah
Keperawatan dilaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan
kriteria hasil serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
7 Penelaah Mahasiswa Ners STIKes Maluku Husada Angkatan IX
Kritis
8 Kepustakaan Kemenkes.RI. (2015). Pusdatin Hipertensi. Infodatin,
Hipertensi, 1–7.
https://doi.org/10.1177/109019817400200403
Nuraraif A H & Kusuma H (2015). Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan Nanda
Nic Noc. Jilid 2. Jogjakarta : Mediaction
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta : DPP
PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta :
DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatab Indonesia :
Definisi dan kriteria hasil keperawatan Edisi 1. Jakarta :
DPP PPNI.
RISKESDAS. (2018). Laporan Nasional RISKESDAS 2018.
73
3.7 Panduan Asuhan Keperawatan Stroke Di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
STROKE Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
Ambon
1 Definisi Stroke adalah terputusnya aliran darah ke otak, umumnya
akibat pecahnya pembuluh darah ke otak karena
tersumbatnya pembuluh darah ke otak sehingga pasokan
nutrisi dan oksigen ke otak berkurang (WHO, 2014).
2 Asessmen 1. Hipertensi
Keperawatan 2. Gangguan motoric yang berupa hemiparesis, (kelemahan)
3. Hemiplegia (kelumpuhan salah satu sisi tubuh)
4. Gangguan sensorik
5. Gangguan visual
6. Gangguan keseimbangan
7. Nyeri kepala (migran atau vertigo)
8. Mual/ muntah
9. Disatria (kesulitan bicara)
10. Perubahan mendadak status mental
11. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih
3 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Menelan (D. 0063)
2. Defisit nutrisi (D.0019)
3. Gangguan Mobilisasi Fisik (D.0054)
4. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)
5. Defisit Perawatan Diri (D. 0109)
6. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0015)
7. Resiko Jatuh (D. 0143)
4 Luaran Keperawatan 1. Status Menelan Membaik (L. 06053)

3. Mobilisasi Fisik Meningkat (L05042)
4. Komunikasi Verbal Meningkat (L.13118)
5. Perawatan Diri Meningkat (I. 11103)
6. Perfusi Perifer Meningkat (L.02011)
7. Tingkat jatuh Menurun (L.14138)
74
5 Intervensi 1. Gangguan Menelan (D. 0063)
Keperawatan a. Pencegahan Aspirasi (I.01018)
Observasi
1) Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2) Monitor status pernafasan
3) Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
4) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
5) Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
1) Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit
sebelum memberi asupan oral
2) Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada
pasien tidak sadar
3) Pertahankan kepatenan jalan nafas (mis,teknik head
tilt chin lift, jaw thrust, in line)
4) Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube
(ETT)
5) Lakukan penghisapan jalan nafas, kija produksi
sekret meningkat
6) Sediakan suction di ruangan
7) Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal,jika residu banyak
8) Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
9) Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
1) Anjurkan makan secara perlahan
2) Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3) Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
b. Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi
3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5) Monitor BB
Terapeutik
75
sesuai
konstipasi
Edukasi : Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
c. Pemberian Makanan (I. 03125)

Observasi
1) Identifikasi makanan yang diprogramkan
2) Identifikasi kemampuan menelan
3) Periksa mulut untuk reduksi pada akhir makan
Teraupetik
1) Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum
makan
2) Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama
waktu makan (mis, simpan urinal, pispot agar tidak
terlihat)
3) Berikan makanan hanyat, jika memungkinakan
4) Sediakan sedotan sesuai kebutuhan
5) Berikan makanan sesuai keinginan
Edukasi
Anjurkan keluarga untuk membatu memberi makan
kepada pasien
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgesik yang adekuat
sebelum makan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan,
jika perlu.
2. Defisit Nutrisi (D.0019)

a. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
1) Identifikasi Status Nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
76
8) Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
Terapeutik
2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida
makanan)
sesuai
konstipasi
5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6) Berikan suplemem makanan, jika perlu
7) Hentikan pemberian makan melalu selang
Nasogatrik jika asupan oral dapat di toleransi
Edukasi
1) Anjurkan posis duduk, jika mampu
2) Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis: pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan
jika perlu.
b. Promosi Berat Badan (I. 03136)

