Sak & Pak

Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Maluku Husada
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
&
PANDUAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RUMAH SAKIT TK.II Prof. dr. J. A. LATUMETEN
AMBON
Disusun oleh :
Ners Angkatan IX
STIKes Maluku Husada
STIKes
Maluku
Husada
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
&
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit TK.II Prof. dr. J. A.
Latumeten Ambon
Tim Penyusun:
Briyan Fernando Nahakleky, S. Kep
Giani Tauran, S. Kep
Nancy I. D. Latuputty, S. Kep
Nova Souisa, S. Kep
Tabita Manakuty, S. Kep
Wa Irma, S. Kep
Wendalina Efamutan, S. Kep
Editor:
Hasna Tunny, S. Kep., Ners., M.
Kep Irene Tauran, S. Kep., Ners.,
M. Kes
KATA PENGANTAR
Puji syukur tim penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan penyusunan
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) Di Ruang
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon sebagai salah satu
syarat dalam menyelesaikan Stase Manajemen Keperawatan Program Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatn (STIKes) Maluku Husada.
Tim penyusun menyadari sungguh bahwa dalam penyusunan SAK dan PAK ini, banyak
hambatan dan tantangan yang ditemui selama proses penyusunan, namun berkat bantuan dan
motivasi serta arahan dari para preceptor serta dari berbagai pihak dan kerja sama tim yang baik,
sehingga tim penyusun dapat menyelesaikan penyusunan SAK dan PAK ini. Maka dengan
segenap ketulusan hati, tim penyusun ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada:
1. dr. Dwi Susanto, M. Kes., M.A.R.S sebagai Kepala Rumah Sakit TK.II. Prof. dr. J. A.
Latumeten Ambon yang telah menerima kami untuk melakukan praktik di Rumah Sakit
TK.II. Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon
2. Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes sebagai Preceptor Rumah Sakit TK.II. Prof. dr. J. A.
Latumeten Ambon yang selalu membimbing dan mengarahkan serta memberikan masukan
selama proses penyusunan SAK dan PAK.
3. Hasna Tunny, S. Kep., Ners., M. Kep sebagai Preceptor Institusi STIKes Maluku Husada
juga telah banyak memberikan bimbingan dan arahan, motivasi serta dukungan bagi kami
anak bimbingannya untuk tetap semangat menyelesaikan SAK dan PAK ini.
iii
4. Edison Karniku, AMK sebagai Kepala Ruangan IGD Rumah Sakit TK.II. Prof. dr. J. A.
Latumeten Ambon beserta seluruh perawat Ruangan IGD yang telah menerima kami di
ruangan dan selalu memberikan motivasi serta ilmu kepada kami sebagai bekal bagi kami
dikemudian hari
5. Briyan Fernando Nahakleky, S. Kep, Giani Tauran, S. Kep, Nancy I. D. Latuputty, S. Kep,
Nova Souisa, S. Kep, Tabita Manakuty, S. Kep, Wa irma, S. Kep, dan Wendalina Efamutan,
S. Kep sebagai Tim Penyusun SAK dan PAK. Terima kasih untuk semangatnya dan kerja
sama tim yang sangat baik selama proses praktik profesi
Terima kasih banyak juga kepada berbagai pihak yang tidak sempat disebutkan yang
selalu membantu kami dalam segala proses yang kami lalui. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu memberkati kita semua.
Ambon,……Juli 2023
Tim Penyusun
iv
LEMBAR PENGESAHAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DAN PANDUAN ASUHAN

KEPERAWATAN DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT TK.II Prof. dr. J. A. LATUMETEN AMBON
OLEH
TIM PENUYUSUN
Telah Disetujui Di
Ambon,… Juli 2023
Preceptor Institusi PLH KAINSTALDIK
Hasna Tunny, S. Kep., Ners., M. Kep Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes
NIDN. 1228048201 NIP. 19740711200812201
Preceptor Rumah Sakit Kepala Ruang IGD
Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes Edison Karniku, AMK

NIP. 19740711200812201 NIP. 197612072001121003
Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit TK. II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon
dr. Dwi Susanto, M. Kes., M.A.R.S

Kolonel CKM NRP 33009
v
DAFTAR ISI
LEMBAR SAMPUL…………………………………………………………………….. i
LEMBAR SAMPUL DALAM………………………………………………………….. ii
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………... iii
LEMBAR PENGESAHAN……………………………………………………………... v
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………….. vi
DAFTAR TABEL……………………………………………………………………….. vii
DAFTAR SKEMA………………………………………………………………………. viii
BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………………. 01
1. 1 Latar Belakang…………………………………………………………………... 01
1. 2 Tujuan…………………………………………………………………………… 03
1. 3 Manfaat………………………………………………………………………….. 03
BAB II. TINJAUAN TEORI…………………………………………………………… 04
2.1 Tinjauan Asuhan Keperawatan…………………………………………………... 04
2.1.1 Pengkajian………………………………………………………………… 04
2.1.2 Diagnosa…………………………………………………………………... 04
2.1.3 Intervensi………………………………………………………………….. 04
2.1.4 Implementasi……………………………………………………………… 05
2.1.5 Evaluasi………………………………………………………………….... 06
2.2 Tinjauan SDKI, SLKI, SIKI……………………………………………………... 06
2.2.1 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia……………………………….. 06
2.2.2 Standar Luaran Keperawatan Indonesia…………………………………. 18
2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia………………………………. 23
BAB III. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN…………………………………... 29
3.1 Panduan Asuhan Keperawatan Dispepsia di Ruang IGD………………………... 29
3.2 Panduan Asuhan Keperawatan Gastroenteritis (GEA) di Ruang IGD…………... 38
3.3 Panduan Asuhan Keperawatan Febris di Ruang IGD……………………………. 43
3.4 Panduan Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut pada Anak di
Ruang IGD……………………………………………………………………….. 48
3.5 Panduan Asuhan Keperawatan Vulnus Laceratum di Ruang IGD………………. 56
3.6 Panduan Asuhan Keperawatan Fraktur di Ruang IGD…………………………... 59
3.7 Panduan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan di Ruang IGD…………... 64
3.8 Panduan Asuhan Keperawatan Hernia di Ruang IGD…………………………… 70
BAB IV. PENUTUP……………………………………………………………………... 76
4.1 Kesimpulan……………………………………………………………………….. 76
4.2 Saran………………………………………………………………………………. 76
DAFTAR PUSTAKA
vi
DAFTAR TABEL
No Judul Halaman
Table 2.1 Daftar Diagnosa Keperawatan…………………………………………. 08
Tabel 2.2 Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis
Keperawatan……………………………………………………………. 15
Table 2.3 Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis Keperawatan…….. 15
Tabel 2.4 Jenis, Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan……………… 18
Tabel 2.5 Ekspeksi dan Definisi Luaran Keperawatan…………………………… 21
Tabel 2.6 Deskriptor Intervensi Keperawatan…………………………………….. 25
vii
DAFTAR SKEMA
No Judul Halaman
Skema 2.1 Jenis Diagnosis Keperawatan…………………………………………. 14
Skema 2.2 Tahap Proses Penegakan Diagnosis (Diagnostic Process)…………… 16
Skema 2.3 Faktor Penentuan Intervensi Keperawatan……………………………. 28
viii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic, dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien/pasien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien (Purba,
2020).
Mutu asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan kesehatan dan
bahkan sering menjadi salah satu faktor penentu citra institusi palayanan di mata masyarakat.
Untuk menilai kualitas pelayanan keperawatan diperlukan adanya standar praktik
keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses keperawatan baik dari pengkajian sampai
evaluasi (Purba, 2020)
Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik
keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses
keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji
status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut (Purba,
2020)
Standar asuhan keperawatan berfungsi sebagai pedoman maupun tolak ukur dalam
pelaksanaan praktek keperawatan agar sesuai dengan nilai-nilai profesional, etika dan
tanggung jawab (Purba, 2020).
Dalam melakukan proses keperawatan yang bermutu yang dimulai dari pengkajian
sampai evaluasi haruslah dilakukan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh instansi
setempat, untuk itu dibutuhkan suatu standar asuhan keperawatan yang ditetapkan dengan
kesepakatan bersama dalam melakukan tindakan-tindakan keperawatan yang dimuat dalam
suatu panduan yang terperinci.
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) merupakan suatu standar/acuan bagi perawatn
dalam melakukan tindakan keperawatan bagi klien/pasien yang membutuhkan pelayanan
kesehatan. Dalam SAK telah memuat proses keperawatan mulai dari melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan luaran keperawatan serta menyusun rencana
tindakan keperawatan sampai proses evaluasi dengan menggunakan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dari DPP-PPNI sebagai dasar dalam melakukan
proses keperawatan.
Dalam melakukan penyusunan sebuah standar asuhan keperawatan membutuhkan
sebuah dasar yang akan dijadikan patokan untuk menyusun panduan asuhan keperawatan.
1
Terdapat banyak referensi yang dapat dijadikan sebagai dasar dalam menyusun satuan
asuhan
2
keperawatan dan panduan asuha keperawatan. Salah satu referensi yang bisa digunakan
adalah Standar Asuhan Keperawatan Indonesia (SDKI), Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) yang di terbitkan
oleh Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia (DPP-PPNI).
SDKI, SLKI dan SIKI merupakan sebuah standar yang dikeluarkan oleh DPP-PPNI
sebagai acuan bagi perawat untuk melakukan proses keperawatan kepada klien/pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan. Untuk itu dalam menyusun suatu SAK dan PAK sangat
relevan jika SDKI, SLKI dan SIKI dijadikan sebagai acuan atau sebuah standar dalam
penyusunan SAK dan PAK karena SDKI, SLKI dan SIKI telah disusun sedemikian rupa
denga perincian untuk menegakkan diagnosa keperawatan (aktual maupun potensial),
menyusun luaran yang akan dicapai, sertan melakukan perencanaan yang telah disusun sesuai
dengan kebutuhan klien/pasien.
Dasar penyusunan SAK dan PAK di RUMKIT TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten
Ambon telah sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/425/2020 tentang standar profesi perawat menyebutkan bahwa
daftar diagnosis keperawatan berisikan diagnosis keperawatan yang mengacu pada Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) dan daftar keterampilan berisikan intervensi
keperawatan yang mengacu pada Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
(Persatuan Perawat Nasioanl Indonesia, 2016; Tunny & Wabula, 2023). Hal ini dibuktikan
dengan tersedianya referensi berupa buku SDKI, SLKI dan SIKI yang dikeluarkan oleh DP-
PPNI yang diadakan oleh Ners Muda sebelumnya (Angkatan VIII). Selain itu juga, telah
dilakukan kegiatan berupa sosialisasi tentang pengenalan SDKI, SLKI dan SIKI sebagai
standar penerapan asuhan keperawatan di RUMKIT TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon
(Tunny & Wabula, 2023), diskusi lepas bersama salah satu perawat di ruangan ternyata
ruangan belum menggunakan SAK berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI tetapi masih
menggunakan NANDA NIC NOC sebagai acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan.
Oleh karena itu, untuk melengkapi penggunaan buku 3 S (SDKI, SLKI dan SIKI), kami
melakukan penyusunan SAK dan PAK.
Penyusunan SAK dan PAK berarti didalamnya akan membahas tentang proses
keperawatan suatu penyakit. Dalam penyusunan SAK ini, kami telah melakukan wawancara
dan pengambilan data delapan penyakit terbanyak di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Rumah Sakit TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon yang dikalsifikasikan dalan empat kasus
Non-Bedah terbanyak dan dan empat kasus Bedah terbanyak. Penyakit terbanyak untuk
kasusn non-bedah adalah dispepsia, GEA, febris dan ISPA. Sedangkan untuk kasus bedah,
kasus terbanyak antara lain vulnus laceratum, fraktur, cedera kepala dan HILL.
Oleh karena itu, dalam menyusun SAK ini kami mengangkat delapan kasus terbanyak
tersebut sebagai contoh yang akan disusun panduan asuhan keperawatannya dengan standar
yang digunakan adalah SDKI, SLKI dan SIKI dari DPP-PPNI.
3
1.2 TUJUAN
Tujuan dalam penyusunan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dan Panduan Asuhan
Keperawatan (PAK) ini adalah untuk menjadi panduan bagi perawat dalam melakukan proses
keperawatan pada klien/pasien dengat standar SDKI, SLKI dan SIKI dari DPP-PPNI di
Ruang IGD Rumah Sakit TK.II Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon
1.3 MANFAAT
Sebagai dasar yang dapat digunakan oleh perawat di Ruang IGD Rumah Sakit TK.II
Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon untuk melakukan proses keperawatan yang bermutu dan
profesional pada klien/pasien yang mebutuhkan pelayanan kesehatan
4
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic, dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien (Purba, 2020)
Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik
keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses
keperawatan perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji
status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut. Proses
keperawatan antara lain sebagai berikut (Purba, 2020):
2.1.1 Pengkajian
Pengumpulan data harus memenuhi kriteria Legal, Complete, Accurate,
Relevant dan New (LLARB). Pengelompokan informasi terdiri dari data biologis,
meliputi pengamatan tanda-tanda penting, pemeriksaan fisik melalui inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi, pemeriksaan diagnostik seperti laboratorium, rontgen,
elektrokardiografi dkk, data psikologis, data sosial dan data spiritual yang diperoleh
melalui wawancara (Nursalam, 2017).
2.1.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan memiliki kriteria antara lain: status kesehatan
dibandingkan dengan standar untuk melihat kesenjangan, diagnosa keperawatan
terkait penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan pasien, diagnosa
keperawatan dibuat sesuai dengan kewenangan perawat, komponen diagnosa
keperawatan meliputi P-E-S (problem, etiologi, symptom/sign) (Nursalam, 2017).
Diagnosa keperawatan adalah suatu penilian klinis mengenai respons pasien
terhadap suatu masalah kesehatan atau proses kehidupan yang didalamnya baik
berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk
mengidentifikasi respon pasien individu, keluarga atau komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
2.1.3 Intervensi
Komponen perencanaan terdiri dari 3 aspek yaitu (Nursalam, 2017):
a. Prioritas masalah. Prioritas masalah memiliki kriteria antara lain: masalah yang
mengancam jiwa adalah prioritas tertinggi, masalah yang mengancam kesehatan
5
individu adalah prioritas kedua, masalah yang mempengaruhi perilaku adalah
prioritas ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan. tujuan perawatan medis memenuhi persyaratan
SMART (Specific Measurable Achievable Reasonable Time). Nursing Outcome
Criteria (NOC) disesuaikan dengan kualitas pencapaian, antara lain: tujuan
dirumuskan secara singkat, disusun mendukung diagnosa keperawatan, spesifik
untuk diagnosa keperawatan, terukur, dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah
dan ada target waktu pencapaiannya.
c. Rencana aksi. Rencana aksi sudah siap didukung oleh Standar Intervensi
Keperawatan indonesia (SIKI) yang telah ditetapkan oleh instansi setempat. Jenis
rencana tindakan keperawatan mengandung tiga komponen yang meliputi
tindakan keperawatan DET, yaitu diagnosis/pengamatan, edukasi dan tindakan
mandiri, tergantung dan saling tergantung. Faktor-faktor tersebut antara lain:
mendukung tujuan perawatan medis, merupakan alternatif tindakan yang tepat,
melibatkan pasien dan keluarga, mempertimbangkan latar belakang sosial budaya
pasien dan keluarga, mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku,
menjamin cara keamanan dan kemewahan bagi pasien. sabar, siap
mempertimbangkan lingkungan, sumber daya sumber daya dan fasilitas yang ada,
harus dalam bentuk instruksi, singkat, tegas dan ditulis dengan bahasa yang
mudah dipahami dan menggunakan bentuk standar.
2.1.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditetapkan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal yang
memiliki aspek peningkatan, pemeliharaan dan pemulihan kesehatan dengan
melibatkan pasien dan keluarga. Implementasinya berorientasi pada 15 komponen
dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis keperawatan dengan
kriteria yang meliputi (Nursalam, 2017):
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b. Mengamati keadaan bio, psiko, sosio dan spiritual
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien dan keluarga
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
e. Menggunakan sumber daya yang ada
f. Menunjukkan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien dan
keluarga
g. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan
h. Menerapkan prinsip-prinsip aseptik dan antiseptik
i. Menerapkan etika keperawatan
j. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan
keselamatan pasien
6
k. Melaksanakan perbaikan tndakan berdasarkan respons pasien
l. Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan pasien
m. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
n. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah ditentukan
serta dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disusun.
2.1.5 Evaluasi
Dilakukan secara periodik, sistematis dan bertujuan untuk menilai kemajuan
pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria evaluasi meliputi: setiap
tindakan keperawatan dievaluasi, hasilnya dievaluasi menggunakan indikator
perubahan fisiologis dan perilaku pasien, hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan untuk memerlukan tindakan lebih lanjut, evaluasi melibatkan pasien
dan tim kesehatan lainnya, evaluasi dilakukan diadministrasikan dengan standar
(tujuan yang ingin dicapai). dan standar praktik keperawatan). Komponen evaluasi
meliputi aspek kognitif, afektif, psikomotorik, perubahan biologis sebagai berikut:
kognitif (pengetahuan pasien tentang penyakit dan tindakannya), afektif (sikap)
pasien terhadap tindakan yang dilakukan, psikomotor (tindakan/perilaku) pasien
dalam upaya penyembuhan, perubahan biologis ( tanda vital, sistem dan imunologi).
pilihan dalam evaluasi adalah sebagai berikut: masalah teratasi, masalah tidak
terselesaikan (penilaian ulang dan perencanaan tindakan harus dilakukan), masalah
teratasi sebagian (perlu modifikasi rencana aksi), dan masalah baru timbul. Di bagian
atas setiap shift, perawat melengkapi catatan kemajuan dengan mensintesis status
pasien saat ini menuju tujuan yang telah ditentukan. Rencana formulir perawatan
diperbarui setiap hari, atau dengan perubahan dalam status pasien (Kim et al, 2011).
2.2 TINJAUAN SDKI, SLKI, SIKI DAN SOP

