DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SELASIH
Jalan Rumah sakit No.1 Telp.(0761) 7050995 / 7051003
PANGKALAN KERINCI Kode pos : 28300

KEPUTUSAN PIMPINAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH KABUPATEN PELALAWAN
NOMOR : KPTS.445/BLUD/I/2019/

TENTANG
PEMBAHARUAN FORMULIR REKAM MEDIS
BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH
KABUPATEN PELALAWAN

PIMPINAN BLUD RSUD SELASIH KABUPATEN PELALAWAN

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis perlu di perbaharui untuk

menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir yang
dapat dipakai untuk asuhan dan perkembangan pasien di
Rumah Sakit;
b. bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan diperlukan
penyelenggaraan pembaharuan formulir rekam medis;
c. bahwa sehubungan ketentuan diatas, perlu ditetapkan
keputusan mengenai penyelenggaraan pelayanan yang
seragam bagi pasien di RSUD Selasih,

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116);
2. Undang- Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
114, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
153, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/ MENKES/ PER/ III/
2008 tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
6. Surat Edaran No. HK. 00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEMBAHARUAN

FORMULIR REKAM MEDIS DI LINGKUNGAN RSUD
SELASIH TAHUN 2019

Kesatu : Formulir Rekam Medis Siak perlu dilakukan pembaharuan

untuk menjamin komunikasi dengan informasi yang
mukhtahir Rekam Medis di RSUD Selasih,

Kedua : Kebijakan Pembaharuan Formulir Rekam Medisdi Rumah

Sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 keputusan
ini,

Ketiga : Peraturan tentang Pembaharuan Formulir Rekam Medis

dapat digunakan sebagai acuan dalam penyelenggraan
pembaharuan Formulir Rekam Medis,

Keempat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pembaharuan

Formulir Rekam Medis dilaksanakan oleh pihak Manajemen,

Kelima : Segala Biaya yang timbul akibat keputusan ini, dibebankan

kepada Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD Selasih

Keenam Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di adakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pangkalan Kerinci

Pada tanggal : 02 Januari 2019

PIMPINAN BLUD RSUD SELASIH,

Dr. ZUL ANWAR

Pembina
NIP. 19680323 200212 1 005
 LAMPIRAN : Keputusan Pimpinan BLUD
RSUD Selasih
NOMOR : KPTS.445/BLUD/I/2019/
TANGGAL : 02 Januari 2019

PEMBAHARUAN FORMULIR REKAM MEDIS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SELASIH KABUPATEN PELALAWAN

A. Formulir Rawat Jalan.

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

1. Data Sosial Pasien Rawat Jalan. 1 dari 1 RM:1/RM-RJ
2. Formulir Skrining Rawat Jalan. 1 dari 1 RM:2/RM-RJ
Formulir Pemberian Informasi
3. 1 dari 1 RM:2.1/RM-RJ
(General Consent) Rawat Jalan.
Pengkajian Dan Perencanaan
4. Edukasi Pasien Dan Keluarga Rawat 1 dari 4 RM:3/RM-RJ
Jalan.
5. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan. 1 dari 5 RM:4/RM-RJ
Catatan Perkembangan Pasien
6. 1 dari 1 RM:25/RM-UMUM
Terintegrasi (CPPT).
7. Catatan Klinis Pasien Rawat Jalan. 1 dari 1 RM:7/RM-RJ

B. Formulir Khusus Rawat Jalan.

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

Asesmen Awal Kebidanan Dan
1. 1 dari 6 RM:4.1/RM-RJ
Kandungan Rawat Jalan.
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
2. 1 dari 5 RM:4.2/RM-RJ
Anak
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
3. 1 dari 5 RM:4.3/RM-RJ
Gigi
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
4. 1 dari 5 RM:4.4/RM-RJ
THT
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
5. 1 dari 5 RM:4.5/RM-RJ
Mata
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
6. 1 dari 5 RM:4.6/RM-RJ
Paru
Asesmen Awal Pasien Pasien Rawat 1 dari 5
7. RM:4.7/RM-RJ
Jalan Kulit Dan Kelamin
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
8. 1 dari 6 RM:4.8/RM-RJ
Saraf
Asesmen Awal Pasien Jalan
9. 1 dari 5 RM:4.9/RM-RJ
Endoskopi
10. Perencanaan Pasien Pulang 1 dari 1 RM:11/RM-RJ
11. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan 1 dari 1 RM:8/RM-RJ
C. Formulir Rawat IGD.

