Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0001291 - SUSI HERSAPTITI, AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00012911223P000022

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/03/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002283495568 Umur : 24 tahun 9 bulan 19 hari
NIK : 3310144503990002 Tanggal Pelayanan : 24/12/2023
Nama : NARULIA SITI AISAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DK. BODROREJO
Nomor HP : 085728550133

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KENCENG2 MAU BERSALIN

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 27.00 cm IMT : 23.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
amox, asmef,fe, lancar asi
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Dubia Ad Sanam/Bolam (Tidak tentu/Ragu-ragu, Cenderung Sembuh/Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : dengan SHK Tgl Persalinan( 24/12/2023 )-Tgl Pulang( 24/12/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Susi Hersaptiti, Amd. Keb, ANITA DWIJAYANTI,SSt

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Susi Hersaptiti, Amd. Keb

02/02/2024 12:53:02