Observasi
1) Identifikasi kemungkinan penyebab berat badan
kurang
2) Monitor adanya mual dan muntah
3) Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-
hari
5) Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum
Terapeutik
1) Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
2) Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien (mis, makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT, total parenteral nutrition
sesuai indikasi)
77
3) Hidangkan makanan secara menarik
4) Berikan suplemen jika perlu
5) Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
1) Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
2) Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
3. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

a. Dukungan Ambulasi (I. 06171)
Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan lainya
2) Indentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
seblum memulai ambulasi
4) Monitor kondisi umum sebelum melakukan
ambulasi
Terapeutik
1) Vasilitasi aktifitas ambulasi dangan alat bantu
(tongkat, kruk)
2) Vasilitasi mealukan mobilasi fisik, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2) Anjurkan melakukan ambulasi dini
3) Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur kekamar mandi)
b. Dukungan Perawatan Diri (I.11348)

Observasi
1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
2) Monitor tingkat kemandirian
3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan
78
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang teraupetik (suasan,
hangat, rileks, privasi)
2) Dampingi dalam melakukan perawatan sampai
mandiri
3) Fasilitasi untuk menerima ketergantungan
4) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri.
Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
c. Manajemen Program Latihan (I. 05179)

Observasi
1) Identifikasi pengetahuan dan pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
2) Identifikasi jenis aktivitas fisik
3) Identifikasi kemampuan pasien beraktivitas
latihan
Terapeutik
1) Memotivasi untuk memulai atau melanjutkan
aktifitas fisik
2) Motivasi menjadwalkan program aktivitas dari
reguler menjadi rutin
3) Libatkan keluarga dalam merencanakan dan
menerima program aktivitas fisik
Edukasi
1) Jelaskan manfaat aktivitas fisik
2) Anjurkan teknik pernapasan yang tepat selama
aktivitas fisik
3) Ajarkan teknik latihan sesuai kemampuan
4) Ajarkan menghindari cedera saat aktivitas fisik
4. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)

Promosi Komonikasi : Defisit Baaicara (I.13492)
Observasi
1) Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan
diksi bicara
2) Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologisyang
berkaitan dengan bicara (mis, memori, pendengaran
79
dan bahasa)
3) Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang
mengganggu bicara
4) Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
Terapeutik
1) Gubakan metode komunikasi alyernatif (mis, menulis,
mata berkedip, papan komunikasi dengan gambar dan
huruf, isyarat tangan dan computer)
2) Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis,
berdiri di depan pasien, dengarkan dengan saksama,
tunjukan satu gagasan atau pemikiran sekaligus,
bicaralah dengan perlahan sambil menghindari
teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau meminta
bantuan keluarga untuk memahami ucapan pasien)
3) Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
4) Ulangi apa yang di sampaikan pasien
5) Berikan dukungan psikologis
6) Gunakan juru bicara, jika perlu.
Edukasi
1) Anjurkan berbicara perlahan
2) Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis yang berhubungan dengan
kemampuan bicara
Kolaborasi : Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis.
5. Definisi Pengetahuan (D.0111)

a. Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
1) Identifikasi kemampuan menerima informasi
2) Idenfikasi factor – factor yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
dan sehat
Terapeutik
1) Sediakan materi pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3) Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1) Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
2) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
80
b. Edukasi Proses penyakit (I.12444)
Obesrvasi
Identifikasi kemampuan menerima infoermasi
Terapeutik
1) Sediakan materi dan media penkes
2) Berikan kesempatan bertanya
Edukasi
1) Jelaskan penyebab dan factor risiko penyakit
2) Jelaskan patofisiologi munculnya penyakit
3) Jelaskan tanda dan gejala munculnya penyakit
4) Jelaskan kemungkinan munculnya komplikasi
5) Ajarkan cara meredakan gejala yang dirasakan
6) Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala
memberat
6. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