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

1. Asesmen Awal Gawat Darurat 1 dari 7 RM:1/RM-IGD
Asesmen Awal Gawat Darurat
2. 1 dari 6 RM:1.1/RM-IGD
Kebidanan Dan Kandungan
Pengkajian Dan Perencanaan
3. Edukasi Pasien Dan Keluarga 1 dari 4 RM:3/RM-IGD
Instalasi Gawat Darurat
4. Form Edukasi Lanjutan IGD 1 dari 1 RM:3.1/RM/RM-IGD
Catatan Perkembangan Pasien
5. 1 dari 1 RM:25/RM-UMUM
Terintegrasi (CPPT)

D. Formulir Rawat Jalan Hemodialisa

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

Asuhan Keperawatan Pasien
1. 1 dari 2 RM :1/RM-HD
Hemodialisis
Pemantauan Pelaksanaan
2. 1 dari 1 RM :2/RM-HD
Hemodialisis Harian
3. Laboratorium Pasien Hemodialisis 1 dari 1 RM : 3/RM-HD
4. Traveling Hemodialisis 1 dari 1 RM : 4/RM-HD

E. Formulir Rawat Inap

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

1. Rencana Asuhan Terintegrasi 1 dari 2 RM:26/RM-UMUM
Ringkasan Pasien Masuk Dan
2. 1 dari 1 RM:1/RM-RI
Keluar
Catatan Edukasi Dan Perencanaan
3. 1 dari 4 RM:3/RM-RI
Edukasi Integrasi Ranap
4. Daftar Hadir DPJP 1 dari 1 RM:4/RM-RI
5. Assesmen Awal Medis Pasien Ranap 1 dari 2 RM:5/RM-RI
Assesmen Awal Keperawatan Ranap
6. 1 dari 4 RM:6/RM-RI
Generalis
7. Resep Obat Rawat Inap 1 dari 1 RM:7/RM-RI
Formulir Permintaan Bahan Habis
8. 1 dari 1 RM:1/RM-FARMASI
Pakai
Catatan Perkembangan Pasien
9. 1 dari 1 RM:25/RM-UMUM
Terintegrasi (Cppt)
10. Grafik Tanda-Tanda Vital 1 dari 1 RM:9/RM-RI
Implementasi Asuhan Keperawatan
& Kebidanan Serta Dokumentasi
11. 1 dari 1 RM:2/RM-FARMASI
Pemberian Terapi Cairan,Obat2an,
& Produk Darah
Formulir Surveilans Infeksi
12. 1 dari 2 RM:10/RM-RI
Nosokomial
Resume Medis Pasien Pulang 1 dari 2
13. RM:12/RM-RI
(Discharge Summary)
F. Formulir Khusus Rawat Inap

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

Asesmen Keperawatan Rawat Inap
1. 1 dari 4 RM:6.1/RM-RI
Anak
Asesmen Keperawatan Bayi
2. 1 dari 5 RM:6.2/RM-RI
Perinatologi
Asesmen Awal Kebidanan Dan
3. 1 dari 5 RM:6.3/RM-RI
Kandungan Rawat Inap
Asesmen Awal Keperawatan Icu
4. 1 dari 3 RM:6.4/RM-RI
(Intensif Care Unit
Asesmen Bayi Baru Lahir - Bidan
5. 1 dari 2 RM:6.5/RM-RI
Perawat
6. Asesmen Medis Rawat Inap Neonatus 1 dari 3 RM:6.6/RM-RI

G. Formulir Umum Tambahan Rawat Inap

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

Formulir Pemberian Informasi
1. (General Consent). 1 dari 2 RM:13/RM-UMUM

Surat Perintah Rawat Inap RM:1/RM-UMUM

2. 1 dari 1
Formulir Transfer Pasien Internal RM :2 /RM-UMUM
3. 1 dari 1
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 1
RM:8.1/RM-RI
4. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Dan 1 dari 1
Cairan.
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 2
5. 1 dari 1 RM:8.2/RM-RI
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 3
6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas Dan 1 dari 1 RM:8.3/RM-RI
Istirahat
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 4
7. 1 dari 1 RM:8.4/RM-RI
Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 5
8. Pemenuhan Kebutuhan Keamanan 1 dari 1 RM:8.5/RM-RI
Dan Perlindungan
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 6
9. Pemenuhan Kebutuhan Keamanan 1 dari 1 RM:8.6/RM-RI
Dan Perlindungan (2)
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 7
10. Pemenuhan Kebutuhan Pertumbuhan 1 dari 1 RM:8.7/RM-RI
Dan Perkembangan
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 8
11. RM:8.8/RM-RI
Koping/Toleransi Terhadap Stress 1 dari 1
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 9
12. Promosi Kesehatan, Komunikasi, Dan RM:8.9/RM-RI
1 dari 1
Rehabilitasi
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 10
13. Pemenuhan Kebutuhan Sistemik/ 1 dari 1 RM:8.10/RM-RI
Fungsi Tubuh
Asuhan Keperawatan Rawat Inap 11
14. 1 dari 1 RM:8.11/RM-RI
Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM
Formulir Pulang Atas Permintaan RM:2/RM-UMUM
15. 1 dari 1
Sendiri (Paps)
RM:4/RM-UMUM
16. Formulir Rujukan Rumah Sakit 1 dari 1
Formulir Transfer Pasien Eksternal 1 dari 2 RM:3/RM-UMUM
17.
Dan Monitoring Pasien Di Ambulance.
18. Asesmen Ulang Nyeri 1 dari 1 RM :5/RM-UMUM
Asesmen Awal Alat Penghalang
19. 1 dari 1 RM :6/RM-UMUM
(Restraint)
formulir monitoring pemasangan
20. 1 dari 1 RM :6.1/RM-UMUM
restraint
Lembar Observasi Early Warning
21. 1 dari 1 RM :7/RM-UMUM
System (EWS)
Lembar Observasi Modified Early
22. 1 dari 1 RM :7.1/RM-UMUM
Obstetric Warning System (MEOWS)
23. Penundaan Pelayanan 1 dari 1 RM:29/RM-UMUM
Surat Permintaan Bimbingan Rohani
24. Pasien. 1 dari 1 RM :12/RM-UMUM

