RUMAH SAKIT

“MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By Pass No 6 Telp (0343)636064 Fax (0343)636083 email :
msmpandaan@gmail.com

Pandaan-Pasuruan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

NOMOR : 001.6/SK/RSMSM/HPK/XII/2015
TENTANG
KEBIJAKAN MENGENAI PEMBERLAKUAN BERKAS REKAM MEDIS TAHUN
2016
RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

Menimbang 1. bahwa dalam upaya memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya

yang kompleks dan sangat tergantung pada komunikasi dari

informasi;
2. bahwa dalam rangka pemberian usaha kepada pasien di Rumah Sakit

Mitra Sehat Medika Pandaan dapat terlaksana dengan baik, perlu

adanya surat ketetapan Rumah Sakit Mitra Sehat Medika Pandaan

sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan pasien di Rumah

Sakit Mitra Sehat Medika Pandaan;

3. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam a dan b, perlu

ditetapkan dengan keputusan Rumah Sakit Mitra Sehat Medika

Pandaan;
Mengingat 1. UU Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis

MENETAPKAN
Menetapkan
Kesatu Keputusan RS Mitra Sehat Medika Pandaan tentang penetapan Berkas

Rekam Medis yang berlaku di RS Mitra Sehat Medika Pandaan

Kedua Berkas Rekam Medis yang baru dilaksanakan mulai tanggal 1 Desember

2016 di RS Mitra Sehat Medika Pandaan. Berkas rekam medis yang baru
 RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No 6 Telp (0343)636064 Fax (0343)636083 email :
msmpandaan@gmail.com

Pandaan-Pasuruan

diuraikan dalam lampiran yang tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.

Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Lampiran Ketetapan
Direktur RS Mitra Sehat Medika Pandaan
Nomor: 001.6/SK/RSMSM/HPK/XII/2015
Tanggal : 1 Desember 2016

Berkas Rekam Medis

Rumah SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN

No No Form Nama Form Penanggung Jawab

Pengisian
1. Form 00 Hak dan Kewajiban Pasien Petugas Urinfokes
2. Form 01 Assesmen Medis Gawat Darurat Petugas Urinfokes,

Perawat IGD, Dokter IGD

3. Form 02 Asuhan Keperawatan Gawat Perawat IGD, Dokter IGD

Darurat
4. Form 03 Persetujuan Umum (General Perawat IGD

Consent)
5. Form 04 Catatan Pemindahan Pasien Dari / Perawat IGD, Perawat

Antar Ruangan Ruangan

6. Form 05 Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter DPJP dan

Perawat
7. Form 06 Penolakan Tindakan Kedokteran Dokter DPJP dan

Perawat
8. Form 07 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap Dokter DPJP
9. Form 08 Pengkajian Awal Keperawatan Perawat

Rawat Inap
10. Form 09 Skrining Awal Gizi Ahli Gizi
 RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No 6 Telp (0343)636064 Fax (0343)636083 email :
msmpandaan@gmail.com

Pandaan-Pasuruan

11. Form 10 Pengkajian Gizi Ahli Gizi

12. Form 11 Rencana Awal Gizi Ahli Gizi
13. Form 12 Catatan Perkembangan Gizi Ahli Gizi
14. Form 13 Catatan Perkembangan Pasien Dokter, Perawat / Bidan

Terintegrasi dan Petugas Kesehatan

Lain
15. Form 14 A Evaluasi Keperawatan Perawat
16. Form 15 Formulir Observasi Perawat
17. Form 16 Kontrol Pemberian Obat Apoteker
18. Form 17 Grafik Perawat
19. Form 18 Lembar Hasil Pemeriksaan Perawat / Bidan dan

Penunjang Petugas Kesehatan Lain

20. Form 19 Lembar Konsul Dokter Konsul
21. Form 20 Formulir Edukasi Pasien dan Perawat

Keluarga Terintegrasi
22. Form 21 Resume Medis Dokter DPJP
23. Form 22 Petunjuk Pasien Pulang Perawat
24. Form 23 Discharge Planning Dokter DPJP
25. Lamp 01 Monitoring Scala Humpty Dumpty Perawat
26. Lamp 02 Monitoring Scala Morse Perawat
27. Lampiran Penilaian Derajat Nyeri Rawat Inap Perawat