Formulir Klaim Pelayanan Primer

06010601 - PLAJU
Identitas Pasien No Kunjungan: 060106010320P000820

Nomor Rekam Medis : 63 Tanggal Lahir : 17/12/1987

Nomor Kartu Peserta : 0002593551598 Umur : 32 tahun 2 bulan 23 hari
NIK : 1671065712870005 Tanggal Pelayanan : 09/03/2020
Nama : KIKI HARYANTI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. TALANG PETAI RT 15 RW 05
Nomor HP : 083172509553

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Ibu Ingin Melahirkan

Anamnesa: Persalinan
Normal

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 20.00 cm IMT : 21.08 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
B1, SF
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Spirit, Masase Fundus Uteri
BMHP:
Spuit 3cc, Spuit 1cc, Kassa, Handscoon

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 10/03/2020 )-Tgl Pulang( 11/03/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : HUSNIYATI, AM.KEB

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HUSNIYATI, AM.KEB

13/03/2020 15:08:44