Formulir Klaim Pelayanan Primer

13292001 - KALIWATES
Identitas Pasien No Kunjungan: 132920011123P000996

Nomor Rekam Medis : B19596 Tanggal Lahir : 03/11/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000697183323 Umur : 28 tahun 0 bulan 13 hari
NIK : 3509214311950003 Tanggal Pelayanan : 16/11/2023
Nama : NURIN ANNISA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. basuki rahmad iv /91 lingkungan
tumpeng
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kenceng kenceng

Anamnesa: kenceng
kenceng sejak jam 01.00

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 63.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 85.00 cm IMT : 25.56 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
oksitosin 1amp, paracetamol 3x1, amoxicilin 3x1, Fe 1x1, Vit A 1x1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- infus RL
BMHP:
underpad, handscoon, infus set dewasa, medicut, spuit 3cc, spuit 1cc,

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 16/11/2023 )-Tgl Pulang( 17/11/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : CICI FEBRIYANTI, ANGGUN DWI ATIKASARI, IRMA NUR AINI

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ CICI FEBRIYANTI

17/11/2023 19:18:37