LOGO RUMAH SAKIT X

RINGKASAN PASIEN PULANG RAWAT INAP

No. RM : ................................................. Ruang rawat/Unit kerja : ....................................

Nama : ................................................. Tanggal Masuk : ..................................................
Tgl. Lahir/Umur : ......................................... (Lk/Pr) Tanggal Keluar : .................................................

Diisi oleh dokter yang merawat

I. Indikasi pasien dirawat :
II. Diagnosa Masuk :

III. Komorbiditas lain :

IV. Anamnesa :

V. Pemeriksaan Fisik (waktu masuk) :

VI. Pemeriksaan penunjang :

VII. Diagnosa Utama (ICD X) :

VIII. Diagnosa Sekunder (ICD X) :

1.
2.
3.
4.
5.

IX. Obat selama di Rumah Sakit :

(tuliskan obat yang pernah didapat selama dirawat, dan dianggap penting untuk diketahui)

Bersambung ke halaman selanjutnya

RM 085/V/2016
LOGO RUMAH SAKIT X

X. Tindakan selama di Rumah Sakit :

XI. Kondisi pada saat pulang :

 Dapat berobat jalan  Sembuh  Pulang Atas Permintaan
 Pindah RS Lain  Meninggal  Melarikan Diri

XII. Instruksi / Tindak lanjut / Kontrol Selanjutnya :

XIII. Obat di rumah (tulis nama obat, dosis, cara pemakaian, frekuensi pemakaian) :

Dokter yang merawat

_________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanggal : ………………….. Jam : ……………….

Pasien / Keluarga pasien

_________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanggal : ………………….. Jam : ……………….
(Hubungan dengan pasien)

RM 085a/V/2016