Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK April

    Diunggah oleh

    Dessy
    8 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FPK APRIL

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    FPK April

    Diunggah oleh

    Dessy

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    PASURUAN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2304000006952

    Provider : Trajeng
    Bulan Pelayanan : April 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 29

    Total Tagihan : Rp. 1.800.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    132502020423P000057 LULUK JUMI'ATI 01/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. HEIGY MUTIHA PUTRI Rp. 80.000

    132502020423P000060 MAULIDIA 03/04/2023 Pelayanan KB : Suntik ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 20.000

    132502020423P000527 NUR NACHUDAH 08/04/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan SHOIDAH,AMd.Keb Rp. 60.000

    dr. MOHAMAD YHONI


    132502020423P000628 SUNIPAH 13/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) Rp. 80.000
    DWIKURNIANSYAH

    132502020423P001113 NUR KHASANAH 27/04/2023 Pelayanan KB : Suntik ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 20.000

    132502020423P001114 MAULIDIAH 27/04/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 60.000

    132502020423Y000079 LAILATUL ZAINIAH 03/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 60.000

    dr. MOHAMAD YHONI


    132502020423Y000097 IKRIMATUS SANIA 03/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) Rp. 80.000
    DWIKURNIANSYAH

    132502020423Y000171 NUR MIFTACHUL JANNAH 04/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 60.000

    132502020423Y000173 NUR MAINAH 04/04/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    dr. MOHAMAD YHONI


    132502020423Y000224 WINDA BADIATUL JAMILAH 05/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) Rp. 80.000
    DWIKURNIANSYAH

    132502020423Y000228 NURUL AINI 05/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 60.000

    132502020423Y000251 AZIZATUR ROJABIYAH 06/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 60.000

    132502020423Y000289 NAFISAH 04/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000295 NUR MUTMAINAH BLEGUR SATU 06/04/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dr. HEIGY MUTIHA PUTRI Rp. 80.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    132502020423Y000378 FITRIYAH 08/04/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000397 RODHIYAH 10/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) oleh Bidan ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 60.000

    132502020423Y000441 AYUNDA NURUL ISTIQOMAH 10/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000449 NILATUL BADRIYAH 10/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000463 SAROPAH 10/04/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000556 NOR JANNAH 12/04/2023 Pelayanan KB : Suntik ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 20.000

    132502020423Y000578 NUR HALIMAH 12/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000635 MUAWANAH 13/04/2023 Pelayanan KB : Suntik SHOIDAH,AMd.Keb Rp. 20.000

    132502020423Y000692 ROKHMATUL AINIYA 15/04/2023 Pelayanan KB : Suntik ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 20.000

    132502020423Y000797 ZUHROTUL FIRDA 17/04/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000814 MARIA ULFAH 17/04/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    132502020423Y000834 MUTMAINNAH 18/04/2023 Pelayanan KB : Suntik SHOIDAH,AMd.Keb Rp. 20.000

    132502020423Y000867 AINUR ROMADHONA 18/04/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan ISWIYATI, A.Md.Keb Rp. 60.000

    132502020423Y001110 LATIFATUL KHUSNA 28/04/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dr. RIZKI NOVITASARI Rp. 80.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/05/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai