BPJS Kesehatan Cab.

MUARA BUNGO
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000045610

Provider : MANDIANGIN

Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 3 Layak : 3 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.100.000 Total Tagihan : Rp. 2.100.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

050513010722P001679 SUTIRA WATI (0002570713029) 26/07/2022 27/07/2022 Rp. 700.000 Layak

050513010722P001683 ROSDIANA.S (0000314811977) 22/07/2022 23/07/2022 Rp. 700.000 Layak

050513010722P001687 RISMA ALFIDA (0002710446129) 19/07/2022 20/07/2022 Rp. 700.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 27/09/2022 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Nofaldi - (......................................)