B.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK(SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abia Lake
NIK : 5302012808820003
Tempat /tanggal lahir : Taumin/28-08-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang siri Rt/Rw 006/003,Kel.Karang siri,kec.Kota so’e
Menyatakan bahwa :
Nama : Yeni Ridana Tafui
NIK : 5302016207870004
Tempat /tanggal lahir : Besnake/22-07-1987
Pekerjaan : IRT
Adalah suami/istri*) dari :
Nama : Abia Lake
NIK : 5302012808820003
Tempat /tanggal lahir : Taumin/28-08-1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang siri Rt/Rw 006/003,Kel.Karang siri,kec.Kota so’e
Sebagai mana tercantum dalam kartu keluarga (KK) Nomor : 5302012010100001 dengan ini
menerangkan bahwa saudari Yeni Ridana tafui bukan lagi menjadi istri saya (Abia Lake )tetapi telah
menikah dengan saudara Fransiskus Tanesib pada Tanggal 15-07-2018 dengan membawa serta
an.Liberti Amelia Lake,dengan demikian Saudari Yeni Ridana Tafui tidak ada hubungan hukum lagi
dalam status perkawinan dengan saya Abia Lake untuk itu mohon dikeluarkan dari kartu Keluarga
tersebut diatas dengan menerbitkan kartu keluarga yang baru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar,maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyatan ini menjadi tidak
sah.
SoE,23 Februari 2022
Saksi I, saya yang menyatakan,

Demitrius Anin Abia Lake

NIK:…………………
Saksi II,

Samuel Banfatin
NIK:…………………

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama ibu kota Kabupaten/kota,tanggal-bulan-tahun.