Nama :

Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
No. RM :
(Mohon tempelkan label jika ada)

BLUD RSUD SELASIH

ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
(dilengkapi dalam waktu 60 menit setelah pasien masuk rawat darurat)

IDENTITAS PASIEN
Jam Kedatangan ke IGD :
SUMBER DATA : Pasien Keluarga Orang Lain ………………….. WIB
ASAL MASUK : Datang sendiri Rujukan Puskesmas Lain-lain ……………………… Jam Keluar IGD :
JENIS KASUS : Trauma Non Trauma Immobilisasi Spinal WIB
TRANSPORTASI KE IGD : Ambulan Kendaraan Pribadi Lain - lain .....................
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain
Nilai - nilai keyakinan :
Pendidikan : SD SLTP SLTA PT Tidak Sekolah
Kewarganegaraan : WNI WNA
Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda Duda
RIWAYAT PENYAKIT
Mulai Penanganan Pukul : WIB Tanggal Kedatangan :
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
DI ISI OLEH DOKTER

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Pernah dirawat sebelumnya Tidak Jantung Epilepsi
Ya,lamanya …....... Hari Hipertensi Stroke
b. Riwayat Operasi Tidak Diabetes mellitus TBC
Ya, jenisnya Gangguan Jiwa Asma
c. Riwayat Penyakit : lain-lain ..........................
RIWAYAT PENGOBATAN
d. Riwayat kebiasaan : Merokok Jenis ...............
……………. Jumlah ........bungkus/
Jumlah …….hari Bungkus/hari 1 ……………………………………………..
: Alkoholik Jenis ........................Jumlah
……………. ........botol/
Jumlah hari
……. Botol/hari 2 ……………………………………………..
: Lain - lain .......................................... 3 ……………………………………………..
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
Tekanan Darah : ......./....... mmHg Nadi : ............x/mnt P : ........ x/mnt Suhu : ..................oC Tinggi Badan ..........Cm
Berat Badan ....................
: Kg Kg Riwayat Alergi : Tidak
Ya, jabarkan :
Obat :
Makanan :
Lain-lain :
Intervensi Pre Hospital: Cervical colar Balut/bidai NGT IVFD Kateter Urin Dekompresi jarum/WSD Intube Obat Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

Keterbatasan gerak Keterbatasan gerak

Deformitas Deformitas
Abrasi Abrasi
KANAN

KANAN

Laserasi Laserasi
Luka bakar Luka bakar
Gigitan hewan Gigitan hewan
Luka Tusuk Luka Tusuk
Luka Lecet Luka Lecet
Lainnya .................. Lainnya ...............
DEPAN BELAKANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah rutin : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
Kimia darah : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
Urine rutin : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
Lain-lain : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EKG : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Radiologi : RO Thoraks : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
RO Abdomen : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
Head CT SCAN : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
USG Abdomen : Jam pengambilan : WIB Jam Selesai : WIB
Lain-lain………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 DIAGNOSA KERJA: KODE ICD X

TERAPI / TINDAKAN
Preventif Kuratif Rehabilitatif Paliatif

No Jam Tindakan / Terapi Keterangan

1
2
3
DI ISI OLEH DOKTER

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Tindak lanjut
Rawat inap ruang ………………….. Di izinkan pulang :
Rujuk ke : Kontro ke Poli / Puskesmas :
Alasan Rujuk : …………………. PAPS :
Terapi Pulang :

DITERUSKAN KEPADA DOKTER :

DPJP UTAMA : Konsul:
DPJP TAMBAHAN:
EDUKASI :
Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :
Pasien Keluarga
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ……………………
KONDISI SAAT PULANG :
Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam ….. WIB DOA
Tanda Vital :
TD: mmHg Nadi : x/m RR: …….. x/m S: C

Pangkalan Kerinci, ………………… Jam : WIB

Verifikasi DPJP Tanda tangan & Nama Jelas

( dr ……………………………. ) ( dr ……………………….. )

"Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas"
 KOGNITIF, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL, KULTURAL DAN KONSEP DIRI
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : Tidak tahu Sedikit tahu Mengerti dan memahami
Pengetahuan tentang asuhan yang diterima : Mengerti Tidak mengerti
Apakah ada perasaan : Putus asa Penderitaan Stress
: Kecewa Bersalah Tidak ada gangguan
Pekerjaan : Tidak bekerja PNS TNI/Polri Swasta Tani Lain-lain
Status tempat tinggal : Rumah sendiri Rumah ortu Kos/kontrak
Kebiasaan beribadah : Ya Tidak
Suku : Melayu Jawa Minang Batak Lain-lain
Gambaran diri : Optimis dengan kondisi Merasa cacat
Nilai diri : Menerima diri Menolak penyakit
Harga diri : Positif Rendah diri Malu
Peran : Peran minimal Digantikan orang lain
Identitas diri : Persepsi diri baik Persepsi diri kurang baik
SKRINING NYERI
SKALA NYERI NUMERIK DAN ANALOG VISUAL (Anak usia > 8 tahun dan dewasa)

