Formulir: Surat Pernyataan Pertanggungjowaban Mutlak Dokter/Dokter Gig/Dokter Spesials dan Dokter Gil Spesiais ‘SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK TIDAK AKAN MENGGUNAKAN KEMBALI STR DOKTER YANG TELAH DIGUNAKAN SEBAGAI SYARAT PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER ‘APABILA TELAH DITERBITKAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini NIK Wo 4910697 000% Nama Nanda Anya Huma Tempat Lahir Pavembang Tanggal Lahir To -06e Jeri Kelamin feremouan Nomor STR (baico 2546 0987 Masa Berlaku STR 01-06 1081 STR Salinan Ke [’Salinan Kesatu () Salinan Kedua CI Salinan Ketiga Nama Faskes Prawier dowry de. Nanda aia. Humaien ‘Alamat Faskes JN. Kapien Aégutian NO 2 EC oy RooU Keramatan Tedu. Yeluuan faleinn au buy Fatembuns ‘Alamat Domisi suvinin AGMUNAL Wot _HtO9 RU OW Nomor HP/WA Akt ; _08 tL Bq90\5 16 Dengan ini menyatakan tidak akan menggunakan STR Dokter yang telah saya daftarkan sebagai syarat penerbitan Surat Izin Praktik Dokter setelah diterbitkannya Surat Izin Praktik Dokter oleh Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang sampai dengan saya mencabut Surat Izin Praktik Dokter tersebut. Apabila saya melanggar dengan sengaja ataupun tidak sengaja pernyataan yang saya buat ini, saya siap untuk diproses sesuai dengan kode et dokter dan hhukum yang bertaku di Wilayah Negara Republik Indonesia, Palembang, ...0..-.O%.-20%4 ‘Yang Membuat Pernyat eYaxsisst097% aerate) AF. Nady Heyer. H Dip (scan) bara ary Fomat cchurmen Dar upload sabagl syn pengsuan SIP. Sibewa saat pergamtian SIP. Sonan 3,2. STM Iaap pagnng lh Ook yang