Anda di halaman 1dari 2

Formulir Klaim Pelayanan Primer

0269L001 - LABORATORIUM KF BANJARMASIN


Identitas Pasien No Kunjungan: 0269L0010522P000300

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 21/02/1964


Nomor Kartu Peserta
: 0001294069318 Umur : 58 tahun 3 bulan 10 hari
NIK
: 6203036102640002 Tanggal Pelayanan : 31/05/2022
Nama
: AMINAH Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : ANJIR SERAPAT BARAT KM. 9 NO. 035

:
Nomor HP : 085249276072

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis


Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 158 mmHg Diastole : 102 mmHg - -
Rate Tinggi : 20.00 /menit Heart Rate : 73.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 146 cm - -
Berat Badan : 39.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 18.30 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


I10 - Essential (primary) hypertension Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan Kimia Darah: Kreatinin, Hasil ( 0.82 ) - Range Normal (0,7 - 1,3 mgr/dl) Pelayanan Kimia

Darah: Microalbuminaria, Hasil ( 27.40 ) - Range Normal (< 20 mgr/dl) Pelayanan Kimia Darah:

Kolesterol HDL, Hasil ( 49.00 ) - Range Normal (> 40 mgr/dl) Pelayanan Kimia Darah: Kolesterol

LDL, Hasil ( 58.00 ) - Range Normal (< 100 mgr/dl) Pelayanan Kimia Darah: Kolesterol Total, Hasil

( 109.00 ) - Range Normal (0 - 200 mgr/dl) Pelayanan Kimia Darah: Trigliserida, Hasil ( 69.00 ) -

Range Normal (< 150 mgr/dl) Pelayanan Kimia Darah: Ureum, Hasil ( 28.80 ) - Range Normal (10 -

50 mgr/dl)

Tenaga Kesehatan :

Biaya yang diajukan : Rp380.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri:


02/06/2022 11:13:38

Anda mungkin juga menyukai