BPJS Kesehatan Cab.

SINGARAJA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000043078 Tanggal Pengajuan : 23/08/2022

Provider : Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Tanggal Setuju : 23/08/2022

Faskes Induk
Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 46

Total Tagihan : Rp. 2.200.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00121100722P000002 NI PUTU SINTYA YULIANI 02/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000003 NI PUTU SINTYA YULIANI 04/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000005 KOMANG SRI PURNAYANI 01/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000006 KOMANG SRI PURNAYANI 03/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000007 KOMANG SRI PURNAYANI 06/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000008 KOMANG SRI PURNAYANI 02/07/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 100.000

B00121100722P000010 NIKEN DEWI 08/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000011 NIKEN DEWI 11/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000012 NIKEN DEWI 03/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000014 NI NYOMAN RAHMAWATI 14/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000015 NI NYOMAN RAHMAWATI 16/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000016 NI NYOMAN RAHMAWATI 04/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000018 KETUT NOVI KUBAYANI 23/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000019 KETUT NOVI KUBAYANI 25/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000020 KETUT NOVI KUBAYANI 07/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000022 NI KOMANG TRIANI 10/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00121100722P000023 NI KOMANG TRIANI 25/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000024 NI KOMANG TRIANI 27/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000025 NI KOMANG TRIANI 24/07/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 100.000

B00121100722P000027 MADE KARTINI 01/07/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 100.000

B00121100722P000028 MADE KARTINI 02/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000029 MADE KARTINI 04/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000030 LUH SUKRIANI 05/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000031 PUTU PUTRI CAHYANI 07/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000032 MADE KRISNA DARYANTI 08/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000033 PUTU AYU ARLINDA PURWANTI 08/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000034 KOMANG KARANG ADNYANI 09/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000035 NYO-MAN KURNIA 10/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000036 KOMANG SUKARDI 11/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000037 KOMANG ERA YANTINI 11/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000038 PUTU WIKA LESTARI 11/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000039 GUSTI AYU KETUT SUMARDEWI 11/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000040 I GUSTI AYU AGUNG JUNI ANTARI 30/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000041 NI KADEK TAMIA DWISKA SUDIATI 18/07/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000042 KETUT DIAN SUASTRINI 18/07/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000043 KADEK SINTAWATI APRIANI 19/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000044 NI LUH OVIANDARI 20/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000045 KOMANG BUDARENI 21/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000046 KOMANG PUSPITARINI 25/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000047 LUH SUCIANINGSIH 30/07/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 100.000

B00121100722P000048 KADEK SEPTIANINGRUM 08/07/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 100.000

B00121100722P000049 PUTU AYU SANJIWANI 26/07/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

B00121100722P000051 NI KOMANG MARTINI 15/07/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 100.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00121100722P000052 NI KOMANG MARTINI 16/07/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000053 NI KOMANG MARTINI 18/07/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 25.000

B00121100722P000054 NI KOMANG MARTINI 04/07/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) Ni Nengah Yunariasih Amd.Keb Rp. 50.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 23/08/2022

Verifikator Pengaju Klaim