a. Perawatan Sirkulasi (I. 02079)
Observasi
1) Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial
index)
2) Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
(diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
3) Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak
pada ekstermitas
Terapeutik
1) Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
2) Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
3) Hindari penekanan dan pemasangan tournikut pada
area yang cedera
4) Lakukan pencegahan infeksi
5) Lakukan perawatan kaki dan kuku
6) Lakukan hidrasi
Edukasi
11) Anjurkan berhenti merokok
12) Anjurkan berolahraga rutin
13) Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
81
14) Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika
perlu
15) Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
16) Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
17) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis, melembabkan kulit kering pada kaki)
18) Anjurkan program rehabilitasi vaskular
19) Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis, rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3 )
20) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis, rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
b. Pemantauan Neurologis
Observasi
1) Monitor, ukuran, kesimetrisan dan reaktifitas
pupil
2) Monitor tingkat kesadaran (mis, menggunakan
Skala Koma Glasgow)
3) Monitor tingkat orientasi
4) Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian,
memori amsa lalu, mood, dan perilaku
5) Monitor tanda-tanda vital
6) Monitor status pernapasan , analisa gas darah,
oksimetri nadi,kedalaman napas, pola napas dan
usaha napas
7) Monitor parameter homodinamika invasive, jika
perlu
8) Monitor ICP
9) Monitor reflex kornea
10) Monitor batuk dan refleks muntah
11) Monitor irama otot, gerakan motor, gaya berjalan
dan propriosepsi
12) Monitor kekuatan pegangan
13) Monitor adanya tremor
14) Monitor kesemetrisan wajah
15) Monitor gangguan visual
82
16) Monitor keluhan sakit kepala
17) Monitor karakteristik bicara
18) Monitor parastesi
Teraupetik
1) Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis
2) Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan
tekanan intracranial
3) Atur interval waktu pemantaun sesuai dengan
kondisi pasien
4) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
2) Informasikan hasil pemantuan, jika perlu.
7. Resiko Jatuh (D. 0143)

a. Pencegahan jatuh (I. 14540)
Observasi
1) Identifikasi faktor resiko jatuh (mis, usia >65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik, gangguan
keseimbangan,gangguan penglihatan,neuropati)
2) Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
3) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh (mis, lantai licin, penerangan kurang)
4) Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
(mis, Fall Morse Scale, Humpty Dumpty), jika perlu
5) Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebalinknya
Terapeutik
1) Orintasikan ruang pada pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam keadaan terkunci
3) Pasang handrall tempat tidur
4) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5) Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat dari nurse station
6) Gunakan alat bantu berjalan (kursi roda, walker)
7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
83
Edukasi
1) Anjurkan memggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
3) Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4) Ajarkan cara mengguanak bel pemanggil untuk
memanggil perawat
b. Dukungan Ambulasi (I.06171)

Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2) Identifikasi tolerasi fisik melakukan ambulasi
3) Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah
sebelum melakukan ambulasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat (tongkat,
kruk)
2) Fasilitasi mobilisasi fisik, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2) Anjurkan melakukan ambulasi diri
3) Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis, berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi
c. Edukasi Keselamatan Lingkungan (I.12384)

Observasi
1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2) Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan
tingkat fungsi fisik, kognitif dan kebiasaan
3) Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan (mis,
fisik, biologi dan kimia)
Terapeutik
1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
84
Edukasi
1) Anjurkan menyediakan alat bantu (mis, pegangan
tangan, keset anti slip)
2) Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis,
restrain, rel samping, penutup pintu, pagar, gerbang
Kolaborasi
Kolaborasi dengan pihak lain untuk meningkatkan
keamanan lingkungan
6 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah

Keperawatan dilaksanakan intervensi
7 Penelaah Mahasiswa Ners STIKes Maluku Husada Angkatan IX
Kritis
8 Kepustakaan .
85
3.8 Panduan Asuhan Keperawatan Congestive Heart Failur (CHF) di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
CONGESTIVE Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
HEART FAILUR STIKes Maluku Husada
(CHF)
Ambon
1 Definisi Congestive heart failur (CHF) atau gagal jantung kongestif
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan
terhadap oksigen dan nutrisi dikarenakan adanya kelainan
fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.
2 Asessmen 1. Hipertensi
Keperawatan 2. Diabetes melitus
3. CAD
4. Kelaianan katup
5. Peradangan otot jantung
3 Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung (D.0008)
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
4. Nyeri akut (D.0077)
5. Intoleransi aktivitas (D.0056)
6. Ansietas (D.0080)
4 Luaran Keperawatan 1. Curah jantung (L.02008)

Pasien menunjukan curah jantung meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Palpitasi menurun
c. Bradikardia menurun
d. Lelah menurun
e. Gambaran EKG aritma menurun
f. Lelah menurun
g. Edema menurun
h. Dispnea menurun
i. Tekanan darah membaik
2. Pertukaran gas (L.01003)
Pasien menunjukan pertukaran gas meningkat dengan
kriteria hasil :
86
a. Dispnea menurun
b. Bunyi nafas tambahan menurun
c. Takikardia menurun
d. Pola nafas membaik
e. Nadi adalam batas normal
f. Gelisah menurun
g. Sianosis membaik
h. Pemeriksaan AGD dalam batas normal
3. Pola nafas (L.01004)

Pasien menunjukan pola nafas membaik dengan kriteria
hasil :
a. Dispnea menurun
b. Pengguanaan otot bantu nafas menurun
c. Frekuensi nafas membaik
d. Kedalaman nafas membaik
4. Tingkat nyeri (L.08066)

Pasien menunjukan tingkat nyeri menurun dengan
kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah berkurang
5. Toleransi aktivitas (L.05047)
Pasien menunjukan toleransi aktivitas meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Keluhan lelah menurun
b. Dispnea saat aktivitas menurun
c. Dispnea setelah aktivitas
d. Frekuensi nadi membaik
6. Tingkat ansietas (L.0903)
Pasien menunjukan tingkat ansietas menurun dengan
kriteria hasil :
a. Verbalisasi kebingungan menurun
d. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
e. Konsentrasi membaik
f. Pola tidur membaik
87
88
5 Intervensi 1. Penuruna curah jantung (D.0008)
Keperawatan a. Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi
jantung (peningkatan berat bandan, hepatomegaly,
distensi vena jugularis, palpitasi, ronchi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
4) Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
nyeri)
sesudah minum obat
Terapeutik
Posisikan semi fowler/fowler/posisi nyaman
oksigen > 94%
Edukasi
89
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
a. Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
2) Monitor pola nafas
3) Monitor produksi sputum
4) Monitor kemampuan batuk efektif
6) Monitor nilai AGD
b. Terapi oksigen (I.01026)
Observasi
1) Monitor kecepatan aliran oksigen secara periodik
2) Monitor posisi alat terapi oksigen
3) Monitor efektifitas terapi oksigen
4) Monitor tanda-tanda hipo ventilasi
Teraupetik
1) Bersihkan sekret dalam mulut, hidung dan trakea
jika perlu
2) Pertahankan kepatenan jalan nafas
Kolaborasi
1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005)

a. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
1) Monitor pola napas (frek, kedalaman, dan
usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3) Monitor jumlah sputum
Teraupetik
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head tilt dan chin lift (jaw thrust jika dicurigai
traima servikal)
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6) Berikan oksigen, jika perlu
90
Edukasi
1) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolabaorasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
4. Nyeri Akut (D0077)

a. Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
intensitas nyeri
memperingan nyeri
Terapeutik
1) Gunakan tehnik non farmakolgis mengurangi
nyeri
Edukasi
2) Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
b. Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi
kualitas)
4) Monitor tanda – tanda vital sebelum dan
sesudah pemberiaan analgesic
91
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
a. Manajemen Energi
Observasi
aktivitas
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
4) asilitasi duduk disisi tempat tidur jika tidak
dapat berjalan atau pindah
Edukasi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk cara

