Formulir Klaim Pelayanan Primer

24020801 - SISO

Identitas Pasien No Kunjungan: 240208010821P000022

Nomor Rekam Medis : 01.0622.20 Tanggal Lahir : 04/02/1998
Nomor Kartu Peserta : 0000852024407 Umur : 23 tahun 6 bulan 27 hari
NIK : 5302024402970002 Tanggal Pelayanan : 31/08/2021
Nama : RILI YANI K TOINENO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : MANIKIN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: INGIN MELAHIRKAN ANAK KE PERTAMA

Anamnesa: SAKIT
PERUT BAGIAN BAWAH
MENJALAR KE
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital:
Kesadaran
Sistole
Resp. Rate
Tinggi Badan
Lingkar Perut
: Compos mentis
: 110 mmHg
: 20.00 /menit
: 159 cm
: 80.00 cm
Suhu
Diastole
Heart Rate
Berat Badan
IMT
: 36.30 C
: 70 mmHg
: 80.00 /bpm
: 52.00 kg
: 20.57
Pemeriksaan Generalis Tubuh:
Paru:
-
Jantung:
-
Abdomen:
-
Ekstremitas atas:
-
Ekstremitas bawah:
-
Mata:
-
Hidung:
-
Telinga:
-
Orofaring:
-
Leher:
-
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]
Radiologi : [ T ]
Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer:
O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified
Diagnosa Sekunder:
-
Terapi:
Medikamentosa:
PCT X 3X1
AMOXCILLIN XV 3X1
VIT C XXX 3X1
SF XXX 1X1
VIT A II 1X1
Non Medikamentosa:
-
BMHP:
Tindakan (Prosedure) : -
Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 31/08/2021 )-Tgl
Pulang( 01/09/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : JEMI ASNAT MANAFE,S.Tr.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat
dipertanggungjawabkan
Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ JEMI ASNAT MANAFE,S.Tr.Keb

18/09/2021 11:01:08