FORMULIR PENDAFTARAN

BACALEG PARTAI PERINDO 2024

Nama Lengkap : Lukius Okto Selly,SH
NIK : 5302023112640001
Tempat/Tgl.Lahir : Baniabang/31-12-1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Sah
Agama : Kristen Protestan
No Telpon/WA : 081339489286
Email : Lukhyselly@gmail.com
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Purnawirawan POLRI
Alamat tempat tinggal : Kesetnana
RT : 012
RW : 005
Desa : Kesetnana
Kecamatan : Mollo Selatan
Kabupaten : TTS
Provinsi : NTT
Tingkatan Perwakilan : DPR RI/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
Daerah Pemilihan :2
Nomor Urut :
Dengan mengisi formular ini saya menyatakan siap menjadi Bakal Calon Anggota Legislatif (Bacaleg)
dari partai PERINDO pada pemilu Tahun 2024 dan tidak merangkap di partai lain serta bersedia
mematuhi AD/ART dan peraturan Partai Perindo lainnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
ini tidak benar,maka saya gugur menjadi Bacaleg Partai PERINDO.
SoE, 04 Januari 2023
Yang menyatakan,

(Lukius Okto Selly.SH)