Observasi
aktivitas tertentu
diinginkan
4) Identifikasi makna aktivitas rutin (mis, bekerja
dan waktu luang)
terhadap aktivitas.
Terapeutik
yang dialami
aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan
fisik, sosial dan psikologis
92
4) Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi, mobilisasi,
dan perawatan diri) sesuai kebutuhan
hiperaktif
6) Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasikan otot
aktivitas.
Edukasi
diperlukan
3) Anjurkan keluarga untuk memberikan
penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
jika perlu.
a. Reduksi ansietas (I.09134) tindakan:
Observasi
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2) Monitor tanda-tanda ansietas
Teraupetik
1) Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2) Pahami situasi yang membuat ansietas,
dengarkan dengan penuh perhatian
3) Gunakan pendekatan yang tenag dan
menyakinkan
4) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
1) Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang sedang
dialami
2) Informasikan secara factual mengenai diagnosis
pengobatan
3) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
93
94
8 Kepustakaan Komisi Akreditas Rumah Sakit (2019), Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit.Ed.1.1.Jakarta : KARS
Panduan Praktek Klinis (PPK) Penyakit Jantung Dan
Pembuluh Darah RSUP HAM, 2015.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017),
Stanadar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi
Dan Indikator Diagnostik, edisi 1, cetakan 3, Jakarta :
DPP PPNI.
95
3.9 Panduan Asuhan Keperawatan General Weaknes di Ruang KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
GENERAL Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
WEAKNESS STIKes Maluku Husada
Ambon
1 Definisi General weakness adalah kelemahan yang merupakan suatu
keluhan yang paling sering di utarakan oleh pasien.
Kelemahan adalah penurunan fungsi normal dari satu atau
lebih otot manusia, tingkat tenaga yang rendah dan perasaan
mudah letih setelah melakukan aktivitas (Harison, 2019).
2 Asessmen 1. Penurunan kesadaran
Keperawatan 2. Infeksi
3. Penurunan intake makanan
4. kelemahan
3 Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi Aktivitas (D. 0056
2. Penurunan curah jantung (D.0008)
4 Luaran Keperawatan 1. Toleransi aktivitas (L.05047)

Pasien menunjukan toleransi aktivitas meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Keluhan lelah menurun
b. Dispnea saat aktivitas menurun
c. Dispnea setelah aktivitas
d. Frekuensi nadi membaik
2. Curah jantung (L.02008)
Pasien menunjukan curah jantung meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Kekuatan nadi perifer meningkat
b. Palpitasi menurun
c. Bradikardia menurun
d. Lelah menurun
e. Gambaran EKG aritma menurun
f. Lelah menurun
g. Edema menurun
h. Dispnea menurun
i. Tekanan darah membaik
96
Pasien menunjukan tingkat ansietas menurun dengan
kriteria hasil :
a. Verbalisasi kebingungan menurun
d. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
e. Konsentrasi membaik
f. Pola tidur membaik
5 Intervensi 1. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Keperawatan a. Manajemen Energi
Observasi
aktivitas
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
4) asilitasi duduk disisi tempat tidur jika tidak
dapat berjalan atau pindah
Edukasi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk cara

