SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1.
Nama lengkap : EKO BUDI ERTANTO,S.Pd
2.
NIP/NRK : 198302272008041001
3.
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 27 Februari 1983
4.
Jenis Kelamin : Laki-laki
5.
Agama : Islam
6.
Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7.
Jabatan Struktural/
Fungsional :
Guru Muda – Guru Mapel
8. Pangkat/Golongan :
Penata Tk.I / III.d
9. Pada Unit Kerja :
SD Negeri 1 Argomulyo
10. Masa kerja golongan :
13 tahun 08 bulan, masa kerja tambahan 02 tahun 0 bulan
15 tahun 08 bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : Jl. PTPN VII, Pekon Tangkit Serdang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI / SUAMI / TEMPAT (DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ NIP / (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
NO
ANAK TANGGUNGAN LAHIR SEKOLAH ANAK TUNJANGAN
LAHIR PERKAWINAN
KANDUNG) (√)
TANGKIT PPPK DAPAT
1 SRI WAHYUNI, S.Si. 18-09-1982 05-11-2011 ISTRI
SERDANG 198209182022212021 TUNJANGAN
ZALLICA QUEENZA AZ DAPAT
2 PRINGSEWU 28-05-2013 - SEKOLAH ANAK KANDUNG
ZAHRA TUNJANGAN
DAPAT
3 ATTAR ZIDANE ERTANTO PRINGSEWU 19-08-2019 - BELUM SEKOLAH ANAK KANDUNG
TUNJANGAN

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tanggamus, 05 Desember 2023

Kepala SD Negeri 1 Argomulyo Yang menerangkan,

K A M A D I, S.Pd. EKO BUDI ERTANTO, S.Pd.

NIP. 196709301991031005 NIP. 198302272008041001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1.
Nama lengkap : SURATINEM, S.Pd.SD.
2.
NIP/NRK : 19710503 200604 2 014
3.
Tempat/Tanggal Lahir : Sumberejo, 03 Mei 1971
4.
Jenis Kelamin : Perempuan
5.
Agama : Islam
6.
Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK*)
7.
Jabatan Struktural/
Fungsional :
Guru Muda – Guru Kelas
8. Pangkat/Golongan :
Penata / III.c
9. Pada Unit Kerja :
SD Negeri 1 Argomulyo
10. Masa kerja golongan :
13 tahun 11 bulan, masa kerja tambahan 03 tahun 10 bulan
17 tahun 09 bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : Sumberejo, Pekon Tangkit Serdang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KETERANGAN MENDAPATKAN

NAMA ISTRI / SUAMI / TEMPAT (DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ NIP / (SUAMI/ISTRI/ PEMBAYARAN
NO
ANAK TANGGUNGAN LAHIR SEKOLAH ANAK TUNJANGAN
LAHIR PERKAWINAN
KANDUNG) (√)
PNS TIDAK DAPAT
1 SUJONI, S.Pd. SUMBEREJO 04-02-1964 31-05-1994 SUAMI
196402041986031016 TUNJANGAN
TIDAK DAPAT
2 EKA RESTIANA PUTRI SUMBEREJO 09-04-1995 - KULIAH ANAK KANDUNG
TUNJANGAN
MUHAMMAD DANDI TIDAK DAPAT
3 SUMBEREJO 16-01-2002 - LULUSAN SMA ANAK KANDUNG
PRATAMA TUNJANGAN
TIDAK DAPAT
4 SAUQI HANIF AL HAQ SUMBEREJO 12-01-2006 - SMA ANAK KANDUNG
TUNJANGAN

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tanggamus, 05 Desember 2023

Kepala SD Negeri 1 Argomulyo Yang menerangkan,

K A M A D I, S.Pd. SURATINEM, S.Pd.SD.

NIP. 196709301991031005 NIP. 19710503 200604 2 014