Form Materi Bimbingan Rohani RM :12.1/RM-

25. 1 dari 1
UMUM
Lembar Transfer Pasien Eksternal
26. Dan Monitoring Pasien Di Ambulance 1 dari 2 RM :3/RM-UMUM

Formulir Permintaan Ambulance

27 1 dari 1 RM:15/RM-UMUM
Assesmen Awal Pasien Terminal
28. 1 dari 2 RM :28/RM-UMUM
Form A - Evaluasi Awal MPP RM :27/RM-UMUM
29. 1 dari 1
RM :27.1/RM-
Form B - Catatan Implementasi MPP
30. 1 dari 2 UMUM

Bukti Penitipan/Penyimpanan Barang RM:30/RM-UMUM

31. 1 dari 1
Bukti Pengambilan Barang Titipan RM: 31/RM-UMUM
32. 1 dari 1
Formulir Keinginan Privasi Pasien RM:32/RM-UMUM
33. 1 dari 1
Formulir Keluhan RM:33/RM-UMUM
34. 1 dari 1
Persetujuan Permintaan Pendapat Lain
RM:34/RM-UMUM
35. 1 dari 1
(Second Opinion)
Surat Pernyataan Jangan Dilakukan RM:35/RM-UMUM
36. 1 dari 1
Resusitasi(Do Not Resucitate)
FORMULIR DO NOT RESUCITATE
RM:36/RM-UMUM
37. (jangan dilakukan resusitasi) 1 dari 1

Pengkajian Resiko Jatuh Geriatri RM:37/RM-UMUM

38. 1 dari 2
Ontario
 NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM
Pengkajian Resiko Jatuh Pasien RM:38/RM-UMUM
39. 1 dari 2
Dewasa
Pengkajian Hunpty Dumpty RM:39/RM-UMUM
40. 1 dari 2

Pengkajian Jatuh Neonatus RM:40/RM-UMUM

41. 1dari 1
Asesmen Pada Pasien Dengan RM:41/RM-UMUM
42. 1 dari 4
Kekerasan Seksual
Asesmen Awal Medis Pasien
Ketergantungan RM:42/RM-UMUM
43. 1 dari 2
Obat/Narkotika/Alkohol
Asesmen Pada Pasien Dengan Dengan RM:43/RM-UMUM
44. 1 dari 2
Kekerasan Fisik
Asesmen Pada Pasien Dengan 1 dari 3 RM:44/RM-UMUM
45.
Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Checklist Pasien Masuk Intensive RM:45/RM-UMUM
46. 1 dari 1
Care Unit (Icu)
Checklist Pasien Keluar Intensive RM:46/RM-UMUM
47. 1 dari 1
Care Unit (Icu)
Checklist Pasien Masuk Perinatologi RM:47/RM-UMUM
48. 1 dari 1
Formulir Permintaan Pemeriksaan RM:48/RM-UMUM
49. 1 dari 1
Laboratorium
Hasil Permintaan Pemeriksaan RM:49/RM-UMUM
50. 1 dari 1
Laboratorium
Lembar Untuk Penempelan RM:50/RM-UMUM
51. 1 dari 1
( Hasil Elektrokardiogram Ekg )
Lembar Untuk Penempelan
( Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Pa RM:51/RM-UMUM
52. 1 dari 1
& Radiologi )
Lembar Untuk Penempelan Surat RM:52/RM-UMUM
53 1 dari 1
( Rujukan, Dll )

