RS.

LIRA MEDIKA
Jl. Syech Quro No. 14 Palumbonsari - Lamaran Karawang Telp: (0267) 8452555 , Fax: (0267) 8451222

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

RAWAT JALAN

Nama Pasien :-
Tanggal Lahir :-
Usia :-
No. Rekam Medis :-
No. Registrasi :-

Waktu Dilakukan Pengkajian

Karawang :-

ANAMNESIS

Alloanamnesis,
hubungan dengan pasien
Autoanamnesis : ..................

Keluhan Utama :-
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang :-
Riwayat Penyakit Dahulu (Termasuk Riwayat :-
Operasi dan Rawat Inap)
Riwayat Penggunaan Obat :-
Riwayat Alergi Makanan, Jenis :
Obat, Jenis : .................. .................. Udara dingin
Tidak ada riwayat alergi
Lain - Lain .................. ..................

Gejala Alergi Yang Timbul :-

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan Umum Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Sedang Tensi Sistolik : - mmHg
Tampak Sakit Berat
Diastole : - mmHg
Kesadaran E :- Nadi : - kali per menit
V :- Suhu : - °C
M :- Pernapasan : - kali per menit
GCS :- SpO2 :-%

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 1 of 9

 PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI DAN KEBUTUHAN EDUKASI

PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN EKONOMI

Pekerjaan :-
Tinggal Bersama Keluarga Orang Tua Mertua Sendiri
Anak Panti Asuhan/jompo

Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Sewa

Jumlah Lantai dan Tipe Bangunan 1 Lantai 2 Lantai > 2 Lantai

Akses pelayanan kesehatan terdekat Rumah Sakit Puskesmas Klinik

Agama :-
Respon Emosi Tenang Marah Gelisah

Tingkat Pendidikan :-
Kemampuan Membaca Ya Tidak

Nilai dan kepercayaan yang dianut :-

Tidak mengkonsumsi makanan tertentu :-
Tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu :-
Kesediaan Pasien Menerima Edukasi RJ Ya Tidak

KEBUTUHAN EDUKASI
Bahasa yang Digunakan Bahasa Daerah
Bahasa Indonesia .................. Bahasa Asing ..................
Bahasa Isyarat

Perlu penerjemah Ya Tidak

Hambatan Emosional Ada Tidak Ada

Hambatan Motivasi Ada Tidak Ada

Keterbatasan Fisik Ada .................. Tidak Ada

Keterbatasan Kognitif Ada Tidak Ada

Kesediaan Pasien Menerima Edukasi RJ Ya Tidak

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

TERMASUK PASIEN RISIKO JATUH

Anak (Usia < 18 Tahun) Usia > 60 Tahun Ibu Hamil

PENGKAJIAN RISIKO JATUH UNTUK PASIEN MOBILISASI JALAN DENGAN GET UP AND GO TEST

KOMPONEN PENILAIAN
NA (Not Applicable)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk Ya Tidak

di kursi. Pasien tampak tidak seimbang, limbung,
sempoyongan
b. Pasien memegang pinggiran kursi, meja atau Ya Tidak
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
CATATAN
Risiko rendah (ditemukan hanya poin A atau B) : Pasien dan atau keluarga diberikan edukasi dan leaflet pencegahan risiko jatuh
Risiko tinggi (ditemukan point A dan B) : Pasien diberikan tanda risiko jatuh dan gelang kuning, edukasi dan kolaborasi dengan DPJP dan keluarga

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 2 of 9

 PENGKAJIAN RISIKO JATUH USIA 18 - 59 TAHUN
MORSE SCALE

NA (Not Applicable)

Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir Ya

Riwayat jatuh Tidak
(score: 25)
Keterangan Riwayat jatuh :-
Diagnosis Sekunder Diagnosis Sekunder Ya
Tidak
(score: 15)
Keterangan Diagnosis Sekunder :-
Alat Bantu Jalan Alat Bantu Furniture (Meja/Kursi,
dll)/ Berpegangan Pada Crutch, Tingkat
Tidak Menggunakan Alat
Benda Berjalan/Tongkat/Walker
Bantu
(score: 30) (score: 15)
Keterangan Alat Bantu :-
Alat Kesehatan Yang Digunakan / Terpasang Ya
(kateter intravena, kateter urin, NGT) ) Tidak
(score: 20)
Alat Kesehatan

