Surat Pernyataan Peseta Uji

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta : Yuni Purnomowati, S.Kep.Ners
2. NIP : 19750606 199803 2 007
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Ahli
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Ahli Muda
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat,tanggal lahir : Blora, 06 Juni 1975
7. Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan, Ners .
8. Instansi bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : RSUD dr.R.Soetijono Blora
b. Unit Kerja : Ruang Cempaka
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Dr. Sutomo No. 42 ,Blora
d. Kabupaten / Kota : Kabupaten Blora
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Nomor Telepon Instansi Kerja : (0296 ) 531118, 531839

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Blora, 30 Oktober 2018

Peserta Uji Kompetensi

(YUNI PURNOMOWATI)

Mengetahui,
Direktur
RSUD dr,R. Soetijono Blora Kasi Keperawatan

dr. NUGROHO ADIWARSO,Sp.OG ANTON SUWOTO, S.Kep.Ns,MM

NIP. 19660101 199509 1 001 NIP. 196900419 199903 1 00 4