H. Formulir Kamar Operasi

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

Lembar Verifikasi Dan Lokasi
1. 1 dari 1 RM:1/RM-BEDAH
Prosedur Pasien Operasi.
Checklist Keselamatan Operasi
2. 1 dari 1 RM:2/RM-BEDAH
Standar Who.
Laporan Tindakan Bedah/Prosedur
3. 1 dari 1 RM:3/RM-BEDAH
Infasif.
Laporan Tindakan Bedah / Infasif
4. 1 dari 1 RM:3.1/RM-BEDAH
Dengan Anastesi Lokal.
5. Lembaran Sterilisasi 1 dari 1 RM:3.2/RM-BEDAH
6. Asuhan Keperawatan Perioperatif 1 dari 3 RM:4/RM-BEDAH
(Sambungan) Asuhan Keperawatan
7. 2 dari 3 RM:4.1/RM-BEDAH
Intra Operatif.
(Sambungan) Asuhan Keperawatan
8. 3 dari 3 RM:4.2/RM-BEDAH
Post Operatif.
Daftar Pemantauan Pasien Di Kamar 1 dari 1 RM: 5/RM-BEDAH
9.
Operasi.
I. Anestesi

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

1. Assesmen Pra Anestesi / Pra Sedasi. 1 dari 2 RM :1/ANESTESI
Persetujuan Tindakan Anestesi,
2. 1 dari 2 RM :2/ANESTESI
Sedasi Sedang Dan Dalam.
Asesment Pra Induksi
3. 1 dari 2 RM :3/ANESTESI
Catatan Ruang Pulih Sadar
4. 1 dari 2 RM :4/ANESTESI
Penundaan Pelayanan Anestesi
5. 1 dari 1 RM :5/ANESTESI
Penolakan Tindakan Anestesi
6. 1 dari 1 RM :6/ANESTESI

J. Fisioterapi

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

Formulir Asesmen Fungsi 1 dari 1 RM:01/FT-RJ
1.
Komunikasi
1 dari 1 RM:02/FT-RJ
2. Asesmen Fungsi Luhur
1 dari 1 RM:03/FT-RJ
3. Asesmen Fungsi Makan Pada Anak
1 dari 1 RM:04/FT-RJ
4. Asesmen Fungsi Menelan
1 dari 1 RM:05/FT-RJ
5. Asesmen Fungsi Sensori
1 dari 1 RM:06/FT-RJ
6. Asesmen Kontrol Postur
1 dari 1 RM:07/FT-RJ
7. Asesmen Lokomotor
1 dari 1 RM:08/FT-RJ
8. Asesmen Pola Jalan
Formulir Bedside Diagnosa Ganguan 1 dari 1 RM:09/FT-RJ
9.
Menelan
Formulir Check-Out Ortosis 1 dari 1 RM:10/FT-RJ
10.
Ekstremitas Bawah
Formulir Evaluasi Ortosis Anggota 1 dari 1 RM:11/FT-RJ
11.
Gerak Bawah
Formulir Check Out Prostesa Upper 1 dari 1 RM:12/FT-RJ
12.
Ekstremity
Formulir Check-Out Prostremitas 1 dari 1 RM:13/FT-RJ
13.
Bawah
Formulir Self-Test Untuk Ganguan 1 dari 1 RM:14/FT-RJ
14.
Menelan
1 dari 1 RM:15/FT-RJ
15. Formulir Tor-Bsst
K. Formulir Gizi

NO. NAMA FORM NAMA KODE FORM

1 dari 1 RM:1/RM-GIZI
1. Formulir Skrining Lanjut
1 dari 1 RM:2/RM-GIZI
2. Formulir Asuhan Gizi
1 dari 2 RM:3/RM-GIZI
3. Formulir Asuhan Gizi Anak
1 dari 1 RM:4/RM-GIZI
4. Formulir Permintaan Konseling Gizi
1 dari 1 RM:5/RM-GIZI
5. Formulir Permintaan Makan Pasien

L. Formulir UTD

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

Surat Persetujuan Penolakan
1. 1 dari 1 RM: 1/RM-UTD
tinadakan Transfusi Darah
2. Formulir Reaksi transfusi. 1 dari 1 RM: 2 /RM-UTD
Lembaran Pre Transfusi Dan
9. 1 dari 1 RM : 3/RM-UTD
Monitoring Transfusi.

M. Formulir Laboraturium

NO. NAMA FORM HALAMAN KODE FORM

1. Formulir Pemeriksaan Laboraturium 1 Dari 1 RM:1/RM-LAB
Formulir Hasil Pemeriksaan
2. 1 dari 1 RM:2/RM-LAB
Laboraturium

Ditetapkan di : Pangkalan Kerinci

Pada tanggal : 02 Januari 2019

PIMPINAN BLUD RSUD SELASIH,

dr. ZUL ANWAR

Pembiana
NIP. 19680323 200212 1 005