Keterangan Alat Kesehatan :-

Mobilisasi/ Pergerakan Mobilisasi
Mobilisasi lemah, perlu
bantuan untuk menjaga
Imobilisasi / tirah baring
keseimbangan
total Mobilisasi baik
(score: 10)
Keterangan Mobilisasi :-
Status Mental Status Mental Tidak Sadar Akan
Kemampuan Dirinya /
Sadar Akan Kemampuan
Ada Keterbatasan
Dirinya
(score: 15)
Keterangan Status Mental :-
Penggunaan Mutiple : Sedatif, Obat Hypnosis Penggunaan Mutiple :
Barbiturat, Fenotiazin, Anti Depresan , Pencahar, Hipnotik/Sedatif,
Diuretik , Narkose Barbiturat, Fenotiazin,
Anti Depresan , Penggunaan Medikasi
Pencahar, Diuretik , Penggunaan Salah Satu Lainnya/ Tidak
Narkose Obat Menggunakan Medikasi
(score: 3) (score: 2) (score: 1)
Tidak Ada

Keterangan Medikamentosa :-

Risiko Total Score : 0

Rendah

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 3 of 9

 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
BARTHEL INDEX

Makan Perlu ditolong

memotong makanan Mandiri
Tidak mampu
(score: 1) (score: 2)
Mandi Mandiri
Tergantung orang lain
(score: 1)
Personal hygiene (cuci muka, menyisir rambut, Butuh pertolongan
Mandiri
sikat gigi, bercukur) orang lain
(score: 1)
Memakai baju Sebagian dibantu (misal
mengancing baju) Mandiri
Tergantung orang lain
(score: 1) (score: 2)
Buang Air Kecil (BAK) Kadang tidak terkendali
Tidak terkendali (dengan
(hanya 1 X 24 Jam) Mandiri
kateter)
(score: 1) (score: 2)
Buang Air Besar (BAB) Kadang tidak terkendali
Tidak terkendali / tidak
(1 kali per minggu) Terkendali, teratur
teratur (perlu pencahar)
(score: 1) (score: 2)
Penggunaan jamban, masuk dan keluar Perlu pertolongan pada
(melepaskan, memakai celana, membersihkan, beberapa kegiatan tetapi
menyiram) dapat mengerjakan
sendiri beberapa
Tergantung pertolongan
kegiatan lain Mandiri
orang lain
(score: 1) (score: 2)
Berpindah (dari tempat tidur ke kursi, dan Tidak mampu – tidak
sebaliknya) ada keseimbangan
ketika duduk

Perlu banyak bantuan

untuk bisa duduk (1 atau
2 orang, secara fisik),
dapat duduk
(score: 1)
Bantuan verbal/fisik,
minimal 1 orang
(score: 2)
Mandiri
(score: 3)
Mobilisasi Tidak dapat berjalan

Menggunakan kursi roda

(score: 1)
Berjalan dengan bantuan
satu orang
(score: 2)
Mandiri (walau dgn alat
bantu spt tongkat, dll)
(score: 3)
Naik turun tangga Tidak mampu

Dibantu menggunakan
tongkat
(score: 1)
Mandiri
(score: 2)

Keterangan

20 : Mandiri
12 - 19: Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5 - 8 : Ketergantungan berat
0 - 4 : Ketergantungan total

Total Score : 0

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 4 of 9

 PENGKAJIAN NYERI

Keluhan nyeri Ada Tidak ada

Provocation / Palliation
NA (Not Applicable)

Apa yang mencetuskan nyeri :-

Apa yang membuat lebih baik :-

Quality / Kualitas Nyeri

NA (Not Applicable)

Karakteristik nyeri Tertusuk jarum

Berdenyut
Seperti dipukul benda
tumpul
Panas seperti terbakar
Lainnya ..................

