PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. Januari Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. Februari Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. Maret Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM

KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. April 2023 Laporan Program

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. Mei 2023 Laporan Program

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. Juni 2023 Laporan Program

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

NO Bulan Nama Laporan Periode Validasi Laporan Validasi Laporan

 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

Laporan Dinkes
Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. Juli 2023 Laporan Program

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

NO Bulan Nama Laporan Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
BL TW SMT TGL TTD TTD TGL Nama & TTD
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
1. Agustus Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

NO Bulan Nama Laporan Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
BL TW SMT TGL TTD TTD TGL Nama & TTD
PJ KAPUS Dinkes
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

(Stempel)
1. September Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

1. Oktober Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

1. November Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP

TANDA BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

TAHUN : 2023
PELAYANAN : Kordinator Pelayanan P2 PTM
KOORDINATOR PELAYANAN : Yeni Siti Irianti, A.Md.Kep

Periode Validasi Laporan

Validasi Laporan
Laporan Dinkes
NO Bulan Nama Laporan Nama & TTD
TTD TTD
BL TW SMT TGL TGL Dinkes
PJ KAPUS
(Stempel)
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

1. Desember Laporan Program

2023

2 PKP Bulanan

3 Laporan Bulanan

4 SPM

5 RPK Bulanan

6 Laporan Hasil

Kegiatan

7 Laporan Kendala

8 Laporan SIP