Formulir Klaim Pelayanan Primer

06140702 - KENTEN LAUT

Identitas Pasien No Kunjungan: 061407020423P000408

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 17/11/1996

Nomor Kartu Peserta : 0002358919067 Umur : 26 tahun 4 bulan 24 hari
NIK : 1607105411960003 Tanggal Pelayanan : 11/04/2023
Nama : MAYA ANGGRAINI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. SWADAYA, PERUMAHAN VILLA
ATHENA, BLOK B 5
Nomor HP : 088276313436

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pasien mengeluh sakit perut menjalar sampai ke pinggang

Anamnesa: Pasien
mengatakan ingin

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 162 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 84.00 cm IMT : 22.48 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
Asamafenamat, amoxicilin, tablet FE
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
Kasa, spuit, RL, Infus Set, Betadine,

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 31/12/1899 )-Tgl Pulang( 12/04/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Hj.Entik Suartini,AMkeb, Marheni,AMkeb

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Hj.Entik Suartini,AMkeb

14/04/2023 10:10:30