Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    fitria herliani
    4 tayangan2 halaman
    8

    Judul Asli

    CreatePDF (8)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    8

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    fitria herliani
    8

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    SUMEDANG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2207000008874

    Provider : PKM HARIANG


    Bulan Pelayanan : July 2022

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 21

    Total Tagihan : Rp. 480.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    101607020722P000156 TUSTINI 01/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WIWI WIDIASTUTI.Amd,keb Rp. 15.000

    101607020722P000174 HENI YULIAWATI 04/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 15.000

    101607020722P000175 WINA NANI SURYANI 06/07/2022 Pelayanan KB : Suntik IIS AGUSTINI, Amd.Keb Rp. 15.000

    101607020722P000176 TITA TRISNAWATI 11/07/2022 Pelayanan KB : Suntik FITRIA HERLIANI Rp. 15.000

    101607020722P000423 NURAWATI DEWI 11/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) RISNA AGUSRIANTI.Amd,keb Rp. 50.000

    101607020722P000424 DEDEH WININGSIH 08/07/2022 Pelayanan KB : Suntik FITRIA HERLIANI Rp. 15.000

    101607020722P000425 DEYANI 01/07/2022 Pelayanan KB : Suntik FITRIA HERLIANI Rp. 15.000

    101607020722P000426 NENI ROHAENI 11/07/2022 Pelayanan KB : Suntik FITRIA HERLIANI Rp. 15.000

    101607020722P000499 SITI SOPIAH 23/07/2022 Pelayanan KB : Suntik MINA NOVIANTI.Amd.keb Rp. 15.000

    101607020722P000566 EEN 21/07/2022 Pelayanan KB : Suntik IIS AGUSTINI, Amd.Keb Rp. 15.000

    101607020722Y000004 RESA FEBRIANTIRA 01/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 15.000

    101607020722Y000069 NENI HANDAYANI 04/07/2022 Pelayanan KB : Suntik FITRIA HERLIANI Rp. 15.000

    101607020722Y000071 SUMINAR 04/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 15.000

    101607020722Y000072 MIA KARMILA 04/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 15.000

    101607020722Y000163 FITRIA DWI LESTARI 08/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 15.000

    101607020722Y000385 RIKA NUROHMAH 18/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 15.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    101607020722Y000413 NURLELA 19/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WIWI WIDIASTUTI.Amd,keb Rp. 15.000

    101607020722Y000455 WILDA 21/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 25.000

    101607020722Y000456 NUNUNG SITI ANISA 21/07/2022 Pelayanan KB : Suntik WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 15.000

    101607020722Y000556 HERA HERAWATI 26/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 50.000

    101607020722Y000558 WINDA SULASTRI 26/07/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant WARISATUL ISTIQOMAH.Amd.keb Rp. 100.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 17/10/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai