KEMENTRIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TIDAR

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp. 12.800.000,00
(***Dua belas juta delapan ratus ribu rupiah***)
Kepada : Arditia Tri Nugroho
Untuk Pembayaran : Hibah P2MW Belmawa

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian : sebagaimana terlampir
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa : sebagaimana terlampir
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK : Program Pembinaan Mahasiswa Wirausaha
Kode : Rp 12.800.000

Total Rp 12.800.000
Setuju/lunas dibayar tanggal Desember 2022 Magelang, Desember 2022
Bendahara Pengeluaran an. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Giovanni Saputro Cahyo W., S.E. Drs. Giri Atmoko, M.Si.

NIP. 199201232019031009 NIP. 197005271990011001

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

 Nomor ………………/Bid III/2022

Nama Perguruan Tinggi: UNIVERSITAS TIDAR

Klasifikasi Anggaran

Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Komitmen UNIVERSITAS TIDAR menyatakan bahwa
bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan rincian sebagai berikut

PENERIMA PAJAK YANG

BUKTI
(penyedia jasa) DIPUNGUT
NO URAIAN JUMLAH
  PPh PPh PPh
No Tanggal PPN
  21 22 23
(1) (2)   (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Foto Copy Biru 1
1 : Buku Gelatik 11/8/2022 Rp 40,000.00        

2 : Pulpen   11/8/2022 Rp 20,000.00        

JUMLAH Rp 60,000.00        
Toko Pertanian
1 Kerto Tani : Merang 2 13/8/2022 Rp 40,000.00        

2 : EM4   13/8/2022 Rp 168,000.00        

JUMLAH Rp 208,000.00        
TB. AHMAD
1 : Cat Kayu 3 13/8/2022 Rp 250,000.00        

2 : Cetok   13/8/2023 Rp 90,000.00        

3 : Semen   13/8/2024 Rp 225,000.00        

4 : Kuas   13/8/2025 Rp 225,000.00        

5 : Sepatu Boat   13/8/2026 Rp 52,000.00        

Sarung
6 : Tangan   13/8/2026 Rp 85,000.00        

JUMLAH Rp 927,000.00        
Toko RINJANI
1 : Ember 4 12/9/2022 Rp 175,000.00        

2 : Pot   12/9/2022 Rp 225,000.00        

JUMLAH Rp 400,000.00        
 STS Santosa
1 : Cat Kayu 5 12/9/2022 Rp 474,600.00        

2 : Cetok Besar   12/9/2022 Rp 55,000.00        

3 : Cetok Kecil   12/9/2022 Rp 114,000.00        

4 : Semen   12/9/2022 Rp 428,000.00        

Sarung
5 : Tangan   12/9/2022 Rp 195,000.00        

JUMLAH Rp 1,266,600.00        

1 BRI : Endors 6 13/9/2022 Rp 300,000.00        

JUMLAH Rp 300,000.00        
Sarwono
1 : Pot Kecil 7 14/9/2022 Rp 25,000.00        

2 : Pot Besar   14/9/2022 Rp 100,000.00        

Keranjang
3 : Barang   14/9/2022 Rp 450,000.00        

JUMLAH Rp 575,000.00        
ZAYA CAHAYA
1 : Banner 8 15/9/2022 Rp 425,000.00        

2 : X-Banner   15/9/2022 Rp 425,000.00        

3 : Pamflet   15/9/2022 Rp 100,000.00        

4 : Brosur   15/9/2022 Rp 150,000.00        

5 : Merk Logo   15/9/2022 Rp 300,000.00        

JUMLAH Rp 1,400,000.00        
TP. BERKAH
1 TANI : Merang 9 17/9/2022 Rp 160,000.00        

2 : EM4   17/9/2022 Rp 728,000.00        

3 : Karung   17/9/2022 Rp 480,000.00        

JUMLAH Rp 1,368,000.00        

1 BRI : Paid Promote 10 20/9/2022 Rp 325,000.00        

JUMLAH Rp 325,000.00        
SJ SINAR JAYA
1 : Standpouch 11 24/9/2022 Rp 1,000,000.00        

2 : Box Kardus   24/9/2022 Rp 400,000.00        

JUMLAH Rp 1,400,000.00        
TB.RIZKI ABADI
1 : Cetok 12 1/10/2022 Rp 10,000.00        

2 : Semen   1/10/2022 Rp 91,000.00        

3 : Ember   1/10/2022 Rp 100,000.00        

 JUMLAH Rp 201,000.00        
TP. BERKAH
1 TANI : Merang 13 3/10/2022 Rp 100,000.00        

JUMLAH Rp 100,000.00        
ZAYA CAHAYA
1 : Brosur 14 10/10/2022 Rp 150,000.00        

2 : Pamflet   10/10/2022 Rp 100,000.00        

3 : Merk Logo   10/10/2022 Rp 300,000.00        

4 : Banner   10/10/2022 Rp 425,000.00        

5 : X-Banner   10/10/2022 Rp 425,000.00        

JUMLAH Rp 1,400,000.00        
SJ SINAR JAYA
1 : Box Kardus 15 10/10/2022 Rp 400,000.00        

JUMLAH Rp 400,000.00        
STS Santosa
1 : Cetok Besar 16 1/11/2022 Rp 55,000.00        

2 : Cetok Kecil   1/11/2022 Rp 76,000.00        

Sarung
3 : Tangan   1/11/2022 Rp 195,000.00        

4 : Semen   1/11/2022 Rp 321,000.00        

5 : Cat Kayu   1/11/2022 Rp 542,400.00        

JUMLAH Rp 1,189,400.00        
Toko
1 PROFESIONAL : Roll Thermal 17 2/11/2022 Rp 245,000.00        
Print Cetak
2 : Struk   2/11/2022 Rp 539,000.00        

3 : Buku   2/11/2022 Rp 30,000.00        

JUMLAH Rp 814,000.00        
Uji
1 BPTP JOGJA : Laboratorium 18 2/11/2022 Rp 183,000.00        

JUMLAH Rp 183,000.00        
ZAYA CAHAYA
1 : Stiker Logo 19 4/11/2022 Rp 90,000.00        

  : Give Card   4/11/2022 Rp 148,000.00        

  : Cap PolyPuk   4/11/2022 Rp 45,000.00        

JUMLAH Rp 283,000.00        

JUMLAH KESELURUHAN Rp 12,800,000.00        

Magelang, Desember 2022

an. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Giri Atmoko, M.Si. Giovanni Saputro Cahyo W., S.E.

NIP. 197005271990011001 NIP. 199201232019031009