BPJS Kesehatan Cab.

BOYOLALI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2404000006363

Provider : Trucuk 2

Bulan Pelayanan : April 2024

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 9 Total Data : 9 Layak : 9 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 860.000 Total Tagihan : Rp. 860.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

112319020424P002153 WAGIYANTI (0000558098144) 25/04/2024 25/04/2024 Rp. 105.000 Layak

112319020424P002154 SINTA LESTIANI (0003546928247) 25/04/2024 25/04/2024 Rp. 105.000 Layak

112319020424P002155 PARTINI (0000557595843) 18/04/2024 18/04/2024 Rp. 105.000 Layak

112319020424P002156 SUCI REJEKI (0001447834972) 01/04/2024 01/04/2024 Rp. 20.000 Layak

112319020424P002157 SRI ANDAYANI (0001134846189) 04/04/2024 04/04/2024 Rp. 105.000 Layak

112319020424P002158 SURANI (0000557644285) 18/04/2024 18/04/2024 Rp. 105.000 Layak

112319020424P002159 FITRI HANDAYANI (0000559736223) 25/04/2024 25/04/2024 Rp. 105.000 Layak

UMIDAH PUJI ASTUTI

112319020424P002160 25/04/2024 25/04/2024 Rp. 105.000 Layak
(0000559183836)

112319020424P002161 RIKA UTAMI (0000558123535) 25/04/2024 25/04/2024 Rp. 105.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 20/05/2024 Pada Tanggal 20/05/2024

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Christina Alfi Dr. Slamet Maryanta, Mm