Formulir Klaim Pelayanan Primer

24020801 - SISO
Identitas Pasien No Kunjungan: 240208010421P000030

Nomor Rekam Medis : 04.0063.20 Tanggal Lahir : 06/05/1990

Nomor Kartu Peserta : 0001109950863 Umur : 30 tahun 11 bulan 7 hari
NIK : 5302314605900001 Tanggal Pelayanan : 13/04/2021
Nama : MERSI M SUNBANU Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : mnelalete
Nomor HP : 082339461380

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: INGIN MELAHIRKAN ANAK KE 3

Anamnesa: SAKIT
PERUT BAGIAN BAWAH
MENJALAR

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm - -
Berat Badan : 64.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 30.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
PARACETAMOL X 3X1
Diagnosa Sekunder: AMOXSILINE X 3X1
- VITAMIN C X 3X1
SF XXX 1X1
VITAMIN A 2 1X1
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 13/04/2021 )-Tgl Pulang( 14/04/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : JEMI ASNAT MANAFE,S.Tr.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ JEMI ASNAT MANAFE,S.Tr.Keb

04/05/2021 08:46:10