2.2.1 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Standar diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan yang aman efektif dan etis. Standar ini merupakan
salah satu komitmen profesi keperawatan dalam memberikan perlindungan kepada
masyarakat sebagai klien dari asuhan keperawatan yang dilakukan oleh anggota
profesi perawat. Standar diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI) ini dalam
penyusunannya telah disesuaikan dan dikembangkan dari standar praktik keperawatan
Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI tahun 2009 (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).
1. Definisi diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
7
untuk
8
mengidentifikasi respon klient individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Perawat diharapkan memiliki rentang perhatian yang luas, baik pada klien
sakit maupun sehat. Respon-respon terhadap merupakan reaksi terhadap masalah
kesehatan dan proses kehidupan yang dialami klien. Masalah kesehatan mengacu
kepada respons klien terhadap kondisi sehat sakit, sedangkan proses kehidupan
mengacu kepada respon klien terhadap kondisi yang terjadi selama rentang
kehidupannya dimulai dari fase pembuahan hingga menjelang ajal dan meninggal
yang membutuhkan diagnosis keperawatan dan dapat diatasi atau diubah dengan
intervensi keperawatan (McFarland & McFarlane, 1997; Seaback, 2006;
Christensen & Kenney, 2009; Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
2. Klasifikasi diagnosis keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah
mengembangkan suatu sistem klasifikasi yang disebut dengan Internasional
Nurses Council International Clasification for Nursing Practice (ICNP). Sistem
klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis dan peralatan, tetapi
juga mencakup klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-
terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai negara diantaranya seperti
Clinical Care Clasification (CCC), North American Nursing Diagnosis
Asociation (NANDA), Home Health Care Classification (HHC), Systematized
Nomenclatur of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT), International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), Nursing Diagnostic
System of the Centre for Nursing Development and Research (ZEFP) dan Omaha
System (Wake & Coenen, 1998; Muller-Staub et al, 2007; Hardiker et al, 2011;
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori yaitu fisiologis,
psikologis, perilaku, relasional, dan lingkungan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017):
a. Fisiologis
1) Respirasi
2) Sirkulasi
3) Nutrisi dan cairan
4) Eliminasi
5) Aktivitas dan istirahat
6) Neurosensori
7) Reproduksi dan seksualitaa
9
b. Psikologis
1) Nyeri dan kenyamanan
2) Integritas ego
3) Pertumbuhan dan perkembangan
c. Perilaku
1) Kebersihan diri
2) Penyuluhan dan pembelajaran
d. Relasional
1) Interaksi sosial
e. Lingkungan
1) Keamanan dan proteksi
3. Jenis diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu diagnosis negatif
dan diagnosis positif. Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi
sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini dapat akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan
pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas diagnosis aktual dan
diagnosis resiko. Sedangkan diagnosis positif menunjukkan bahwa klien dalam
kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal.
Diagnosis ini disebut dengan diagnosis promosi kesehatan (Standar Praktik
Keperawatan Indonesia-PPNI, 2005; ICNP, 2015; Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).
Jumlah seluruh diagnosa keperawatan dalam buku SDKI yang dikeluarkan
oleh DP-PPNI berjumah 149 diagnosa, yang terbagi menjadi 5 kategori dan 14
subkategori.
Tabel 2.1
Daftar Diagnosa Keperawatan
No Kategori Subkategori Diagnosa
1 Fisiologis Respirasi 1. Bersihan jalan napas tidak
efektif
2. Gangguan penyapihan
ventilator
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan ventilasi spontan
5. Pola napas tidak efektif
6. Risiko aspirasi
Sirkulasi 1. Gangguan sirkulasi spontan
2. Penurunan Curah Jantung
3. Perfusi Perifer Tidak Efektif
1
4. Risiko Gangguan Sirkulasi
Spontan
5. Risiko penurunan curah
jantung
6. Risiko perdarahan
7. Risiko perfusi gastrointestinal
tidak efektif
8. Risiko perfusi miokard tidak
efektif
9. Risiko perfusi perifer tidak
efektif
10. Risiko perfusi renal tidak
efektif
11. Risiko perfusi serebral tidak
efektif
Nutrisi dan cairan 1. Berat badan lebih
2. Defisit nutrisi
3. Diare
4. Disfungsi motilitas
gastrointestinal
5. Hipervolemia
6. Hipovolemia
7. Ikterik neonatus
8. Kesiapan peningkatan
keseimbangan cairan
9. Kesiapan peningkatan nutrisi
10. Ketidakstabilan kadar glukosa
darah
11. Menyusui efektif
12. Menyusui tidak efektif
13. Obesitas
14. Risiko berat badan lebih
15. Risiko defisit nutrisi
16. Risiko disfungsi motilitas
gastrointestinal
17. Risiko hipovolemia
18. Risiko ikterik neonatus
19. Risiko ketidakseimbangan
cairan
1
20. Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
21. Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah
22. Risiko syok
Eliminasi 1. Gangguan Eliminasi Urin.
2. Inkontinensia Fekal.
3. Inkontinensia Urin Berlanjut.
4. Inkontinensia Urin Berlebih.
5. Inkontinensia Urin
Fungsional.
6. Inkontinensia Urin Refleks.
7. Inkontinensia Urin Stres.
8. Inkontinensia Urine Urgensi.
9. Kesiapan Peningkatan
Eliminasi Urin.
10. Konstipasi.
11. Retensi Urin.
12. Risiko Inkontinensia Urin
Urgensi.
13. Risiko Konstipasi.
Aktivitas dan 1. Disorganisasi Perilaku Bayi.
istirahat 2. Gangguan Mobilitas Fisik.
3. Gangguan Pola Tidur.
4. Intoleransi Aktivitas.
5. Keletihan.
6. Kesiapan Peningkatan Tidur.
7. Risiko Disorganisasi Perilaku
Bayi.
8. Risiko Intoleransi Aktivitas.
Neurosensori 1. Disrefleksia otonom
2. Gangguan memori
3. Gangguan menelan
4. Konfusi akut
5. Konfusi kronis
6. Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial
7. Risiko disfungsi
neurovaskuler perifer
8. Risiko konfusi akut
1
Reproduksi dan 1. Disfungsi seksual
seksualitaa 2. Kesiapan persalinan
3. Pola seksual tidak efektif
4. Risiko disfungsi seksual
5. Risiko kehamilan tidak
dikehendaki
2 Psikologis Nyeri dan 1. Gangguan rasa nyaman
Kenyamanan 2. Ketidaknyamanan pasca
partum
3. Nausea
4. Nyeri akut
5. Nyeri kronis
6. Nyeri melahirkan
Integritas Ego 1. Ansietas
2. Berduka
3. Distres spiritual
4. Gangguan citra tubuh
5. Gangguan identitas diri
6. Gangguan persepsi sensori
7. Harga diri rendah kronis
8. Harga diri rendah situasional
9. Keputusasaan
10. Kesiapan peningkatan konsep
diri
11. Kesiapan peningkatan koping
keluarga
12. Kesiapan peningkatan koping
komunitas
13. Ketidakberdayaan
14. Ketidakmampuan koping
keluarga
15. Koping defensif
16. Koping komunitas tidak
efektif
17. Koping tidak efektif
18. Penurunan koping keluarga
19. Penyangkalan tidak efektif
20. Perilaku Kesehatan cenderung
berisiko
21. Risiko distres spiritual
1
22. Risiko harga diri rendah kronis
23. Risiko harga diri rendah
situasional
24. Risiko ketidakberdayaan
25. Sindrom pasca trauma
26. Waham
Pertumbuhan dan 1. Gangguan tumbuh kembang
Perkembangan 2. Risiko gangguan
perkembangan
3. Risiko gangguan pertumbuhan
3 Perilaku Kebersihan Diri 1. Defisit Perawatan Diri
Penyuluhan dan 1. Defisit kesehatan komunitas
Pembelajaran 2. Defisit pengetahuan
manajemen kesehatan
pengetahuan
5. Ketidakpatuhan
6. Manajemen kesehatan
keluarga tidak efektif
7. Manajemen kesehatan tidak
efektif
8. Pemeliharaan kesehatan tidak
efektif
4 Relasional Interaksi Sosial 1. Gangguan interaksi sosial
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Gangguan proses keluarga
4. Isolasi sosial
menjadi orang tua
6. Kesiapan peningkatan proses
keluarga
7. Ketegangan peran pemberi
asuhan
8. Penampilan peran tidak efektif
9. Pencapaian peran menjadi
orang tua
10. Risiko gangguan perlekatan
11. Risiko proses pengasuhan
tidak efektif
1
5 Lingkungan Keamanan dan 1. Gangguan Integritas
Proteksi Kulit/Jaringan.
2. Hipertermia.
3. Hipotermia.
4. Perilaku Kekerasan.
5. Perlambatan Pemulihan
Pascabedah.
6. Risiko Alergi.
7. Risiko Bunuh Diri.
8. Risiko Cedera.
9. Risiko Cedera Pada Ibu.
10. Risiko Cedera Pada Janin.
11. Risiko Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan.
12. Risiko Hipotermia.
13. Risiko Hipotermia
Perioperatif.
14. Risiko Infeksi.
15. Risiko Jatuh.
16. Risiko Luka Tekan.
17. Risiko Mutilasi Diri.
18. Risiko Perilaku Kekerasan.
19. Risiko Perlambatan Pemulihan
Pascabedah.
20. Risiko Termoregulasi Tidak
Efektif.
21. Termoregulasi Tidak Efektif.
1
Aktual
Negatif
Resiko
Diagnosis Keperawatan
Positif Promosi Kesehatan
Skema 2.1
Jenis Diagnosis Keperawatan
Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut

(Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013; Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
a. Diagnosis aktual
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah
kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi
pada klien
b. Diagnosis resiko
Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien beresiko mengalami
masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien
namun klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan
c. Diagnosis promosi kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau
optimal
4. Komponen diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah
dalam kurung problem atau label diagnosa dan indikator diagnostik. Masing-
masing komponen diagnosis diuraikan sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017):
a. Masalah (problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatannya menggambarkan
inti dari respons klient terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.
Label diagnosis terdiri dari descriptor atau penjelasan dan fokus diagnostik.
1
Tabel 2.2
Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Fokus Diagnostik
1 Tidak efektif Bersihan Jalan Napas
2 Gangguan Pertukaran Gas
3 Penurunan Curah Jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan
Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu

fokus diagnosis terjadi titik beberapa deskripsi yang digunakan dalam
diagnosis keperawatan diuraikan pada tabel di bawah ini
Tabel 2.3
Deskriptor dan Definisi Deskriptor pada Diagnosis Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5 Lebih Berada di atas nilai normal atau yang diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat
7 Rendah Berada di bawah nilai normal atau yang diperlukan
8 Tidak Efektif Tidak menimbulak efek yang diinginkan
b. Indikator diagnostik
Indikator diagnosis terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko
dengan uraian sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017):
1) Penyebab (etiology) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencakup 4 kategori yaitu:
a) Fisiologis, biologis atau psikologis
b) Efek terapi/tindakan
c) Situasional (lingkungan atau personal)
d) Maturasional
2) Tanda (sign) dan gejala (symptom). Tanda merupakan data objektif yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan
prosedur diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang
diperoleh dari hasil analisis. Tanda/gejala dikelompokkan menjadi dua
kategori yaitu
1
a) Mayor: tanda/gejala ditemukan sekitar 80% sampai 100% untuk
validasi diagnosis
b) Minor: tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan
dapat mendukung penegakan diagnosis
3) Faktor risiko merupakan diagnosis atau situasi yang dapat meningkatkan
kerentanan klien mengalami masalah kesehatan
Ada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan

tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala,
hanya memiliki faktor risiko. Sedangkan pada diagnosis promosi kesehatan,
hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukkan kesiapan klien untuk
mencapai kondisi yang lebih optimal (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
5. Proses penegakan diagnosis keperawatan

Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan
suatu proses yang sistematis yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data,
identifikasi masalah dan perumusan diagnosis.
1. Bandingkan dengan nilai normal
Analisis 2. Kelompokkan data
Data
Identifikasi 1. Masalah aktual, resiko dan/atau

Masalah promosi kesehatan
1. Aktual: masalah b.d penyebab d.d

Perumusa tanda dan gejala
n 2. Resiko: masalah d.d faktor resiko
3. Promkes: masalah d.d tanda/gejala
Diagnosis
Skema 2.2
Tahap Proses Penegakan Diagnosis (Diagnostic Process) Tim Pokja SDKI DPP PPNI
(2017)
Pada perawat yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara
stimultan, namun pada perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai
maka perlu melakukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses
penegakan diagnosa secara sistematis
1
Proses penegakan diagnosis diuraikan sebagai berikut:
a. Analisis data
Analisis data dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1) Bandingkan data dengan nilai normal
Data-data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan
nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna
2) Kelompokkan data
Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan
pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan,
eliminasi, aktivitas/istirahat, neurosensori, reproduksi/seksualitas,
nyeri/kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan/perkembangan,
kebersihan diri, penyuluhan/pembelajaran, interaksi sosial, dan
keamanan/proteksi. Proses pengelompokan data dapat dilakukan secara
induktif maupun deduktif. Secara induktif dengan memilah data sehingga
membentuk sebuah pola, sedangkan secara deduktif dengan menggunakan
kategori pola kemudian mengelompokkan data sesuai kategorinya
b. Identifikasi masalah
Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama
mengidentifikasi masalah aktual, resiko dan/atau promosi kesehatan.
Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosis keperawatan
c. Perumusan diagnosis keperawatan
Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis
keperawatan. Terdapat dua metode perumusan diagnosis, yaitu:
1) Penulisan tiga bagian (three part)
Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab dan tanda garis
miring gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada diagnosis
aktual, dengan formulasi sebagai berikut
Frase berhubungan dengan dapat disingkat “b.d” dan dibuktikan dengan
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan
dapat disingkat “d.d”. dengan
Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/Gejala
Contoh penulisan:
Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasmi jalan
nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi,
dispnea, gelisah
1
2) Penulisan dua bagian (two part)
Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis
promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut
a) Diagnosis resiko
Contoh penulisan diagnosis:
Masalah dibuktikan dengan Faktor
Resiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran
b) Diagnosis promosi kesehatan
Contoh penulisan diagnosis:
Kesiapan peningkatan Masalah dibuktikan
eliminasi dengan dengan pasien ingin
urine dibuktikan
meningkatkan eliminasi urine jumlah dan karakteristik urine normal
Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis diagnosis

keperawatan dan metode penulisan diagnosisnya dapat dilihat pada tabel di bawah
ini
Tabel 2.4
Jenis, Komponen dan Penulisan Diagnosis Keperawatan
No Jenis Diagnosis Keperawatan Komponen dan Penulisan Diagnosis
1 Diagnosis Aktual Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/gejala
2 Diagnosis Resiko Masalah d.d Faktor Resiko
3 Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah d.d Tanda/Gejala
Keterangan: b.d: berhubungan dengan; d.d: dibuktikan dengan
2.2.2 Standar Luaran Keperawatan indonesia (SLKI)

