B

P
J
S

K
e
s
e
h
a
t
a
n

C
a
b
.

P
U
R
W
O
K
E
R
T
O
F
O
R
M
U
L
I
R

P
E
N
G
A
J
U
A
N

K
L
A
I
M

T
I
N
G
K
A
T

P
E
R
T
A
M
A
Nomor FPK
: P2210000012886
Provider
: Majenang II
Bulan Pelayanan
: October 2022
Pelayanan
: RITP
Total Data
: 6
Total Tagihan
: Rp. 4.200.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

111215021022P000183 JOHARIYAH (0000518341206) 01/10/2022 01/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Walidah Rp. 700.000

111215021022P000552 CICIH KURNIASIH (0002576567586) 10/10/2022 10/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 700.000

111215021022P000559 SITI KOMARIYAH (0002496995177) 10/10/2022 11/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 700.000

111215021022P000616 LINA SARI NINGSIH (0000517613016) 04/10/2022 05/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Witma Novyta Ratnasari, Amd.Keb Rp. 700.000

111215021022P000909 SITI PARIYAH (0002462490055) 14/10/2022 14/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TYAS PALUPY Rp. 700.000

111215021022P001092 ALFI MA'RIFAH (0002585965612) 11/10/2022 12/10/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Shinta Dewi Utami, Amd.Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK,

Tanggal, 17/11/2022
Verifikator Pengaju Klaim