MR 34/1

/1

Nama Pasien : L/P

PEMERINTAH KABUPATENALOR
KABUPATEN Tanggal Lahir : Usia THN
Rumah Sakit Daerah Kalabahi
No. RM :
Jln DR. Soetomo N0. 8
Telp (0386) 21008 Alamat :

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Yang bertandatangan dibawah ini SUAMI/ISTRI/AYAH/IBU/KAKAK/ADIK,dll

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/ Wali hukum RSUD

RS Kalabahi dengan ini menyatakan persetujuan :

I. TATA TERTIB JAM BESUK

Pemberlakuan jam berkunjung pasien dewasa dan Anak Di Rumah Sakit Daerah Kalabahi ;
Hari Senin –Sabtu :
• Pagi : jam 09.30 – 11.00 WITA
• Sore : jam 16.30 – 18.30 WITA
Waktu kunjungan bayi :
Ruang Bayi / RB
• Pagi : TIDAK ADA WAKTU KUNJUNG
• Sore : Jam 16.30 – 17.00 WITA
PASIEN ICU(( Insentif Care Unit ) TIDAK DIBERLAKUKAN JAM BERKUNJUNG.
Anak di bawah usia 12 Tahun Tidak diperkenankan masuk Ruang Perawatan.

II. HAK PASIEN DAN KELUARGA

Setiap pasien dan keluarga memiliki hak dan kewajiban selama dalam perawatan dan
pengobatan di RSD Kalabahi, informasi ini bisa langsung di baca dalam bentuk Leaflet/ brosur
maupun Banner yang berada di setiap Poliklinik maupun ruang perawatan.

III. PENUNGGU PASIEN RAWAT INAP

Setiap Penunggu Pasien Rawat Inap wajib dan bersedia memakai ID Card / Kartu
Penunggu pasien yang disediakan RSD Kalabahi,
Kalabahi, selama berada dalam lingkungan Rumah
Sakit Daerah Kalabahi.
 MR 34/1
/1

Nama Pasien : L/P

PEMERINTAH KABUPATENALOR
KABUPATEN Tanggal Lahir : Usia THN
Rumah Sakit Daerah Kalabahi
No. RM :
Jln DR. Soetomo N0. 8
Telp (0386) 21008 Alamat :

IV. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Daerah akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RSD Kalabahi untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan /atau lembaga pemerintah/ hukum.
Saya memberi wewenang kepada RSD Kalabahi untuk memberikan informasi tentang
diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya:

NO NAMA NO. HP/ TELP ALAMAT

1.
2.

V. INFORMASI BIAYA

A. PASIEN JKN / KIS / JAMKESDA / ASURANSI LAIN

1. Rumah Sakit memastikan kartu Asuransi masih aktif dan berlaku.
2.Rumah Sakit memastikan kelengkapan persyaratan untuk berobat ,seperti kartu peserta
asuransi, KTP, surat Rujukan dari dokter Faskes tingkat dasar (dokter keluarga/
puskesmas) dan ketentuan lain atau prosedur yang diberlakukan oleh Pihak BPJS atau
pihak Asuransi.
3. Setiap peserta JKN/ KIS/ Jamkesda, tunduk dan patuh terhadap ketentuan biaya yang
telah berlaku dan ditentukan oleh pihak BPJS atau Asuransi.
4. Setiap Peserta JKN/ KIS akan dikenakan sharing atau Pembayaran selisih biaya jika
meminta naik kelas perawatan dan tidak sesuai dengan hak kelas perawatannya,
sesuai dengan ketentuan INA CBG’s dalam BPJS yang berlaku. Misalnya, Pasien
dengan hak kelas rawat II namun meminta pindah atau dirawat kelas I maka akan
dikenakan selisih biaya yang akan dibayar langsung oleh peserta/ keluarga langsung
tunai kepada pihak rumah sakit.
5. Bagi Pasien Rawat Inap Surat Egalitas Peserta (SEP) maksimal dibuka dalam waktu3x
3x
24 jam di petugas Loket BPJS,akan tetapi jika dalam kurun waktu 3x24 jam tidak
dibuka SEPnya
nya maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum (kartu
kartu JKN tidak
berlaku).

B. PASIEN UMUM
1. Pasien yang tidak mempunyai kartu JKN/ KIS/ JAMKESDA/ tidak mempunyai Kartu
Asuransi yang bekerja sama dengan Rumah Sakit Daerah Kalabahi maka dinyatakan
sebagai pasien Umum.
 MR 34/1
/1

Nama Pasien : L/P

PEMERINTAH KABUPATENALOR
KABUPATEN Tanggal Lahir : Usia THN
Rumah Sakit Daerah Kalabahi
No. RM :
Jln DR. Soetomo N0. 8
Telp (0386) 21008 Alamat :

2. Pasien Umum Membayar biaya Tindakan, Pengobatan atau Pemeriksaan Penunjang

Diagnostik lain SecaraTunai Dan Langsung Kepada Bagian Kasir RSD Kalabahi.
3. BiayaTindakan,Pengobatan, Ruang perawatan dan Pemeriksaan Penunjang
Diagnostik lainnya di atur dalam Peraturan BUPATI AlorNomor 45 Tahun 2015
2015.

V. BARANG – BARANG MILIK PASIEN

Pasien dan keluarga tidak diperkenankan membawa ba
barang berharga, dan uang dalam
jumlah yang besar.Segala Bentuk Kehilangan ataupun Pencurian adalah resiko dari pasien atau
keluarga,dan Pihak Rumah Sakit tidak bertanggungjawab atas hal tersebut.
VI.. RUMAH SAKIT MENJAGA PRIVASI DAN KERAHASIAAN
Rumah Sakit berkewajiban menyimpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan
privasi pasien,terkait
,terkait dengan kesehatan pasien,wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur,
pengobatan dan transfer pasien dalam pelayanan di ruang rawat jalan,IGD,Rawat Inap,Operasi
dan tindakan sesuai dengan perundang-
perundang undangan yang berlaku
berlaku.
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan ( coret salah satu) Rumah Sakit member akses
bagi keluarga dan handai taulan serta orang – orang yang ak
akan menengok saya (sebutkan
sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) :

TANDA TANGAN
Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent
Consent.

Ttd dan Nama

(wajib jika pasien< 18 tahun) Tanggal

TTD dan Nama

Saksi Tanggal