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) adalah tolak ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman penentuan luaran keperawatan dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. SLKI ini dalam
penyusunannya telah disesuaikan dan dikembangkan dari Standar Praktik
Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI tahun 2009 (Tim Pokja SLKI
DPP PPNI, 2019).
1. Definisi Luaran Keperawatan
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat
diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau dari presepsi pasien,
keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap intervensi keperawatan. Luaran
keperawatan menunjukan status diagnosis keperawatan setelah dilakukan
intervensi keperawatan (Germini et al, 2010; ICPN, 2015; Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019).
Luaran keperawatan dapat membantu perawatn memfokuskan atau
mengarahkan asuhan keperawatan karena merupakan respons fisiologis,
2
psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang menunjukan perbaikan
masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2013; Tim Pokja SLKI DPP PPNI,
2019).
2. Klasifikasi Luaran Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah
mengembangkan ilmu sistem klasifikasi yang disebut dengan International
Classification for Nursing Practice (ICNP). Sistem klasifikasi ini tidak hanya
mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup klasifikasi
intervensi, dan luaran keperawatan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).
ICNP membagi diagnosis, intervensi dan luaran keperawatan menjadi lima
kategori, yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional dan lingkungan. Kategori
dan subkategori luaran keperawatan antara lain sebagai berikut (Tim Pokja SLKI
DPP PPNI, 2019):
a. Fisiologis
1) Respirasi
2) Sirkulasi
3) Nutrisi dan cairan
4) Eliminasi
5) Aktivitas dan istirahat
6) Neurosensori
7) Reproduksi dan seksualitaa
b. Psikologis
1) Nyeri dan kenyamanan
2) Integritas ego
3) Pertumbuhan dan perkembangan
c. Perilaku
1) Kebersihan diri
2) Penyuluhan dan pembelajaran
d. Relasional
1) Interaksi sosial
e. Lingkungan
1) Keamanan dan proteksi
Jumkah keseluruhan luaran (outcome) keperawatan dalam Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SDKI) yang dikeluarkan ileh DP-PPNI berjumlah 137
luaran (outcome) yang telah diklasifikasikan dalam 5 kategori dan 14 subkategori.
Luaran (outcome) juga dikalsifikasikan menjadi dua yaitu luaran (outcome) utama
dan luaran (outcome) tambahan dalam tiap diagnosa.
2
3. Jenis Luaran Keperawatan
Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu luaran negatif dan
luaran positif. Luaran negatif merupakan kondisi, perilaku atau presepsi yang
tidak sehat, sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan
pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan. Sedangkan
luaran positif menunjukan kondisi, perilaku atau presepsi yang sehat sehingga
penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi
keperawatan yang bertujuan untuk meningkatkan atau memperbaiki (ICNP, 2015;
Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2009; Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019).
Contoh jenis luaran keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Jenis luaran positif
1) Bersihan jalan napas
2) Keseimbangan cairan
3) Integritas kulit dan jaringan
4) Citra tubuh
b. Jenis luaran negatif
1) Tingkat nyeri
2) Tingkat keletihan
3) Tingkat ansietas
4) Tingkat berduka
5) Respon alergi lokal
4. Komponen Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan memiliki tiga komponen utama yaitu label, ekspetasi
dan kriteria hasil. Masing-masing komponen diuraika sebagai berikut (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019):
a. Label
Komponen ini meripakan nama sari luaran keperawatan yang terdiri
atas kata kunci untuk memperoleh informasi terkait luaran keperawatan. Label
luaran keperawatan merupakan kondisi,, perilaku, atau presepsi pasien yang
dapat diubah atau diatasi dengan intervensi keperawatan. Label intervensi
keperawatan terdiri atas beberapa kata (1 kata sampai dengan 4 kata) yang
diawali dengan kata benda (nomina) yang berfungsi sebgai deskriptor atau
penjelansan luaran keperawatan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).
b. Ekspetasi
Ekspetasi merupakan penilaian terhadap hasil yang diharapkan
tercapai. Ekspetasi menggambarkan seperti apa kondisi, perilaku atau presepsi
pasien akan berubah setelah diberikan intervensi keperawatan (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019). Terdapat tiga kemungkinan ekspetasi yang
diharapkan perawatn yaitu:
2
Tabel 2.5
Ekspeksi dan Definisi Luaran Keperawatan
No Ekspetasi Definisi
1 Meningkat Bertambah dalam ukuran, jumlah, derajat atau
tingkatan
2 Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah, derajat atau
tingkatan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik, adekuat atau
efektif
Ekspetasi menurun digunakan pada luaran negatif seperti tingkat

keletihan, tingkat ansietas, tingkat berduka, tingkat infeksi, tingkat
perdarahan, respon alergi lokal. Ekspetasi meningkat digunakan pada luaran
positif seperti bersihan jalan napas, curah jantung, perfusi perifer, perawatan
diri, tingkat pengetahuan, sirkulasi spontan, status kenyamana. Sedangkan
ekspetasi membaik digunakan pada luaran yang tidak dapat diekspetasikan
menurun atau meningkatseperti eliminasi fekal, fungsi seksual, identitas diri,
motilitas gastrointestinal, penampilan peran, proses pengasuhan (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019).
c. Kriteria hasil
Kriteria hasil merupakan karakteristik pasien yang dapat diamati atau
diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian
hasil intervensi keperawatan. Kriteria hasil juga dapat disebut sebagai
indikator karena menggambarkan perubahan-perubahan yang ingin dicapai
setelah pemberian intervensi keperawatan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI,
2019).
Berdasarkan metode pendokumentasiannya, maka penulisan kriteria
hasil dapat dilakukan dengan dua metode. Jika menggunakan metode
pendokumentasian manual/tulisan, maka setiap kriteria hasil perlu dituliskan
angka atau nilai yang diharapkan untuk dicapai, sedangkan jika menggunakan
metode pendokumentasian berbasis komputer, maka setiap kriteria hasil
ditetapkan dalam bentuk skor dengan skala 1 s.d 5 (Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019). Terdapat tiga variasi skala pada pemberian skor kriteria hasil,
yaitu:
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun meningkat
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
2
meningkat menurun
2
1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
memburuk membaik
5. Penerapan Luaran Keperawatan

