BPJS Kesehatan Cab.

LUBUKLINGGAU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2212000030513 Tanggal Pengajuan : 09/01/2023

Provider : SAJA'AH,AM.Keb Tanggal Setuju :

Faskes Induk
Bulan Pelayanan : December 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 325.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00138681222P000002 HARDIYANTI RUKMANA 10/12/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 25.000

B00138681222P000003 HARDIYANTI RUKMANA 16/12/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 25.000

B00138681222P000004 CHINTYA DERA PRATAMA PUTRI 19/12/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 50.000

B00138681222P000005 RIDA YANTI 19/12/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 25.000

B00138681222P000006 SUTARI 19/12/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 25.000

B00138681222P000007 MUTIARA SUCI 18/12/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 25.000

B00138681222P000008 NUR HALIMAH 19/12/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 50.000

B00138681222P000009 DELIMA EKA PUTRI 19/12/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 50.000

B00138681222P000010 PALA SANTRI YANTI 21/12/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) SAJA'AH,AM.Keb Rp. 50.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 18/08/2023

Verifikator Pengaju Klaim