SKALA NYERI BERDASARKAN WONG BAKER FACES SCALE (Anak usia 3-8 Tahun)
DI ISI OLEH PERAWAT

SKALA NYERI BERDASARKAN FLACC (Face, Legs, Activity, Cry dan Consolability) (Anak usia 1-2 Tahun)
Skor
KATEGORI
0 1 2
Tidak ada perubahan, Menyeringai, berkerut, Menyeringai lebih sering, tangan
Wajah (face)
Ekspresi (senyum) Menarik diri, tidak tertarik mengepal, menggigil, gemetar
Tungkai (legs) Posisi normal atau relaksasi Tidak nyaman, gelisah, tegang Mengejang/tungkai dinaikkan ke atas
Posisi nyaman dan Menggeliat, tegang, badan Posisi badan melengkung, kaku
Aktivitas (activity) normal, gerakan ringan bolak balik, bergerak pelan, mengentak tiba-tiba, tegang,
terjaga dari tidur menggesekkan badan
Tidak menangis/merintih Mengerang, merengek kadang Menangis keras menjerit, mengerang,
Tangisan (Cry)
(posisi terjaga atau tidur pulas) kala menangis, rewel terisak, rewel terus
Kesadaran (Consolability) Tenang, rileks, ingin bermain Minta dipeluk, rewel Tidak nyaman dan tidak ada kontak mata

Skor 0 : tidak nyeri 1-3: Nyeri ringan 4-6: Nyeri sedang 7-10: Nyeri berat
SKALA NYERI BERDASARKAN NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale) (Anak usia 0-1 tahun)
No Penilaian Asesmen Nyeri Skor
1 Ekspresi wajah:
Otot relaks Wajah tenang 0
Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negative) 1
2 Tangisan:
Tidak menangis Tanang, tidak menangis 0
Merengek Mengerang lemah intermiten 1
Menangis keras Menangis kencang, melengkung terus menerus 2
3 Pola nafas:
Relaks Bernafas biasa 0
Perubahan nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak 1
4 Tungkai:
Relaks Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa 0
Fleksi/Ektensi Tegang kaku 1
5 Tingkat Kesadarn:
Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun 0
Gelisah Sadar atau gelisah 1
Keterangan : Skor > 3 menunjukkan adanya nyeri
Behavioral Pain Scale (Pasien Tidak Sadar)
Item 0 1 2 SKOR
Wajah Wajah Rileks Wajah tegang, Meringis Sering mengerutkan dahi dan
mengatupkan rahang
Kegelisahan Diam terlihat tenang Kadang menggeser posisi tubuh Tampak gelisah menggerak
kan ekstremitas dan kepala
Tonus Otot Tonus otot normal Fleksi jari dan kaki Kaku otot

Suara Tidak ada suara Kadang merintik mengerang atau Sering merintih menangis
abnormal menangis atau mengerang
Konsolabilitas Santai/rileks Tenang dengan sentuhan suara Sulit ditenangkan dengan
suara atau sentuhan
Skor Total
Kategori Nyeri: Tidak nyeri (0) Ringan (1-3) Sedang (4-6) Berat (>6)
Nyeri : Ya Tidak
 Skala : ……………………. Nyeri hilang dengan: Minum obat
Karakteristik : Tajam Pedih Terbakar Berdenyut Istirahat
Lokasi : ……………………. Mendengar musik
Durasi : ……………………. Lain-lain
Frekuensi : …………………….
Faktor yang memperberat nyeri:…………………….

SKRINING RESIO JATUH

Morse Fall Scale (Pasien Dewasa) Kategori Resiko:
Faktor resiko Skala Poin Skor Tinggi (Skor ≥ 45)
Riwayat jatuh Ya 25 Sedang (Skor 25-44)
Tidak 0 Rendah (Skor 0-24)
Diagnosa sekunder Ya 15
(2 diagnosa medis) Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Menggunakan alat bantu kruk/tongkat/kursi roda 15
Bedrest/dibantu perawat 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/bedrest/immobilisasi 0
Status mental Sering lupa atas keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total Skor

Humpty Dumpty Scale (Pasien Anak)

Faktor Resiko Skala Poin Skor Kategori Resiko:
Kurang dari 3 Tahun 4 Tinggi (Skor ≥ 12)
3-7 Tahun 3 Rendah (Skor 7-11)
Umur
7-13 Tahun 2
Lebih 13 Tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
DI ISI OLEH PERAWAT

Respiratory, dehidrasi, anemia, anoreksia, syncope 3

Diagnosa
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya fikir 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Menggunakan alat bantu (box/mebel) 3
Faktor Lingkungan
Pasien di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area perawatan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, dan Dalam 48 Jam 2
anestesi Lebih dari 48 jam 1
Sedative, barbiturate, antidepresan, diuretik 3
Penggunaan obat-obatan Narkotik bersamaan salah satu obat di atas 2
Obat lainnya atau tanpa obat 1
Total Skor

PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NO ITEM PENILAIAN Total Skor
1 Defekasi (BAB) Tidak terkendali Kadang-kadang tak terkendali 20:
(perlu penghancur) Mandiri
Mandiri
2 Berkemih (BAK) Tidak terkendali Kadang-kadang tak terkendali 12-19:
(pakai kateter) Ketergantungan
Mandiri Ringan
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain Mandiri
(cuci muka, sisir
rambut, sikat gigi)
4 Toileting dan keluar Tergantung dengan orang lain Perlu pertolongan sebagian 9-11:
melepaskan, memakai Ketergantungan
celana, membersihkan, Mandiri Sedang
menyiram
5 Makan Tidak mampu Perlu ditolong memotong
Mandiri makanan
6 Berubah sikap dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk 5-8:
berbaring ke duduk Bantuan 2 orang bisa duduk (> 2 orang) Ketergantungan
Mandiri Berat
7 Berpindah/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri
8 Memakai baju Tergantung orang lain Sebagian dibantu
Mandiri
9 Naik turun tangga Tidak mampu Mandiri 0-4:
Butuh pertolongan Ketergantungan
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri Total
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
No. Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
 >15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
Tidak 0
Ya 1
Total
3 Bila skor ≥ 2, maka dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG)
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi Tidak Ya, tanggal&jam ----------------------------

KEBUTUHAN EDUKASI
Kesediaan menerima informasi:
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia):
Hak & Kewajiban pasien & keluarga Nutrisi
Medis Cuci tangan yang benar
Manajemen nyeri Rehabilitas medik
Psikologis Waktu kontrol dan penggunaan obat-obat
DI ISI OLEH PERAWAT

Keperawatan Informed consent

Penggunaan alat kedokteran yang aman dan efektif Kerohanian
Farmasi Lain-lain………………………………….
Prosedur perawatan (spesifik)
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Kriteria discharger planning:
1 Umur > 65 Tahun Ya Tidak
2 Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
3 Perawatan atau pengobatan lanjutan Ya Tidak
4 Bantuan untuk aktifitas sehari-hari Ya Tidak
Jika salah satu jawaban "Ya" dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan mengisi formulir perencanaan pulang
Perawatan diri ( Mandi, BAB, BAK)
Pemantauan pemberian obat
Pemantauan diet
Pemantauan luka
Latihan fisi lanjut
Pendampingan tenaga khusus di rumah
Bantuan medis/perawatan di rumah/Home Care
Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu lain)
SKRINING MANAGER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER)
NO KRITERIA NO KRITERIA
1 Neonatus dan anak berusia <18 tahun 4 Multiple diagnosis yamg membutuhkan penanganan
Pasien lanjut usia >65 tahun dengan khusus
ketergantungan Kebutuhan alat bantu hidup: ventilator, trakeotomi
2 Pelayanan inadekuat paru jantung
Risiko readmisi Ditangani oleh >2 orang dokter spesialis
Risiko komplain Kasus terminal
3 Pembiayaan (pribadi/perusahaan) 5 Ada riwayat dan risiko penelantaran
Pasien tanpa asuransi dengan kebutuhan Pasien tanpa identitas
sumber daya tinggi Pasien dengan support yang rendah dari keluarga
Pasien dengan pembayaran yang belum jelas Membutuhkan pelayanan lanjutan paska discharge atau
Terjadinya konflik interest/masalah etik dengan pemulangan kritis
(penelantaran, kekerasan, pelecehan) Akses ke faskes yang jauh
(Jika ada minimal 3 kriteria di atas maka harus menghubungi Case Manager)
Sudah dihubungi case manager: Tidak Ya, tanggal/jam:
MASALAH KEPERAWATAN
Diare Nyeri akut
Gangguan eliminasi urine Nyeri kronis
Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung
Hipertermia Resiko asfiksia
Hipotermia Resiko aspirasi
Intoleransi aktivitas Resiko cidera
kekurangan volume cairan Resiko infeksi
Kelebihan volume cairan Resiko jatuh
Kerusakan integritas jaringan Resiko syok/syok:
Kerusakan integritas kulit Retensi urine
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakstabilan gula darah
Ketidakefektifan perfusi jaringan
Ketidakefektifan pola nafas
TINDAKAN
Bebaskan jalan nafas: ………………………….. Pasang kateter
Pasang OPA, NPA, ETT, cervical collar (lingkari salah satu) Kaji turgor kulit dan membran mukosa
Beri bantuan nafas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan ventilator Pasang NGT
(lingkari salah satu) Melakukan suction
Beri bantuan oksigen Lakukan perawatan luka
Monitor tanda-tanda vital Monitor intake dan output
Monitor tingkat kesadaran Immobilisasi
Monitor EKG Pasang spalk/bidai
Beri cairan IVFD Lakukan pengikatan pasien
Hentikan perdarahan Memerika EKG
Atur posisi: ……………………. Beri obat inhalasi: ……………………………………
Lainnya ………………………… Kolaborasi pemberian terapi
………………………………………………………….
 ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Pangkalan Kerinci, Pukul WIB

Perawat Penanggung Jawab

(………………………………………)