Observasi
97
aktivitas tertentu
diinginkan
4) Identifikasi makna aktivitas rutin (mis, bekerja
dan waktu luang)
terhadap aktivitas.
Terapeutik
yang dialami
aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik,
sosial dan psikologis
4) Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi, mobilisasi,
dan perawatan diri) sesuai kebutuhan
hiperaktif
6) Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasikan
otot
aktivitas.
Edukasi
diperlukan
3) Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
jika perlu.
2. Penuruna curah jantung (D.0008)
a. Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi
jantung (peningkatan berat bandan,
hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
98
ronchi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
4) Monitor berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
nyeri)
sesudah minum obat
Terapeutik
1) Posisikan semi fowler/fowler/posisi nyaman
oksigen > 94%
Edukasi
Ansietas (D.0080)
a. Reduksi ansietas (I.09134) tindakan:
Observasi
Teraupetik
1) Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2) Pahami situasi yang membuat ansietas,
dengarkan dengan penuh perhatian
3) Gunakan pendekatan yang tenag dan
menyakinkan
99
kecemasan
Edukasi
1) Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
sedang dialami
2) Informasikan secara factual mengenai
diagnosis pengobatan

8 Kepustakaan Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi
10
0
3.10 Panduan Asuhan Keperawatan Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Ruang
KARTIKA
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
GASTROESOPHAGEAL Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
REFLUX DISEASE STIKes Maluku Husada
(GERD)
Ambon
1 Definisi Gastroesophageal Reflux Disease (GRD) adalah kondisi refluk
isi lambung ke dalam esophagus, menyebabkan gejala dan
kerusakan jaringan esophagus berupa esophagitis. GERD terjadi
ketika asam lambung naik kembali ke kerongkongan yang dapat
mengiritasi lapisan esophagus.
2 Asessmen 1. Mual
Keperawatan 2. Kesulitan menelan
3. Sakit tenggorokan
4. Batuk kronis
5. regurgitasi
3 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
4. Gangguan menelan (D. 0063)
10
1
4 Luaran Keperawatan 1. Bersihan Jalan Nafas Meningkat (L.01001)
Pasien menunjukan bersiahan jalan nafas meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Mengi menurun
d. Wheezing menurun
e. Dispnea menurun
f. Ortopnea menurun
g. Sianosis menurun
h. Gelisah menurun
j. Pola napas membaik
Pasien menunjukan status nutrisi membaik dengan kriteria
hasil :
e. IMT membaik
3. Tingkat Nyeri Menurun (L.08066)
Pasien menunjukan nyeri menurun dengan kriteria hasil :
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun
4. Status Menelan Membaik (L. 06053)
Pasien menunjukan tingkat ansietas menurun dengan kriteria
hasil :
g. Verbalisasi kebingungan menurun
h. Perilaku gelisah menurun
10
2
i. Perilaku tegang menurun
j. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
k. Konsentrasi membaik
l. Pola tidur membaik
5 Intervensi Keperawatan 1. bersihan jalan nafas (D.0001)

Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d. Monitor input dan output cairan
Teraupetik
a. Atur posisi semi-fowler aau fowler
b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
c. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan lewat
mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
c. Anjurkan mengulang tarik napas dalam hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian mukolitik atau espektoran, jika
perlu
Observasi
b. Identifikasi status nutrisi
c. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
d. Identifikasi makanan yang disukai
e. Identifikasi kebutuhan jenis kalori dan jenis nutrien
f. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
g. Monitor asupan makanan
h. Monitor berat badan
i. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik
10
3
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
d. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
g. Hentikan pemberian makanan melalui selang
a. Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
intensitas nyeri
memperingan nyeri
Terapeutik
1) Gunakan tehnik non farmakolgis mengurangi nyeri
Edukasi
2) Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
b. Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi
kualitas)
pemberiaan analgesic
10
4
4. Gangguan menelan (D. 0063)
a.Pencegahan Aspirasi (I.01018)
Observasi
1) Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2) Monitor status pernafasan
3) Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
4) Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
5) Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik
1) Posisikan semi fowler (30-45 derajat)30 menit sebelum
memberi asupan oral
2) Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada
pasien tidak sadar
3) Pertahankan kepatenan jalan nafas (mis,teknik head tilt
chin lift, jaw thrust, in line)
4) Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube
(ETT)
5) Lakukan penghisapan jalan nafas, kija produksi sekret
meningkat
6) Sediakan suction di ruangan
7) Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal,jika residu banyak
8) Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
9) Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
1) Anjurkan makan secara perlahan
2) Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3) Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
b. Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi
5) Monitor BB
Terapeutik
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
10
5
konstipasi
Edukasi : Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
b. Reduksi ansietas (I.09134) tindakan:
Observasi
Teraupetik
5) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
6) Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan
7) Gunakan pendekatan yang tenag dan menyakinkan
kecemasan
Edukasi
4) Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang sedang
dialami
5) Informasikan secara factual mengenai diagnosis
pengobatan