Penerapan luaran keperawatan dengan dengan menggunakan ketiga
komponen diatas dapat dilakukan dengan dua metode (Tim Pokja SLKI DPP
PPNI, 2019), yaitu:
a. Metode dokumentasi manual/tertulis
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
Contoh:
................................................................................................................
Setelah
maka dilakukan intervensi selama 3 jam, maka bersihan jalan napas
meningkat, dengan kriteria [Ekspetasi]
[Luaran Keperawatan] hasil: dengan kriteria hasil:
- - Batuk efektif
Kriteria 1 (hasil)meningkat
- - Produksi
Kriteriasputum
2 (hasil) menurun
- - Mengi menurun
Kriteria 3 (hasil)
- Frekuensi napas 12-20 x/m
b. Metode dokumentasi berbasis komputer
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
Contoh:
................................................................................................................
Setelah
maka dilakukan intervensi selama 3 jam, maka bersihan jalan napas
meningkat, dengan kriteria [Ekspetasi]
[Luaran Keperawatan] hasil: dengan kriteria hasil:
- - Batuk efektif
Kriteria 1 (skor) 5
- - Produksi
Kriteriasputum
2 (skor) 5
- - MengiKriteria 3 (skor) 5
2
- Frekuensi napas 5
2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) merupakan tolak ukur yang
dipergunakan sebagai panduan dalam penyusunan intervensi keperawatan dalam
rangka memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini
merupakan salah satu komitmen keperawatan dalam memberika perlindungan kepada
masyarakat sebagai klien asuhan keperawatan yang dilakukan oleh anggota profesi
perawat. Standar intervensi keperawatan ini dalam penyusunannya telah disesuaikan
dan dikembangkan dari Standar Praktik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan
olen PPNI tahun 2009 (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
1. Definisi Intervensi dan Tindakan Keperawatan
a. Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
b. Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan
oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan (Tim Pokja
SIKI DPP PPNI, 2018).
2. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau taksonomimerupakan sistem pengelompokan berdasarkan
hirearki dari yang bersifat lebih umum/tinggi ke lebih khusus/rendah.
Pengklasifikasian intervensi keperawatan dimaksudkan untuk memudahkan
penelusuran intervensi keperawatan memudahkan untuk memahami beraneka
ragam intervensi keperawatan yang sesuai dengan area praktik dan/atau cabang
disiplin ilmu, serta memudahkan pengkodean (coding) untuk penggunaan berbasis
komputer (computer-bassed) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia menggunakan sistem klasifikasi
yang sama dengan klasifikasi SDKI. Sistem klasifikasi didapatkan dari sistem
klasifikasi International Classification for Nursing Practice (ICNP) yang
dikembangkan oleh International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991.
Secara sistematis, klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia adalah
sebagai berikut (Wake & Coeen, 1998; Doenges et al, 2013; Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018):
Sisten klasifikasi SIKI terdisi atas lima kategori dan empat belas
subkategori dengan urauan sebagai berikut:
a. Fisiologis
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
fungsi fisik dan regulasi homeostatis, yang terdiri atas:
2
1) Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi pernapasan dan oksigenasi
2) Sirkulasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi jantung dan pembulu darah
3) Nutrisi dan cairan, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi gaetrintestinal, metabolisme dan regulasi
cairan/elektrolit
4) Eliminasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi eliminasi fekal dan urinaria
5) Aktivitas dan istirahat, yang memuat kelompok intervensi keperawatan
yang memulihkan fungsi muskuloskeletal, penggunaan energi serta
istirahat/tidur
6) Neurosensori, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi otak dan saraf
7) Reproduksi dan seksualitas, yang memuat kelompok intervensi
keperawatan yang memulihkan fungsi reproduksi dan seksualitas
b. Psikologis
fungsi dan proses mental, yang terdiri atas (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018):
1) Nyeri dan kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi yang
meredahkan nyeri dan meningkatkan kenyamanan
2) Integritas ego, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
kesejahteraan diri sendiri secara emosional
3) Pertumbuhan dan perkembangan, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi pertumbuhan dan perkembangan
c. Perilaku
perubahan perilaku dan pola hidup sehat, yang terdiri atas:
1) Kebersihan diri, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
perilaku sehat dan merawat diri
2) Penyuluhan dan pembelajaran, yang memuat kelompok intervensi yang
meningkatkan pengetahuan dan perubahan perilaku sehat
d. Relasional
hubungan interpersonal atau interaksi sosial, terdiri atas:
1) Interaksi sosial, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
hubungan antar individudengan individu lainnya.
2
e. Lingkungan
keamanan lingkungan dan menurunkan resiko gangguan kesehatan, yang
terdiri atas:
1) Keamanan dan proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang
meningkatkan keamanan dan menurunkan resiko cedera akibat ancaman
dan lingkungan internal maupun eksternal
Pengklasifikasian intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan analisis
kesetaraan (similanty analysis) dan penilaian klinis (clinical judgement).
Intervensi keperawatan yang bersifat multi kategori atau dapat diklasifikasikan ke
yang paling dominan pada salah satu kategori/subkategori. Pada proses
pengklasifikasian dihindari terjadinya rujukan silang (cross referencing) sehingga
setiap satu intervensi keperawatan hanya diklasifikasikan ke dalam satu
kategori/subkategori (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Jumkah keseluruhan intervensi keperawatan dalam Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SDKI) yang dikeluarkan oleh DP-PPNI berjumlah 590
intervensu yang dapat digunakan oleh perawat sesuai kebutuhan klien/pasien yang
telah diklasifikasikan dalam 5 kategori dan 14 subkategori. Intervensi
keperawatan juga dikalsifikasikan menjadi dua yaitu intervensi utama dan
intervensi tambahan dalam tiap diagnosa.
3. Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga komponen
yaitu label, definisi dan tindakan, dengan uraian sebagai berikut (Tim Pokja SIKI
DPP PPNI, 2018):
a. Label
Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang
merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi
keperawatan tersebut. Label intervensi keperawatan terdiri atas satu atau
beberapa kata yang diawali dengan kata benda (nomina) bukan kata kerja
(verba), yang berfungsi sebagai descriptor atau penjelasan dari intervensi
keperawatan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Terdapat sekitar delapan belas descriptor pada tabel intervensi keperawatan,
yaitu:
Tabel 2.6
Deskriptor Intervensi Keperawatan
No Deskriptor Definisi
1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
2
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau
pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau
kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10 Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti
11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikas
12 Pengontrolan Mengendalikan
13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14 Promosi Meningkatkan
15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk
mempertahankan kehidupan
17 Screening Mendeteksi secara dini
18 Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan
resiko.
b. Definisi
Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi
keperawatan titik definisi label intervensi keperawatan diawali dengan kata
kerja (verba) berupa perilaku yang dilakukan oleh perawat, bukan perilaku
pasien (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
c. Tindakan
Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas observasi,
traupetik, edukasi dan kolaborasi (Saba, 2007; Potter dan Perry, 2013; Berman
et al, 2015; Wilkinson et al, 2016; Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
1) Tindakan observasi
Tindakan yang tidak ditujukan untuk mengumpulkan dan
menganalisis data status kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya
menggunakan kata-kata “periksa”, “identifikasi” atau “monitor”.
Dianjurkan menghindari penggunaan kata “kaji” karena serupa dengan
tahap awal pada proses keperawatan dan agar tidak rancu dengan tindakan
keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis, sementara pengkajian
merupakan tahap prediagnosis
2
2) Tindakan teraupetik
Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status
kesehatan pasien atau dapat mencegah perburukan masalah kesehatan
pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata “berikan”,
“lakukan”, dan kata-kata lainnya
3) Tindakan edukasi
Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan pasien
merawat dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang
dapat mengatasi masalah. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata
“ajarkan”, “anjurkan”, atau “latih”.
4) Tindakan kolaborasi
Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat
lainnya maupun profesi kesehatan lainnya tindakan ini membutuhkan
gabungan pengetahuan, keterampilan dan keterampilan dari berbagai
profesi kesehatan. Tindakan ini hanya dilakukan jika terawat memerlukan
penanganan lebih lanjut. Tindakan ini umumnya menggunakan kata-kata
“kolaborasi “, “rujuk”, atau “konsultasikan”
4. Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan perawat perlu
mempertimbangkan beberapa faktor sebagai berikut (Gordon, 1994; DeLaune &
Ladner, 2011; Potter dan Perry 2013; Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
a. Karakteristik diagnosis keperawatan
Intervensi keperawatan diharapkan dapat mengatasi etiologi atau
tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak dapat secara langsung
diatasi, maka intervensi keperawatan diarahkan untuk menangani tanda
garis/diagnosis keperawatan. Untuk diagnosis resiko, interverensi
keperawatan diarahkan untuk mengeliminasi faktor risiko
b. Luaran (outcome) keperawatan yang diharapkan
Luaran keperawatan akan memberikan arahan yang jelas dalam
penentuan intervensi keperawatan. Luaran keperawatan merupakan hasil akhir
yang diharapkan setelah pemberian intervensi keperawatan
c. Kemampu laksanakan intervensi keperawatan
Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga/staf dan sumber daya
yang tersedia sebelum merencanakan dan mengimplementasikan intervensi
keperawatan kepada pasien
d. Kemampuan perawat
Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah terkait intervensi
keperawatan yang akan dilakukan dan memiliki keterampilan psikomotorik
yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut.
3
Standar ini membuat intervensi-intervensi yang memerlukan pengetahuan dan
keterampilan khusus, beberapa diantaranya yaitu Manajemen Alat Pacu
Jantung, Manajemen Ventilasi Mekanik, Terapi Akupresur, Terapi
Akupuntur,
Terapi Bekam, Terapi Hipnosis
e. Penerimaan pasien
Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh pasien
dan sesuai dengan nilai-nilai dan budaya yang dianut oleh pasien
f. Hasil penelitian
Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi keperawatan
pada pasien tertentu. Jika penelitian belum tersedia, maka perawat dapat
menggunakan prinsip ilmiah atau berkonsultasi dengan perawat spesialis
dalam menentukan pilihan intervensi keperawatan.
Secara sistematis, faktor-faktor penentuan intervensi tersebut digambarkan
pada skema di bawah ini
Diagnosis Keperawatan Hasil yang Diharapkan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Kemampulaksanaan Intervensi Kemampuan Perawat

Penerimaan Pasien Hasil Penelitian
Skema 2.3
Faktor Penentuan Intervensi Keperawatan Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018)
3
BAB III
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Panduan Asuhan Keperawtan Dispepsia di Ruang IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II DYSPEPSIA Ners Angkatan IX
Prof. dr. J. A. Latumeten STIKes Maluku Husada
Ambon
1 Definisi Dispepsia merupakan suatu keadaan nyeri atau perasaan
tidak nyaman di daerah ulu hati yang berlangsung kronis
dan berulang. Sedangkan yang dimaksud dengan perasaan
tidak nyaman adalah suatu perasaan negative subjektif yang
tidak menyakitkan dan merupakan gabungan dari beberapa
gejala termasuk perasaan cepat kenyang atau perasaan
penuh pada
perut bagian atas (Fitria, 2022).
2 Asessmen 1. Nyeri ulu hati
Keperawatan 2. Mual
3. Muntah
4. Terasa kembung
5. Cepat merasa kenyang
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
d.d berat badan menurun (D.0019)
3. Ansietas b.d krisis situasional d.d tampak gelisah
(D.0080)
4. Resiko ketidakseimbangan cairan d.d konstruksi
intenstinal (D.0036)
5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d muntah
(D.0037)
6. Resiko syok d.d kekurangan volume cairan (D.0039)
4 Luaran Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan
tingkat nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
3
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Frekuensi nadi membaik
g. Pola nafas membaik
h. Tekanan darah membaik
i. Nafsu makan membaik
j. Pola tidur membaik.

status nutrisi membaik (L.03030) dengan kriteria hasil:
a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
b. Perasaan cepat kenyang menurun
c. Nyeri abdomen menurun
d. Berat badan membaik
e. IMT membaik
f. Nafsu makan membaik
g. Bising usus membaik
h. Membran mukosa membaik

(D.0080)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
tingkat ansietas menurun (L.09093) dengan kriteria hasil:
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Perilaku tegang menurun
d. Tremor menurun
e. TTV dalam batas normal
f. Konsentrasi membaik
g. Pola tidur membaik
h. Kontak mata membaik
i. Orientasi membaik.
3
keseimbangan cairan meningkat (L.03020) dengan
kriteria hasil:
a. Asupan cairan meningkat
b. Output urin meningkat
c. Membrane mukosa lembab meningkat
d. Edema menurun
e. Dehidrasi menurun
f. Tekanan darah membaik
g. Frekuensi nadi membaik
h. Kekuatan nadi membaik
i. Tekanan arteri rata-rata membaik
j. Mata cekung membaik
k. Turgor kulit membaik

(D.0037)
keseimbangan elektrolit meningkat (L.03021) dengan
kriteria hasil:
a. Serum natrium membaik
b. Serum kalium membaik
c. Serum klorida membaik

tingkat syok menurun (L.03032) dengan kriteria hasil:
a. Kekuatan nadi meningkat
c. Tingkat kesadaran meningkat
d. Akrat dingin menurun
e. Pucat menurun
f. Tekanan arteri rata-rata membaik
g. Tekanan darah sistolik membaik
h. Tekanan darah diastolik membaik
i. Tekanan dari membaik
j. Pengisian kapiler membaik
k. Frekuensi nadi membaik
l. Frekuensi napas membaik
3
5 Intervensi 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
Keperawatan nyeri (D.0077)
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperbesar dan
memperingan nyeri
e. Monitor efek samping penggunaan analgesic
Teraupetik
f. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
g. Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi
h. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
i. Jelaskan strategi meredakan nyeri
j. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
k. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
Kolaborasi
l. Kolaborasi pemberian analgesik.

Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan jenis kalori dan jenis nutrien
e. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
f. Monitor asupan makanan
g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik
i. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
j. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
3
k. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
l. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
m. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
n. Berikan suplemen makanan, jika perlu
o. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
p. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
q. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
r. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
s. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu

(D.0080)
Reduksi ansietas (I.09134) tindakan:
Observasi
a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
b. Monitor tanda-tanda ansietas
Teraupetik
c. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
d. Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan
dengan penuh perhatian
e. Gunakan pendekatan yang tenag dan menyakinkan
f. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
g. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang sedang
dialami
h. Informasikan secara factual mengenai diagnosis
pengobatan
i. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien (jika
perlu)
j. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
3
k. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
l. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
m. Latih teknik relaksasi

Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium, dan BUN)
j. Monitor intake dan output cairan
k. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil,
lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
l. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis: dispnea,
edema perifer, edema anasarca, JVP meningkat,
CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
m. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan
(mis: prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Teraupetik
n. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
o. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
p. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
q. Dokumentasikan hasil pemantauan
3
(D.0037)
Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Observasi
a. Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
b. Monitor kadar elektrolit serum
c. Monitor mual, muntah, diare
d. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
e. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis:
kelemahan otot, interval QT memanjang, gelombang
T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang
U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun,
pusing, depresi pernapasan)
f. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka
rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia
mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah
asistol)
g. Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis:
disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
h. Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis: haus,
demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang,
membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
i. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka
rangsang, tanda Chvostek [spasme otot wajah] dan
tanda Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval
QT memanjang)
j. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis: nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek, gelombang T lebar,
komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
k. Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis:
depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia)
l. Monitor tanda gan gejala hypermagnesemia (mis:
kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma, depresi)
Teraupetik
m. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
3
n. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
o. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
p. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Pencegahan Syok (I.02068)
Observasi
a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
c. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
d. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
e. Periksa Riwayat alergi
Teraupetik
f. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
g. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
h. Pasang jalur IV, jika perlu
i. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika
perlu
j. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
k. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
l. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
m. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda
dan gejala awal syok
n. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
o. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
p. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
q. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
r. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
6 Evaluasi Keperawatan Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi
7 Penelaah Kritis Mahasiswa Ners STIKes Maluku Husada Angkatan IX
8 Kepustakaan Fitria, N. (2022). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Kejadian Dispepsia Pada Pasien Rawat Jalan Di
Klinik Pratama Aisyiyah Teladan Satu Kota Medan
Tahun 2022. Universitas Muhammadiyah Sumatera
Utara Medan.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce). Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
3
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran
4
3.2 Panduan Asuhan Keperawatan Gastroenteritis (GEA) di Ruang IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
GASTROENTERITIS Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
(GEA) STIKes Maluku Husada
Prof. dr. J. A. Latumeten
Ambon
1 Definisi Gastroenteristis akut diartikan sebagai kondisi individu
mengalami mencret atau mengeluarkan tinja cair lebih dari
tiga kali dalam sehari atau bahkan lebih (Maharini, 2020)
2 Asessmen 1. BAB > 4x dalam 24 jam
Keperawatan 2. Nafsu makan menurun
3. Lemas
4. Kekurangan cairan
5. Sering merasa haus
3 Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d mengeluh
lemas (D.0023)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makan d.d
kram/nyeri abdomen (D0019)
4 Luaran Keperawatan 1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d mengeluh
lemas (D.0023)
status cairan membaik (L.03028) dengan kriteria hasil:
b. Turgor kulit meningkat
c. Output urine meningkat
d. Dyspnea menurun
e. Distensi vena jugularis menurun
f. Suara napas tambahan menurun
g. Perasaan lemah menurun
h. Keluhan haus menurun
i. Konsentrasi urine menurun
j. Frekuensi nadi membaik
k. Tekanan darah membaik
l. Tekanan nadi membaik
m. Membran mukosa membaik
n. JVP membaik
4
o. Kadar Hb membaik
p. Kadar Ht membaik
q. Intake cairan membaik
r. Status mental membaik
s. Suhu tubuh membaik

nyeri (D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun

kram/nyeri abdomen (D.0019)
i. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
j. Perasaan cepat kenyang menurun
k. Nyeri abdomen menurun
l. Berat badan membaik
m. IMT membaik
n. Nafsu makan membaik
o. Bising usus membaik
p. Membran mukosa membaik
5 Intervensi 1. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan d.d mengeluh
Keperawatan lemas (D.0023)
Pemantauan cairan (I.03121)
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi napas
c. Monitor berat badan
4
d. Monitor waktu pengisian kapiler
e. Monitor elastisitas atau turgor kulit
f. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
g. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)
h. Monitor intake dan output cairan
i. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
Teraupetik
j. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
k. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
l. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
m. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

nyeri (D.0077)
Observasi
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi
4
kram/nyeri abdomen (D.0019)
Observasi
Teraupetik
makanan)
sesuai
konstipasi
Edukasi
Kolaborasi
r. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu
8 Kepustakaan Maharini, Y. P. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien
Gastroenteritis Akut Dengan Masalah Kekurangan
Volume Cairan Di Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum
Daerah Bangil Pasuruan. Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang.
4
4
3.3 Panduan Asuhan Keperawatan Febris di Ruang IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II FEBRIS Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Febris merupakan keadaan ketika individual mengalami
atau berisiko mengalami kenaikan suhu tubuh terus
menerus lebih dari 37,8 °C peroral atau 37,9°C perrectal
karena faktor
eksternal (Santoso et al., 2022)
2 Asessmen 1. Demam (suhu > 37,5 oC)
Keperawatan 2. Nadi > 100 x/m
3. Kulit kemerahan
4. Hangat Pada sentuhan
5. Peningkatan ferkuensi pernafasan
6. Mengigil
7. Dehidrasi
8. Kelemahan
3 Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
diatas nilai normal (D.0130)
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan
untukmakan) d.d nafsu makan menurun (D.0019
3. Resiko hipovolemia d.d kekurangan intake cairan
(D.0034)
4 Luaran Keperawatan 1. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
termoregulasi membaik (L.14134) dengan kriteria hasil:
a. Mengigil menurun
b. Kulit merah menurun
c. Kejang menurun
d. Konsumsi oksigen menuurun
e. Vasokonstrikis perifer menurun
f. Pucat menurun
g. Takipnea menurun
h. Bradikardi menurun
i. Takikardi menurun
j. Hipoksia menurun
4
k. Suhu tubuh membaik
l. Suhu kulit membaik
m. Kadar glukosa darah membaik
n. Pengisian kapiler membaik
o. Tekanan darah membaik
p. Ventilasi membaik

untukmakan) d.d nafsu makan menurun (D.001)
b. Berat badan membaik
c. Indeks massa tubuh (IMT) membaik

(D.0034)
status membaik membaik (L.03028) dengan kriteria
hasil:
c. Membran mukosa lembab meningkat
d. Ortopnea menurun
e. Dispnea menurun
f. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
g. Edema anasarka menurun
h. Edema perifer menurun
i. Frekuensi nadi membaik
j. Tekanan darah membaik
k. Turgor kulit membaik
l. Jugular venous pressure membaik
m. Hemoglobin membaik
n. Hematokrit membaik
5 Intervensi 1. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
Keperawatan diatas nilai normal (D.0130)
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
a. Identifikasi penyebab hiperterima
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadra elektrolit
d. Monitor haluan urine
e. Monitor komplikasi akibat hopertermia
4
Teraupetik
f. Sediakan lingkungan yang dingin
g. Longgarkan atau lepas pakaian
h. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
i. Berikan cairan oral
j. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
k. Lakukan pendinginan eksternal
l. Berikan oksigen
Edukasi
m. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
n. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV

untukmakan) d.d nafsu makan menurun (D.0019)
Manajemen nutrisi (I.03119)
Observasi
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Teraupetik
j. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida
makanan)
sesuai
konstipasi
o. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
p. Ajarkan posisi duduk, jika mampu
4
Kolaborasi
r. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

(D.0034)
Manajemen Hipovolemia (I03116)
Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah)
b. Monitor intake dan output cairan
Teraupetik
c. Hitung kebutuhan cairan
d. Berikan posisi modified Trendelenburg
e. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
f. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
g. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis:
NaCL, RL)
i. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis:
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
j. Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin,
plasmanate)
k. Kolaborasi pemberian produk darah
8 Kepustakaan Santoso, D., Cahyani, E. D., & Murniati. (2022). Asuhan
Keperawatan Hipertermia Pada An. S Dengan Febris
Di Ruang Firdaus RSI Banjarnegara. Jurnal Inovasi
Penelitian, 3(7), 6915–6922.
4
5
3.4 Panduan Asuhan Keperawatan Infeksi Saluran Pernapasan Akut pada Anak DI Ruang
IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II ISPA Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan suatu
infeksi yang bersifat akut yang menyerang salah satu atau
lebih saluran pernafasan mulai dari hidung sampai alveolus
termasuk (sinus, rongga telinga tengah, pleura) (Karo, 2020)
2 Asessmen 1. Demam
Keperawatan 2. Baruk
3. Pilek
4. Sesak napas
5. Nafsu makan menurun
3 Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
d.d dispnea (D.0001)
2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d
penggunaan otot bantu napas (0005)
3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh
4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh
nyeri (D.0077)
5. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d nafsu makan
menurun (D.0019)
6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien tampak
gelisah (D.0080)
4 Luaran Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
d.d dispnea (D.0001)
bersihan jalan napas meningkat (L.01001) dengan
kriteria hasil:
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Mengi menurun
d. Wheezing menurun
e. Dispnea menurun
5
f. Ortopnea menurun
g. Sianosis menurun
h. Gelisah menurun
i. Frekuensi napas membaik
j. Pola napas membaik

penggunaan otot bantu napas (0005)
pola napas membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
a. Ventilasi semenit meningkat
b. Tekanan ekspirasi meningkat
c. Tekanan inspirasi meningkat
d. Dyspnea menurun
e. Penggunaan otot bantu napas menurun
f. Ortopnea menurun
g. Pernapasan pursed lip menurun
h. Pernapasan cuping hidung menurun
j. Kedalaman napas membaik
k. Ekskursi dada membaik

termoregulasi membaik (L.14134) dengan kriteria hasil:
a. Mengigil menurun
b. Kulit merah menurun
c. Kejang menurun
d. Konsumsi oksigen menuurun
e. Vasokonstrikis perifer menurun
f. Pucat menurun
g. Takipnea menurun
h. Bradikardi menurun
i. Takikardi menurun
j. Hipoksia menurun
k. Suhu tubuh membaik
m. Kadar glukosa darah membaik
n. Pengisian kapiler membaik
5
o. Tekanan darah membaik
p. Ventilasi membaik

nyeri (D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun

menurun (D.0019)
e. IMT membaik
6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

tampak gelisah (D.0080)
tingkat ansietas menurun (L.09093) dengan kriteria hasil:
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Perilaku tegang menurun
d. Tremor menurun
5
e. TTV dalam batas normal
f. Konsentrasi membaik
g. Pola tidur membaik
h. Kontak mata membaik
i. Orientasi membaik.
5 Intervensi 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
Keperawatan d.d dispnea (D.0001)
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d. Monitor input dan output cairan
Teraupetik
e. Atur posisi semi-fowler aau fowler
f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
g. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
i. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
lewat mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
j. Anjurkan mengulang tarik napas dalam hingga 3 kali
k. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau espektoran,
jika perlu

penggunaan otot bantu napas (D.0005)
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
a. Monitor pola napas (frek, kedalaman, dan usaha
napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
c. Monitor jumlah sputum
5
Teraupetik
d. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt
dan chin lift (jaw thrust jika dicurigai traima
servikal)
e. Posisikan semi fowler atau fowler
f. Berikan minum hangat
g. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
h. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
i. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
j. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
k. Kolabaorasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
a. Identifikasi penyebab hiperterima
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadra elektrolit
d. Monitor haluan urine
e. Monitor komplikasi akibat hopertermia
Teraupetik
f. Sediakan lingkungan yang dingin
g. Longgarkan atau lepas pakaian
h. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
i. Berikan cairan oral
j. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
k. Lakukan pendinginan eksternal
l. Berikan oksigen
Edukasi
m. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
n. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV
5
nyeri (D.0077)
Observasi
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi

menurun (D.0019)
Observasi
Teraupetik
makanan)
5
sesuai
konstipasi
Edukasi
Kolaborasi
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jika perlu
6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

tampak gelisah (D.0080)
Reduksi ansietas (I.09134) tindakan:
Observasi
a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
b. Monitor tanda-tanda ansietas
Teraupetik
c. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
d. Pahami situasi yang membuat ansietas, dengarkan
dengan penuh perhatian
e. Gunakan pendekatan yang tenag dan menyakinkan
f. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
g. Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang sedang
dialami
h. Informasikan secara factual mengenai diagnosis
pengobatan
i. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien (jika
perlu)
j. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
5
k. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
l. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
m. Latih teknik relaksasi
8 Kepustakaan Karo, D. B. (2020). Asuhan Keperawatan Pada An. D
Dengan Gangguan Sistem Pernafasan : ISPA (Infeksi
Saluran Pernafasan Akut) Di Puskesmas Rambung
Dalam Kecamatan Binjai Selatan Kota Binjai Tahun
2020. Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan.
5
3.5 Panduan Asuhan Keperawatan Vulnus Laceratum di Ruang IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II VULNUS LACERATUM Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Vulnus laceratum adalah luka robek yang disertai dengan
kehilangan jaringan yang minimum yang disebabkan oleh
trauma benda tumpul. Vulnus laceratum adalah luka yang
berbentuk tidak beraturan akibat terkena benda tajam atau
tumbul yang menembus kulit atau otot (Pratama &
Jayawardhita, 2021)
2 Asessmen 1. Tampak luka robek tak beraturan
Keperawatan 2. Kulit/jaringan rusak
3. Bengkan
4. Perdarahan
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d keluhan nyeri
(D.0077)
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis d.d
kerusakan jaringa/kulit (D.0129)
4 Luaran Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d keluhan nyeri
(D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun
5
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis
d.d kerusakan jaringa/kulit (D.0129)
integritas kulit/jaringan meningkat (L.08066) dengan
kriteria hasil:
a. Kerusakan jaringan menurun
b. Kerusakan lapisan kulit menurun
c. Nyeri menurun
d. Perdarahan menurun
e. Hematoma menurun
f. Suhu kulit membaik
5 Intervensi 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d keluhan nyeri
Keperawatan (D.0077)
Observasi
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi

d.d kerusakan jaringa/kulit (D.0129)
Perawatan Luka (I.1456)
Observasi
a. Monitor karakteristik luka
b. Monitor tanda-tanda infeksi
6
Teraupetik
c. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
d. Cukur rambut di sekitasr area luka, jika perlu
e. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik
f. Bersihkan jarigan nekrotik
g. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
h. Pasang balutan sesuai jenis luka
i. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
Edukasi
j. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
k. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
l. Ajarkan prosedur perawatan luka secara manndiri
Kolaborasi
m. Kolaborasi pemberian antibiotik
8 Kepustakaan Pratama, I. G. G. M. Y., & Jayawardhita, A. A. G. (2021).
Laporan Kasus: Penanganan Vulnus Laceratum pada
Leher Atas Kucing Kampung. Indonesia Medicus
Veterinus, 10(1), 158–169.
https://doi.org/10.19087/imv.2021.10.1.158
6
3.6 Panduan Asuhan Keperawatan Fraktur Tibia di Ruang IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK. II FRAKTUR TIBIA Ners Angkatan IX
Ambon
1 Definisi Fraktur merupakan rusaknya kontinuitas struktur tulang
yang menyebabkan pergeseran fragmen tulang hingga
deformitas.Pada luka fraktur dan luka insisi dapat terjadi
edema dan nyeri yang mengakibatkan keterbatasan lingkup
gerak sendi,dan keterbatasan klien dalam menumpu berat
badannya sehingga seringkali klien mengalami gangguan
mobilitas fisik (Iqramullah, 2021)
2 Asessmen 1. Nyeri sedang sampai berat
Keperawatan 2. Kehilangan fungsi
3. Deformitas
4. Edema lokal
5. Perdarahan
6. Terputusnya jaringan
3 Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d frekuensi
nadi meningkat (D.0023)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d keluhan nyeri
(D.0077)
d.d kerusakan lapisan jaringan (D.0129)
4. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas
struktur tulang d.d nyeri saat bergerak (D.0054)
4 Luaran Keperawatan 1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d frekuensi
nadi meningkat (D.0023)
status cairan membaik (L.03028) dengan kriteria hasil:
b. Turgor kulit meningkat
c. Output urine meningkat
d. Ortopnea menurun
e. Dispnea menurun
f. Paroxysmal mocturnal dyspnea (PND) menurun
g. Edema anasarka menurun
6
h. Edema perifer menurun
i. Frekuensi nadi membaik
j. Tekanan darah membaik
k. Tekanan nadi membaik
l. Membran mukosa membaik
m. JVP membaik
n. Kadar Hb membaik
o. Kadar Ht membaik
p. Intake cairan membaik
q. Suhu tubuh membaik

(D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun

integritas kulit/jaringan meningkat (L.08066) dengan
kriteria hasil:
g. Kerusakan jaringan menurun
h. Kerusakan lapisan kulit menurun
i. Nyeri menurun
j. Perdarahan menurun
k. Hematoma menurun
6
mobilitas fisik meningkat (L.05042) dengan kritera hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat
4. Nyeri menurun
5. Gerakan terbatas menurun
6. Kelemahan fisik menurun
5 Intervensi 1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d frekuensi
Keperawatan nadi meningkat (D.0023)
Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Observasi
n. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
o. Monitor intake dan output cairan
Teraupetik
p. Hitung kebutuhan cairan
q. Berikan posisi moodifled trendelemburg
r. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
s. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
t. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
u. Kolaborasi pemberian IV isotonis (mis. NaCl, RL)
v. Kolaborasi pemberian IV hipotonis (mis. Glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
w. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin,
Plasmanate)
x. Kolaborasi pemberian produk darah

(D.0077)
Observasi
6
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi

Perawatan Luka (I.1456)
Observasi
a. Monitor karakteristik luka
b. Monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetik
c. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
d. Cukur rambut di sekitasr area luka, jika perlu
e. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik
f. Bersihkan jarigan nekrotik
g. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
h. Pasang balutan sesuai jenis luka
i. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
Edukasi
j. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
k. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
l. Ajarkan prosedur perawatan luka secara manndiri
Kolaborasi
m. Kolaborasi pemberian antibiotik
6
Dukungan Ambulasi (I.06171)
Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum melakukan ambulasi
d. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Teraupetik
e. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
f. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
g. Libatkan keluarga dalam membantu pasien
melakukan ambulasi
Edukasi
h. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
i. Anjurkan melakukan ambulasi dini
j. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dulakukan
8 Kepustakaan Iqramullah, N. (2021). Asuhan Keperawatan Pada Klien
Dengan Post Operatif Fracture Di RSUD dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2021. Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan.
6
3.7 Panduan Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Ringan Di Ruang IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
RINGAN STIKes Maluku Husada
Ambon
1 Definisi Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak
disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan
peubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan
kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan emosional
(Saputra, 2017)
2 Asessmen 1. Nyeri kepala
Keperawatan 2. Mual dan muntah
3. Gangguan tidur dan nafsu makan menurun
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d keluhan nyeri
(D.0077)
2. Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis (cedera
kepala) d.d pengguanaan otot bantu napas (D.0005)
3. Konfusi akut b.d derilium d.d gelisah (D.0064)
4. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala
(D.0017)
4 Luaran Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d keluhan nyeri
(D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun
6
pola napas membaik (L.01004) dengan kriteria hasil:
a. Ventilasi semenit meningkat
b. Tekanan ekspirasi meningkat
c. Tekanan inspirasi meningkat
d. Dyspnea menurun
e. Penggunaan otot bantu napas menurun
f. Ortopnea menurun
g. Pernapasan pursed lip menurun
h. Pernapasan cuping hidung menurun
j. Kedalaman napas membaik
k. Ekskursi dada membaik
3. Konfusi akut b.d demensia d.d gelisah (D.0064)

tingkat konfusi menurun (L.06054) dengan kriteria hasil:
a. Fungsi kognitif meningkat
b. Tingkat kesadaran meningkat
c. Aktivitas psikomotorik meningkat
d. Mptovasi memulai/menyelesaikan perilaku terarah
meningkat
e. Memori jangka panjang/pendek meningkat
f. Perilaku halusinasi menurun
g. Gelisah menurun
h. Interpretasi membaik
i. Fungsi sosial membaik
j. Respon terhadap stimulus membaik
k. Presepsi membaik
l. Fungsi otak

(D.0017)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perfusi
serebral meningkat (l.02014) dengan kriteria hasil:
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Kognitif meningkat
c. Tekanan intra kranial menurun
6
d. Sakit kepala menurun
e. Gelisah menurun
f. Kecemasan menurun
g. Agitasi menurun
h. Demam menurun
i. Nilai rata-rata tekanan darah membaik
j. Kesadaran membaik
k. Refleks saraf membaik
5 Intervensi 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d keluhan nyeri
Keperawatan (D.0077)
Observasi
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi

Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
a. Monitor pola napas (frek, kedalaman, dan usaha
napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
c. Monitor jumlah sputum
6
Teraupetik
d. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt
dan chin lift (jaw thrust jika dicurigai traima
servikal)
e. Posisikan semi fowler atau fowler
f. Berikan minum hangat
g. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
h. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
i. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
j. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
k. Kolabaorasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Konfusi akut b.d demensia d.d gelisah (D.0064)

Manajemen Derilium (I.06189)
Observasi
a. Identifikasi faktor resiko derilium
b. Identifikasi tipe derilium
c. Monitor status neurologis dan tingkat derilium
Terupetik
d. Berikan pencahayaan yang baik
e. Sediakan jam dan kalender yang mudah dibaca
f. Hindari stimulasi sensorik berlebihan
g. Lakukan pengekangan fisik
h. Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa
yang dapat terjadi selanjutnya
i. Batasi pembuatan keputusan
j. Hindari memvalidasi mispresepsi atau interpretasi
realita yang tidak akurat
k. Nnyatakan presepsi dengan cara yang tenang,
menyakinkan, dan tidak argumentatif
l. Fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat
interaksi interpersonal
m. Lakukan reorientasi
n. Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang
konsisten
o. Gunakan isyarat lingkungan untuk stimulasi memori,
reorientasi, dan meningkatkan perilaku yang sesuai
7
p. Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi
sedikit, diulang-ulang
Edukasi
q. Anjurkan kunjungan keluarga
r. Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik
Kolaborasi
s. Kolabosari pemberian obat ansietas atau agitasi

(D.0017)
Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
Observasi
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b. Monitor peningkatan TD
c. Monitor pelebaran tekanan darah (selisih TDS dan
TDD)
d. Monitor penurunan frekuensi jantung
e. Monitor ireguleritas irama napas
f. Monitor penurunan tingkat kesadaran
g. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon
pupil
h. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
i. Monitor tekanan perfusi serebral
j. Monitor jumlah, kecepatan dan karakteristik,
drainase cairan serebrospinal
k. Monitor efek stimulasi lingkungan terhadap TIK
Teraupetik
l. Ambil sampel drainase cairan serebrispinal
m. Kalibrasi transduser
n. Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
o. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
p. Bilas sistem pemantauan
q. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
r. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
s. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
t. Informasikan hasil pemantauan
7
8 Kepustakaan Saputra, Y. E. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Cedera Kepala Di Ruang Hcu Bedah RSUP
Dr.
M. Djamil Padang. Poltekkes Kemenkes Padang.
7
3.8 Panduan Asuhan Keperawatan Hernia Inguinalis (HILL) di Ruang IGD
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
HERNIA INGUINALIS Ners Angkatan IX
RUMKIT TK. II
(HILL) STIKes Maluku Husada
Ambon
1 Definisi Hernia merupakan produksi atau penonjolan isi suatu
rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga
bersangkutan. Pada hernia abdomen isi perut menonjol
melalui defek atau bagian-bagian lemah dari lapisan
muscular aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari
cincin, kantong dan isi hernia (Nuruzzaman, 2019)
2 Asessmen 1. Benjolan pada testis
Keperawatan 2. Nyeri pada benjolan
3. Kulit sekitar benjolan kemerahan dan teraba panas
4. Kehilangan fungsi
3 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
menurun (D.0019)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri saat
bergerak (D.0054)
4. Resiko perdarahan d.d tindakan pembedahan (D.0012)
5. Resiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer (kerusakan integritas kulit) (D.0142)
4 Luaran Keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
nyeri (D.0077)
c. Meringis menurun
d. Gelisah menurun
7

menurun (D.0019)
e. IMT membaik

bergerak (D.0054)
mobilitas fisik meningkat (L.05042) dengan kritera hasil:
a. Pergerakan ekstremitas meningkat
b. Kekuatan otot meningkat
c. Rentang gerak (ROM) meningkat
d. Nyeri menurun
e. Gerakan terbatas menurun
f. Kelemahan fisik menurun

tingkat perdarahan menurun (L.02017) dengan kritera
hasil:
a. Membran mukosa lembab meningkat
b. Kelembaban kulit meningkat
c. Hemoptisis menurun
d. Hematemesis menurun
e. Hematuria menurun
f. Hemoglobin membaik
g. Hematokrit membaik
7
tingkat infeksi menurun (L.14137) dengan kritera hasil:
a. Demam menurun
b. Kemerahan menurun
c. Nyeri menurun
d. Bengkak menurun
e. Kadar sel darah putih membaik
5 Intervensi 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan
Keperawatan nyeri (D.0077)
Observasi
memperingan nyeri
Teraupetik
rasa nyeri
Edukasi
Kolaborasi

menurun (D.0019)
Observasi
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
7
Teraupetik
j. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida
makanan)
sesuai
konstipasi
o. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
p. Ajarkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
(mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jika perlu

bergerak (D.0054)
Dukungan Ambulasi (I.06171)
Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum melakukan ambulasi
d. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Teraupetik
e. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
f. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
g. Libatkan keluarga dalam membantu pasien
melakukan ambulasi
Edukasi
h. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
i. Anjurkan melakukan ambulasi dini
j. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dulakukan
7
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala perdarahan
b. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
c. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
d. Monitor koagulasi (mis: prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan/atau platelet)
Teraupetik
e. Pertahankan bed rest selama perdarahan
f. Batasi tindakan invasive, jika perlu
g. Gunakan kasur pencegah decubitus
h. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
i. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
j. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
k. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
l. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
m. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
n. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
o. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan,
jika perlu
p. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
q. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Teraupetik
b. Batasi jumlah pengunjung
c. Berikan perawatan kulit pada area edema
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
e. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
f. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
g. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
7
h. Ajarkan etika batuk
i. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
j. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
k. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
l. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
8 Kepustakaan Nuruzzaman, M. R. (2019). Asuhan Keperawatan Pada
Klien Tn. M Dengan Diagnosa Medis Post Operasi Hil
(Hernia Inguinalis Lateralis) Di Ruang Melati RSUD
Bangil. Akademi Keperawatan Kerta Cendekia
Sidoarjo.
7
BAB IV
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) merupakan suatu standar/acuan bagi perawat
dalam melakukan tindakan keperawatan bagi klien/pasien yang membutuhkan pelayanan
kesehatan. Dalam SAK telah memuat proses keperawatan mulai dari melakukan pengkajian,
menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan luaran keperawatan serta menyusun rencana
tindakan keperawatan sampai proses evaluasi dengan menggunakan SDKI, SLKI dan SIKI
dari DPP-PPNI sebagai dasar dalam melakukan proses keperawatan yang biasanya disebut
denga Panduan Asuhan Keperawatan (PAK).
Pelayanan yang bermutu tentunya berasal dari tindakan keperawatan yang terstruktur
dan terperinci dimana proses tindakan tersebut telah dimuat dalam suatu standar asuhan
keperawatan yang telah ditetapkan dalam suatu ruangan atau instansi.
Dengan demikian Standar Asuhan Keperawatan yang didalamnya terdapat Panduan
Asuhan Keperawatan sangat penting dalam menentukan setiap langkah bagi seorang perawat
dalam menerapkan asuhan keperawatan yang profesional dan dapat dipertanggungjawabkan
pada pasien seusai dengan kasus dan kebutuhan pasien.
Contohnya dalam kasus yang banyak terjadi yaitu Kecelakaan Lalu Lintas (KLL)
yang banyak menyebabkan kasus fraktur (patah tulang). Pada kasus fraktur banyak masalah
yang ditemukan sehingga diagnosa keperawatan yang paling sering ditegakkan oleh perawat
adalah Hipovolemia (pasien kehilangan cairan aktif sehingga menyebabkan jumlah cairan
dalam tubuh menurun secara drastis). Selain itu, Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan
(terputusnya jaringan/tulang serta rusaknya kulit) juga sering ditegakkan oleh perawat, dalam
menangani hal ini sering dilakukan tindakan aseptis contohnya balut luka untuk mengurangi
perdarahan, bebat beban dan pemasangan spalak untuk mengurangi kerusakan jaringan akibat
gesekan tulang yang patah serta untuk mempertahankan posisi fraktur agar tidak parah. PAK
dari masalah tersebut pastinya telah dimuat dalam SAK sebagai acuan bagi perawat dalam
melakukan tindakan keperawatan.
4.2 SARAN
Dengan tersusunya Standar Asuhan Keperawatan (SAK) dan Panduan Asuhan
Keperawatan (PAK) yang telah dibuat, disarankan bagi perawat untuk melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan panduan dan prosedur yang telah disusun sebagaimana mestinya
berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI. Perlu juga dilakukan pengembangan SAK dan PAK ini
dengan menambah panduan dan proseur dari kasus-kasus yang sering dijumpai di ruangan
sehingga tidak terbatas hanya dengan delapan kasus yang telah dibahas dalam SAK dan PAK
ini.
7
DAFTAR PUSTAKA
Fitria, N. (2022). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Dispepsia Pada Pasien Rawat
Jalan Di Klinik Pratama Aisyiyah Teladan Satu Kota Medan Tahun 2022. Universitas
Muhammadiyah Sumatera Utara Medan.
Iqramullah, N. (2021). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Post Operatif Fracture Di
RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2021. Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan.
Karo, D. B. (2020). ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN : ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT) DI PUSKESMAS
RAMBUNG DALAM KECAMATAN BINJAI SELATAN KOTA BINJAI TAHUN 2020.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN.
Kim, H., Dykes, P. C., Thomas, D., Winfield, L. A., & Rocha, R. A. (2011). A Closer Look At
Nursing Documentation On Paper Forms : Preparation For Computerizing A Nursing
Documentation System. Computers in Biology and Medicine, 41(4), 182–189.
https://doi.org/10.1016/j.compbiomed.2010.08.006
Maharini, Y. P. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Gastroenteritis Akut Dengan Masalah
Kekurangan Volume Cairan Di Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Bangil
Pasuruan. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika Jombang.
Nursalam. (2017). Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Profesional
(3rd ed.). Salemba Medika.
Nuruzzaman, M. R. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. M Dengan Diagnosa Medis
Post Operasi Hil (Hernia Inguinalis Lateralis) Di Ruang Melati RSUD Bangil. Akademi
Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.
Pratama, I. G. G. M. Y., & Jayawardhita, A. A. G. (2021). Laporan Kasus: Penanganan Vulnus
Laceratum pada Leher Atas Kucing Kampung. Indonesia Medicus Veterinus, 10(1), 158–
169. https://doi.org/10.19087/imv.2021.10.1.158
Purba, M. A. (2020). Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dan Proses Keperawatan.
Santoso, D., Cahyani, E. D., & Murniati. (2022). Asuhan Keperawatan Hipertermia Pada An. S
Dengan Febris Di Ruang Firdaus RSI Banjarnegara. Jurnal Inovasi Penelitian, 3(7), 6915–
6922.
Saputra, Y. E. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cedera Kepala Di Ruang HCU
Bedah RSUP dr. M. Djamil Padang. Poltekkes Kemenkes Padang.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce).
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce).
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Edisi 1 Ce).
Tunny, H., & Wabula, L. R. (2023). Sosialisasi Pengenalan SDKI, SLKI dan SIKI Sebagai
Standar Penerapan Asuhan Keperawatan Pada Perawat di RUMKIT Tk.II Prof Dr. J.A.
Latumeten Ambon. Jurnal Abdi Masyarakat Indonesi (JAMSI), 3(2), 433–438.

Sak & Pak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sak & Pak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Maluku Husada

Tinggi Ilmu Kesehatn (STIKes) Maluku Husada.

TK.II. Prof. dr. J. A. Latumeten Ambon

selama proses penyusunan SAK dan PAK.

sama tim yang sangat baik selama proses praktik profesi

selalu memberkati kita semua.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DAN PANDUAN ASUHAN

Preceptor Institusi PLH KAINSTALDIK

Preceptor Rumah Sakit Kepala Ruang IGD

Irene Tauran, S. Kep., Ners., M. Kes Edison Karniku, AMK

dr. Dwi Susanto, M. Kes., M.A.R.S

1.1 LATAR BELAKANG

2.1 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.2 TINJAUAN SDKI, SLKI, SIKI DAN SOP

2. Klasifikasi diagnosis keperawatan

3. Jenis diagnosis keperawatan

Positif Promosi Kesehatan

Jenis-jenis diagnosis keperawatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut

4. Komponen diagnosis keperawatan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu

Ada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan

5. Proses penegakan diagnosis keperawatan

Identifikasi 1. Masalah aktual, resiko dan/atau

1. Aktual: masalah b.d penyebab d.d

Komponen-komponen diagnosis pada masing-masing jenis diagnosis

2.2.2 Standar Luaran Keperawatan indonesia (SLKI)

2. Klasifikasi Luaran Keperawatan

Jumkah keseluruhan luaran (outcome) keperawatan dalam Standar Luaran

4. Komponen Luaran Keperawatan

Ekspetasi menurun digunakan pada luaran negatif seperti tingkat

5. Penerapan Luaran Keperawatan

2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

2. Klasifikasi Intervensi Keperawatan

3. Komponen Intervensi Keperawatan

4. Penentuan Intervensi Keperawatan

Kemampulaksanaan Intervensi Kemampuan Perawat

3.1 Panduan Asuhan Keperawtan Dispepsia di Ruang IGD

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Ansietas b.d krisis situasional d.d tampak gelisah

5. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d muntah

6. Resiko syok d.d kekurangan volume cairan (D.0039)

2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Ansietas b.d krisis situasional d.d tampak gelisah

4. Resiko ketidakseimbangan cairan d.d konstruksi

6. Resiko syok d.d kekurangan volume cairan (D.0039)

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan

3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makan d.d

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d keluhan

2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan

3. Resiko hipovolemia d.d kekurangan intake cairan

2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan

3. Resiko hipovolemia d.d kekurangan intake cairan

2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d

3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh

4. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh

5. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d nafsu makan

6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d

3. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi) d.d suhu tubuh

5. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d nafsu makan

6. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien

2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d faktor mekanis