Region / Radiation
NA (Not Applicable)

Lokasi nyeri :-
Nyeri dirasa menjalar Tidak Ya, Kemana ..................

Timing
NA (Not Applicable)

Waktu timbul nyeri :-

Frekuensi nyeri Hilang Timbul Terus Menerus

SKALA NYERI UNTUK USIA > 18 TAHUN, TANPA GANGGUAN KESADARAN DAN KOMUNIKATIF
NUMERIC RATING SCALE

NUMERIC RATING SCALE

NA (Not Applicable)

1 2 3 4 5
0
(score: 1) (score: 2) (score: 3) (score: 4) (score: 5)
6 7 8 9 10
(score: 6) (score: 7) (score: 8) (score: 9) (score: 10)

Perawat

Ttd belum diset

( ........................... )

Total Score : 0

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 5 of 9

 RISIKO NUTRISIONAL

Pengkajian Risiko Nutrisional Usia > 18 Tahun

Malnutrition Screening Tools (MST)
Berat Badan : - kg
Tinggi Badan : - cm
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat (2) Tidak Yakin (ada
badan yang tidak diinginkan atau tidak Tanda Baju Menjadi
direncanakan dalam 6 (enam) bulan terakhir ? (0) Tidak Lebih Longggar)

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena Tidak yakin (baju terasa Ada penurunan berat
penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima menjadi lebih longgar) badan sebanyak 1 - 5 kg
makanan ? Tidak
(score: 2) (score: 1)
Ada penurunan berat Ada penurunan berat
badan sebanyak 6 - 10 badan sebanyak 11 - 15 Ada penurunan berat
kg kg badan sebanyak >15 kg
(score: 2) (score: 3) (score: 4)
Ada penurunan berat
badan, namun tidak
mengetahui berapa
kilogram penurunannya
(score: 2)
Pasien dengan diagnosis khusus Diabetes Mellitus
Kemoterapi
Hemodialisis
Geriatri
Imunitas Menurun
Lain-lain ..................

Kesimpulan : Bila skor >= 2, dan atau pasien dengan diagnosis khusus, pasien berisiko malnutrisi. Konsul Dokter Spesialis Gizi Klinik atau Ahli Gizi untuk tindak lanjut.

Total Score : 0

SKRINING POPULASI KHUSUS

LAKUKAN PENGKAJIAN TAMBAHAN TERHADAP POPULASI TERTENTU SESUAI DENGAN YANG DI JAWAB "YA"
Apakah pasien terdiagnosis sakit terminal / Tidak Ya
menghadapi kematian ?
Apakah pasien dengan nyeri kronik atau nyeri Tidak Ya
hebat ?
Apakah pasien dengan gangguan emosional atau Tidak Ya
pasien psikiatris ?
Apakah pasien kecanduan obat terlarang atau Tidak Ya
alkohol ?
Apakah pasien korban kekerasan atau Tidak Ya
kesewenangan ?
Apakah pasien terdiagnosis suatu penyakit Tidak Ya
menular atau infeksius ?
Apakah pasien menerima kemoterapi atau terapi Tidak Ya
radiasi ?
Apakah pasien dengan gangguan sistem imunologi Tidak Ya
?

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 6 of 9

 PENGKAJIAN TAMBAHAN KEBIDANAN
(Diisi oleh Bidan)

NA (Not Applicable)

Usia Kehamilan : - Minggu

Status Gravida (G) :-
Status Paritas (P) :-
Status Abortus (A) :-
Antenatal Care Ya Tidak Teratur Tidak Teratur

Imunisasi TT 1 Ya Tidak

Imunisasi TT 2 Ya Tidak

Usia Kehamilan Imunisasi TT 1 : - Minggu

Usia kehamilan imunisasi TT 2 : - Minggu
Keluhan Selama Kehamilan Mual (Dirawat) Mual (Tidak Dirawat) Muntah (Dirawat) Muntah (Tidak Dirawat)
Kontraksi (Tidak
Kram (Dirawat) Kram (Tidak Dirawat) Kontraksi (Dirawat) Dirawat)
Pendarahan Per Pendarahan Per
Vaginam (Dirawat) Vaginam (Tidak Dirawat)