dilaksanakan intervensi.
8 Kepustakaan Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017), Stanadar
Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Indikator
Diagnostik, edisi 1, cetakan 3, Jakarta : DPP PPNI.
Komisi Akreditas Rumah Sakit (2019), Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit.Ed.1.1.Jakarta : KARS
10
6
10
7
BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) merupakan suatu standar/acuan bagi perawat
dalam melakukan tindakan keperawatan bagi klien/pasien yang membutuhkan pelayanan
kesehatan. Dalam SAK telah memuat proses keperawatan mulai dari melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan luaran keperawatan serta menyusun rencana
tindakan keperawatan sampai proses evaluasi dengan menggunakan SDKI, SLKI dan SIKI
dari DPP-PPNI sebagai dasar dalam melakukan proses keperawatan yang biasanya disebut
denga Panduan Asuhan Keperawatan (PAK).
Pelayanan yang bermutu tentunya berasal dari tindakan keperawatan yang terstruktur
dan terperinci dimana proses tindakan tersebut telah dimuat dalam suatu standar asuhan
keperawatan yang telah ditetapkan dalam suatu ruangan atau instansi.
Dengan demikian Standar Asuhan Keperawatan yang didalamnya terdapat Panduan
Asuhan Keperawatan sangat penting dalam menentukan setiap langkah bagi seorang perawat
dalam menerapkan asuhan keperawatan yang profesional dan dapat dipertanggungjawabkan
pada pasien seusai dengan kasus dan kebutuhan pasien.
Contohnya dalam kasus yang banyak terjadi yaitu Dyspepsia yang banyak
menyebabkan nyeri uluhati. Pada kasus ini banyak masalah yang ditemukan sehingga
diagnosa keperawatan yang paling sering ditegakkan oleh perawat adalah defisit nutrisi.
Selain itu, resiko ketidakseimabangan nutris juga sering ditegakkan oleh perawat, dalam
menangani hal ini sering dilakukan tindakan aseptis contohnya monitor kadar albumin,
monitor intake output cairan dan mengidentifikasi tanda-tanda hypervolemia. PAK dari
masalah tersebut pastinya telah dimuat dalam SAK sebagai acuan bagi perawat dalam
melakukan tindakan keperawatan.
4.2 SARAN
Dengan tersusunya Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dan Panduan Asuhan
Keperawatan (PAK) yang telah dibuat, disarankan bagi perawat untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan panduan dan prosedur yang telah disusun sebagaimana mestinya
berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI. Perlu juga dilakukan pengembangan SAK dan PAK ini
dengan menambah panduan dan proseur dari kasus-kasus yang sering dijumpai di ruangan
sehingga tidak terbatas hanya dengan delapan kasus yang telah dibahas dalam SAK dan PAK
ini.
10
8
DAFTAR PUSTAKA
Fitria, N. (2022). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Dispepsia Pada Pasien Rawat
Jalan Di Klinik Pratama Aisyiyah Teladan Satu Kota Medan Tahun 2022. Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara Medan.
Karo, D. B. (2020). Asuhan Keperawatan Pada An. D Dengan Gangguan Sistem Pernafasan :
Ispa (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) Di Puskesmas Rambung Dalam Kecamatan Binjai
Selatan Kota Binjai Tahun 2020. Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan.
Kim, H., Dykes, P. C., Thomas, D., Winfield, L. A., & Rocha, R. A. (2011). A Closer Look At
Nursing Documentation On Paper Forms : Preparation For Computerizing A Nursing
Documentation System. Computers in Biology and Medicine, 41(4), 182–189.
https://doi.org/10.1016/j.compbiomed.2010.08.006
Maharini, Y. P. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Gastroenteritis Akut Dengan Masalah
Kekurangan Volume Cairan Di Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Bangil
Pasuruan. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang.
Nursalam. (2017). Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional
(3rd ed.). Salemba Medika.
Purba, M. A. (2020). Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dan Proses Keperawatan.
Santoso, D., Cahyani, E. D., & Murniati. (2022). Asuhan Keperawatan Hipertermia Pada An. S
Dengan Febris Di Ruang Firdaus RSI Banjarnegara. Jurnal Inovasi Penelitian, 3(7).
Saputra, Y. E. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cedera Kepala Di Ruang HCU
Bedah RSUP dr. M. Djamil Padang. Poltekkes Kemenkes Padang.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce).
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce).
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce).
Tunny, H., & Wabula, L. R. (2023). Sosialisasi Pengenalan SDKI, SLKI dan SIKI Sebagai
Standar Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Perawat di RUMKIT Tk.II Prof Dr. J.A.
Latumeten Ambon. Jurnal Abdi Masyarakat Indonesi (JAMSI), 3(2), 433–438.
Panduan Praktek Klinis (PPK) Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah RSUP HAM, 2015.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017), Stanadar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi Dan Indikator Diagnostik, edisi 1, cetakan 3, Jakarta : DPP PPNI.

