Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RJTP Jan 24

    Diunggah oleh

    Doni Baget
    9 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    RJTP JAN 24

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan2 halaman

    RJTP Jan 24

    Diunggah oleh

    Doni Baget

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    PONTIANAK
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2401000037283

    Provider : Jelimpo
    Bulan Pelayanan : January 2024

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 29

    Total Tagihan : Rp. 1.600.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    dr. RAHAYU MARIA RESKI


    025900220124P000237 NOR SALMIAH 10/01/2024 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 Rp. 290.000
    SIANTURI

    025900220124P000473 BELIANDI ROBI 19/01/2024 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. PETER FERNANDO Rp. 290.000

    025900220124P000721 PETRONILA 10/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000722 MULIANI 12/01/2024 Pelayanan KB : Suntik YUNIARSIH,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000723 JULIANA 15/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000724 ELVI 15/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    AGNES WAHYU DRIANA,


    025900220124P000725 ANASTASIA 15/01/2024 Pelayanan KB : Suntik Rp. 20.000
    A.Md.Keb

    025900220124P000726 YOSSIE AKIAN 15/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000727 LISA 15/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000728 MONIKA SUSANA 09/01/2024 Pelayanan KB : Suntik YUNANDA EKA PUTRI, A.Md. Keb Rp. 20.000

    025900220124P000729 LUSIA 24/01/2024 Pelayanan KB : Suntik YUNANDA EKA PUTRI, A.Md. Keb Rp. 20.000

    025900220124P000730 MANJING 18/01/2024 Pelayanan KB : Suntik YUNIARSIH,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000731 ANIS 25/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000732 EMERITA ITA 19/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000733 INSO 19/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000734 AGUSTINA MULISNA 22/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    025900220124P000735 NELLY AGUSTIN. M 16/01/2024 Pelayanan KB : Suntik APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 20.000

    025900220124P000744 LENA RAHAYU 23/01/2024 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan YUNIARSIH,A.MD.KEB Rp. 60.000

    025900220124P000745 FLAVIANA IDITA 09/01/2024 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 60.000

    025900220124P000746 RAHEL SUMIATI 19/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan YUNANDA EKA PUTRI, A.Md. Keb Rp. 60.000

    025900220124P000747 LUNIATI 19/01/2024 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan YUNIARSIH,A.MD.KEB Rp. 60.000

    025900220124P000748 INDAH PRATIWI BR SEMBIRING 15/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan YUNANDA EKA PUTRI, A.Md. Keb Rp. 60.000

    025900220124P000749 WILHELMINA SUSI 15/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan YUNIARSIH,A.MD.KEB Rp. 60.000

    025900220124P000750 RASTINA 02/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 60.000

    AGNES WAHYU DRIANA,


    025900220124P000751 MARSA RITA 12/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan Rp. 60.000
    A.Md.Keb

    025900220124P000752 RITA 20/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan Riza Aurelia Amd.Keb Rp. 60.000

    025900220124P000755 LEHA 02/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan Riza Aurelia Amd.Keb Rp. 60.000

    025900220124P000756 EGA SRIWANI 09/01/2024 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan APRA NANI,A.MD.KEB Rp. 60.000

    025900220124P000757 IIN SUSANTI 10/01/2024 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan YUNIARSIH,A.MD.KEB Rp. 60.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 13/02/2024


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai