BPJS Kesehatan Cab.

DUMAI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2204000036590

Provider : YULIANA, Amd.Keb

Bulan Pelayanan : April 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 6 Total Data : 6 Layak : 6 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 4.200.000 Total Tagihan : Rp. 4.200.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00095790422P000003 AINUL HAYATI (0002258147193) 29/04/2022 30/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00095790422P000004 MARLINA (0003263113337) 28/04/2022 29/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00095790422P000006 FARIHATUL IZZAH (0002916302758) 23/04/2022 24/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00095790422P000009 DESI YANI (0001774580938) 18/04/2022 19/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00095790422P000012 SITI MARYAM (0000022019027) 08/04/2022 09/04/2022 Rp. 700.000 Layak

B00095790422P000015 ELSA YULIA (0000201041076) 13/04/2022 14/04/2022 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 17/06/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator