BPJS Kesehatan Cab.

GRESIK
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2211000022009

Provider : Klinik Rawat Inap Prima Medika

Bulan Pelayanan : November 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 10 Total Data : 10 Layak : 10 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 150.000 Total Tagihan : Rp. 150.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

0204B0121122P000067 LULUK MAKNUN (0000758218331) 04/11/2022 04/11/2022 Rp. 15.000 Layak

DIAH IKA RISMAYANTI

0204B0121122P000221 11/11/2022 11/11/2022 Rp. 15.000 Layak
(0000754683737)

0204B0121122P000265 RUJIATI (0000756769893) 13/11/2022 13/11/2022 Rp. 15.000 Layak

0204B0121122P000267 SUMIATI (0002922366464) 13/11/2022 13/11/2022 Rp. 15.000 Layak

0204B0121122P000314 SRI WULANDARI (0002244913345) 15/11/2022 15/11/2022 Rp. 15.000 Layak

0204B0121122P000437 HENI NURHAYATI (0000755980424) 21/11/2022 21/11/2022 Rp. 15.000 Layak

0204B0121122P000483 HARWATI (0000756193307) 22/11/2022 22/11/2022 Rp. 15.000 Layak

0204B0121122P000526 DASRI (0000759035643) 24/11/2022 24/11/2022 Rp. 15.000 Layak

0204B0121122P000616 PIANTI (0001543244578) 28/11/2022 28/11/2022 Rp. 15.000 Layak

0204B0121122P000665 RENI (0001995059327) 30/11/2022 30/11/2022 Rp. 15.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 07/12/2022 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Ichsanu Rofiq (......................................)