Gerakan janin ada, sejak Tidak Ada, Sejak

..................
Ada, Sejak Usia
Kehamilan ..................
mgg

Frekuensi Gerakan Janin : - kali per hari

Riwayat Persalinan Sebelumnya (Jenis Kelamin :-
Bayi / Berat Badan Lahir / Usia Gestasi / Faskes
atau Tempat Dilakukannya Persalinan Spontan
atau SC)
TFU :-
DJJ : - Kali/Menit
HIS :-
VT :-

Bidan yang mengkaji

Ttd belum diset

( ........................... )

MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN
Ketidakaktifan Pola
Nafas
Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Nafas
Penurunan Curah
Jantung
Gangguan Fungsi
Jaringan :
Kardiopulmonal /
Serebral / Renal
Nyeri
Kekurangan Volume
Cairan Tubuh
Hipertermia
Lainnya ..................

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana Asuhan Keperawatan disesuaikan dengan Formulir Intervensi Keperawatan RS. Lira Medika.

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 7 of 9

 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Apakah pasien memerlukan bantuan untuk Tidak Ya ..................
aktifitas sehari-hari di rumah ? (misalnya : mandi /
makan / minum obat / berpakaian / dll)
Apakah pasien memerlukan peralatan medis Tidak Ya ..................
setelah keluar dari RS ? (oksigen, NGT, kateter
urin, pacu jantung menetap)
Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi Tidak Ya ..................
kesehatan/keterampilan khusus setelah keluar dari
RS ? (misalnya : perawatan luka, penanganan
kegawatan dirumah, dll)
Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar RS ? Tidak Ya ..................

Apakah ketika pulang masih ada perawatan Tidak Ya ..................

lanjutan yang harus dilakukan di rumah ?
Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan Tidak Ya ..................
fasilitas kesehatan ?
Apakah setelah di rumah, pasien ada yang Tidak Ya ..................
merawat ?
Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan Tidak Ya ..................
setelah keluar RS ?
Apakah pasien memerlukan transportasi saat Tidak Ya ..................
pulang ?
Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan Tidak Ya ..................
khusus di rumah setelah keluar dari RS ? (misalnya
: home care, home visite)

WAKTU AKHIR PENGKAJIAN

Karawang :-
Tanda Tangan Pasien / Keluarga
Perawat

Ttd belum diset

( ........................... )

( ........................... )

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 8 of 9

 PENGKAJIAN MEDIS RAWAT JALAN

Alloanamnesis,
hubungan dengan pasien
Autoanamnesis : ..................

Keluhan Utama :-
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang :-
Riwayat Penyakit Dahulu (Termasuk Riwayat :-
Operasi dan Rawat Inap)
Riwayat Penggunaan Obat :-
Riwayat Alergi Makanan, Jenis :
Obat, Jenis : .................. .................. Udara dingin
Lain-lain .................. Tidak ada riwayat alergi

Gejala Alergi Yang Timbul :-

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Tampak Tidak Sakit Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Berat

Kesadaran Compos Mentis Apatis Stupor Coma

Somnolen Delirium

Temuan Pemeriksaan Fisik Bermakna :-

SITE MARKING ( beri tanda panah (-->) mengarah :-
pada area operasi dan tuliskan YA

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, :-
Radiologi, dll)

DIAGNOSIS KERJA
-

DIAGNOSIS BANDING
-

PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN (TERAPI, TINDAKAN, KONSULTASI, PEMERIKSAAN, PENUNJANG LANJUTAN, EDUKASI DLL)
-
Edukasi awal tentang diagnosis, rencana Pasien Keluarga ..................
tatalaksana dan tujuan terapi kepada :

Telah Dijelaskan Dokter

Tanggal / Pukul :- Ttd belum diset

Tanda Tangan Pasien / Keluarga

( ........................... )

( ........................... )

Dicetak oleh: Dedi Suyandi, Sabtu, 06 Januari 2024, 17:36:08 page 9 of 9