Sak & Pak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sak & Pak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Maluku Husada

Kesehatn (STIKes) Maluku Husada.

TK.II. Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon.

selama proses penyusunan SAK dan PAK.

kami dikemudian hari.

Karepesina, S. Kep, Priscilla V. Pattipeilohy, S. Kep, Renny V. Louhenapessy, S. Kep,

selalu memberkati kita semua.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DAN PANDUAN ASUHAN

Preceptor Institusi PLH KAINSTALDIK

Preceptor Rumah Sakit Kepala Ruang Pav Kartika

Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes Novita Mochadi, S.Kep

dr. Dwi Susanto, M. Kes., M.A.R.S

1.1 LATAR BELAKANG

2.1 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.2 TINJAUAN SDKI, SLKI, SIKI DAN SOP

2. Klasifikasi diagnosis keperawatan

3. Jenis diagnosis keperawatan

Positif Promosi Kesehatan

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut

4. Komponen diagnosis keperawatan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu

Ada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan

5. Proses penegakan diagnosis keperawatan

Identifikasi 1. Masalah aktual, resiko dan/atau

1. Aktual: masalah b.d penyebab d.d

Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis diagnosis

2.2.2 Standar Luaran Keperawatan indonesia (SLKI)

2. Klasifikasi Luaran Keperawatan

Jumkah keseluruhan luaran (outcome) keperawatan dalam Standar Luaran

4. Komponen Luaran Keperawatan

Ekspetasi menurun digunakan pada luaran negatif seperti tingkat

5. Penerapan Luaran Keperawatan

2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

2. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

3. Komponen Intervensi Keperawatan

4. Penentuan Intervensi Keperawatan

Kemampulaksanaan Intervensi Kemampuan Perawat

3.1 Panduan Asuhan Keperawtan Dyspepsia di Ruang KARTIKA

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Ansietas b.d krisis situasional d.d tampak gelisah

5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d muntah

6. Resiko syok d.d kekurangan volume cairan (D.0039)

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Ansietas b.d krisis situasional d.d tampak gelisah

4. Resiko ketidakseimbangan cairan d.d konstruksi

6. Resiko syok d.d kekurangan volume cairan (D.0039)

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan

3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makan d.d

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan

2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan

3. Resiko hipovolemia d.d kekurangan intake cairan

2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan

3. Resiko hipovolemia d.d kekurangan intake cairan

2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d

3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh

4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh

5. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d nafsu makan

6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d

3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh

5. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d nafsu makan

6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien