PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA Tbk

DATA ISIAN PRIBADI PEKERJA HARIAN LEPAS

Semua kesempatan adalah sama tanpa memandang jenis kelamin, suku bangsa, agama, warna kulit, usia, dan keturunan.

Diisi oleh PT Sumber Alfaria Trijaya Tbk

MULAI KERJA - - NIP

KODE UNIT USAHA

IDENTITAS DIRI

NAMA LENGKAP

NAMA PANGGILAN JENIS KELAMIN L / P

TEMPAT, TGL LAHIR GOLONGAN DARAH

Tanggal Bulan Tahun

ALAMAT SEKARANG

Kode Pos

STATUS RUMAH Sewa/Kontrak/Kos Rumah Orang Tua/Mertua/Saudara Rumah Sendiri Lain-lain

NOMOR KTP

ALAMAT KTP

Kode Pos

STATUS RUMAH Sewa/Kontrak/Kos Rumah Orang Tua/Mertua/Saudara Rumah Sendiri Lain-lain

TELEPON RUMAH -
HANDPHONE

AGAMA Islam Katolik Kristen Budha Hindu Lain-lain (Sebutkan)

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUA

N

SIM YANG DIMILIKI SIM A SIM B1 SIM B2 SIM C Lain-lain (Sebutkan)

STATUS PERNIKAHAN BELUM MENIKAH / LAJANG MENIKAH / ANAK Duda Janda

PENDIDIKAN TERAKHIR SD SMP SMA D1/D3 S1

DATA KELUARGA (BILA SUDAH MENIKAH, TULISKAN SUAMI/ISTRI DAN ANAK )

NAMA HUBUNGAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN

Bila jumlah keluarga >6, isi di lembar tersendiri yang dapat diminta dari Petugas/Pejabat GA/Br PGA.

NAMA IBU KANDUNG

PENYAKIT YANG DIDERITA

MAAG JANTUNG DIABETES PUSING / MIGREN

GINJAL TEKANAN DARAH TINGGI / LEVER / HEPATITIS PARU PARU / ASMA

RENDAH

STRESS LAIN-LAIN

LAMA SAKIT : / Bulan

Dengan ini saya menyatakan, bahwa semua keterangan yang tertera dalam dokumen ini seluruhnya benar; dan saya bersedia mempertanggung-
jawabkan kebenarannya sesuai dengan Perjanjian Kerja Pekerja Harian Lepas PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk

Mengetahui & Menyetujui, Tanggal : , 20

Tanda Tangan Tanda tangan

(Suami / Istri / Orang Tua)*

Tanggal : Nama Jelas :
Nama Jelas :

* Coret yang tidak perlu

NRA : SAT/FRM/PI/169_Rev: 001_191018